医学课件哮喘的预防控制与临床痊愈

怎样才能使哮喘不发？怎样才能使哮喘不发？ 得到控制，达到临床痊愈得到控制，达到临床痊愈 苏州大学附属儿童医院哮喘中心苏州大学附属儿童医院哮喘中心 盛锦云盛锦云 内内 容：容： l l 哮喘是什么病哮喘是什么病? ? l l 哮喘能否控制哮喘能否控制? ? 痊愈痊愈? ? l l 怎样才能使哮喘得到控制怎样才能使哮喘得到控制? ? 达到痊愈达到痊愈? ? 哮喘是气道慢性哮喘是气道慢性 炎症性疾病炎症性疾病 哮喘是什么病哮喘是什么病? ? 正常气道正常气道哮喘气道哮喘气道 它与肺炎的炎症一样吗它与肺炎的炎症一样吗? ? l l 哮喘是非特异性炎症哮喘是非特异性炎症 l l 肺炎是感染性炎症肺炎是感染性炎症 二者不同二者不同 有什么不同有什么不同? ? 1 1、感染性炎症感染性炎症 非特异非特异 性炎症性炎症 (infection)(infection) (inflammation)(inflammation) 细菌病毒引起细菌病毒引起 致敏原引起致敏原引起 2 2、中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润嗜嗜 酸细胞、肥大细胞下酸细胞、肥大细胞下 ( (细菌细菌) )淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润 3 3、红肿痛热红肿痛热 苍白、苍白、 肿、肿、(AR)(AR) 4 4、抗菌素有效抗菌素有效 抗菌素抗菌素 无效无效 此炎非乃炎此炎非乃炎 有什么不同？有什么不同？ 抗抗哮喘非特异性炎症的药物有哪些？哮喘非特异性炎症的药物有哪些？ 1.1. 糖糖皮质激素皮质激素 ( (全身型、局部型全身型、局部型) ) 2.2. 色甘酸钠色甘酸钠 ( (吸、喷吸、喷) ) 3.3. 白三烯调节剂白三烯调节剂 ( (安可来、顺尔宁安可来、顺尔宁) ) 4.4. 缓释茶硷缓释茶硷 ( (时尔平、埃斯玛隆等）时尔平、埃斯玛隆等） 5.5. 新二代抗组胺药新二代抗组胺药 ( (开瑞坦、仙特敏开瑞坦、仙特敏) ) 引起哮喘的常见过敏物引起哮喘的常见过敏物 吸入：过敏物常见吸入：过敏物常见 有有 尘螨尘螨 花粉花粉 猫狗猫狗 蟑螂蟑螂 引起哮喘的常见过敏物引起哮喘的常见过敏物 食入：过敏物常见有食入：过敏物常见有 虾虾 蟹蟹 水果、花生水果、花生 哮喘能否控制？哮喘能否控制？ 达达 临床痊愈？临床痊愈？ 能！能！ 控制的标准控制的标准 白天症状白天症状 夜间症状夜间症状 PEFPEF FEVFEV 1 1 b b2 2 受体兴奋剂受体兴奋剂 气道高反应气道高反应 月月年年日日 woolcock GINA GINA 所订的标准所订的标准 l l 介绍介绍 GINAGINA l l 控制标准控制标准 白天没白天没( (很少很少) )症状；症状； 夜间安睡；夜间安睡； 不看急诊、不住院；不看急诊、不住院； 参加正常活动参加正常活动( (生活运动生活运动) )； 不用不用( (偶、很少用偶、很少用) )解痉药；解痉药；( (b b 2 2 受体兴奋剂受体兴奋剂) ) 用很少的药；用很少的药； 没有没有/ /很少副作用；很少副作用； 肺功能正常肺功能正常/ /接近正常。接近正常。 哮喘能够达到完全控制和良好控制者可达哮喘能够达到完全控制和良好控制者可达 70-80%70-80% 现在实际控制的比例仅现在实际控制的比例仅 5%5% 根据根据GOALGOAL的实践的实践 如何来达到哮喘的控制如何来达到哮喘的控制 l l 及早诊断、及早正确治疗；及早诊断、及早正确治疗； l l 查明引起喘息的原因，去除或尽量避免；查明引起喘息的原因，去除或尽量避免； l l 注意合并症的诊治；注意合并症的诊治； l l 坚持预防治疗；坚持预防治疗； GOALGOAL试验按照试验按照GINAGINA 定义哮喘的完全控制和良好控制定义哮喘的完全控制和良好控制 哮喘控制的评估是在12周治疗期中的持续治疗8 周后 如果8周中至少有7周达到上述目标可认为 “良好/完全控制”. 无 无 80% 预计值，每天 无 无 无 无因不良反应而被迫改变治疗 所有参数所有参数: : 完全控制完全控制 所有参数所有参数: : 日间症状 急救 2-激动剂使用 清晨PEF 夜间憋醒 哮喘加重 急诊就医 与治疗相关的不良反应 每周每周* * GOAL StudyGOAL Study 2 天 分数 1 2 天 & 4 次 80% 预计值，每天 无 无 无 良好控制良好控制 2 2个以上参数个以上参数: : 哮喘控制的评估是在哮喘控制的评估是在1212周治疗期中的持续治疗周治疗期中的持续治疗8 8 周后周后 如果如果8 8周中至少有周中至少有7 7周达到上述目标可认为周达到上述目标可认为 “ “完全完全/ /良好控制良好控制” ”. . 1 1、及早诊断问题、及早诊断问题 现实好些喘息的患儿诊断喘支、喘肺，现实好些喘息的患儿诊断喘支、喘肺， 反复用抗生素、失去早期正确治疗机会反复用抗生素、失去早期正确治疗机会 及早诊断，正确治疗及早诊断，正确治疗 GINAGINA指出：指出： l l 反复咳嗽、喘息多次；反复咳嗽、喘息多次； l l 夜间咳嗽频繁；夜间咳嗽频繁； l l 白天活动白天活动/ /运动后咳；运动后咳； l l 感冒十天以上发展到下呼吸道。感冒十天以上发展到下呼吸道。 就要考虑哮喘就要考虑哮喘 及早诊断，正确治疗及早诊断，正确治疗 2 2、及早正确治疗、及早正确治疗 由于诊断不确切由于诊断不确切 治疗也就不正确：抗感染不抗炎症治疗也就不正确：抗感染不抗炎症 及早诊断，正确治疗及早诊断，正确治疗 哮喘哮喘ABC(ABC(哮喘病起始于儿童哮喘病起始于儿童) ) A A A ASTHMASTHMA B B B BeganSeganS C C C Childhoodhildhood 是是ChildhoodChildhood而不是而不是ChildrenChildren 是是起始于小年龄儿童即婴幼儿时期起始于小年龄儿童即婴幼儿时期 及早诊断，正确治疗及早诊断，正确治疗 尽量寻找出引起喘息的原因尽量寻找出引起喘息的原因 l l 感冒？感冒？真感冒？真感冒？ 过敏性鼻炎？过敏性鼻炎？ RSVRSV？ 病毒？病毒？鼻病毒？鼻病毒？ l l 寻找过敏原：寻找过敏原： 尽量避免尽量避免 l l 吸烟问题吸烟问题 主动主动 吸烟吸烟 被动被动 被动吸烟的危害比主动吸烟大被动吸烟的危害比主动吸烟大 概念：越早越好概念：越早越好 l l 孩子与成人不同，有三个达到临床痊愈的机会孩子与成人不同，有三个达到临床痊愈的机会 3 3岁岁 6 6岁岁 （学龄前期生理性气道重塑时）（学龄前期生理性气道重塑时） 青春发育期青春发育期 l l 不能等待：不能等待： 成人的哮喘绝大部分起始由儿童成人的哮喘绝大部分起始由儿童 正确的抗炎治疗正确的抗炎治疗 怎样治疗才称正确、规范治疗怎样治疗才称正确、规范治疗 1 1、及早抗炎而非抗感染、及早抗炎而非抗感染 2 2、选择、选择WHOWHO公认的；被公认的；被GINAGINA认可的治疗药认可的治疗药 3 3、长期坚持预防治疗、长期坚持预防治疗 GINAGINA治疗哮喘的药物治疗哮喘的药物 l l 速效速效b b2受体吸入剂受体吸入剂( (沙丁胺醇、沙丁胺醇、 特布他林、福莫托罗特布他林、福莫托罗) ) l l MM 2 2 受体阻滞剂溴化异丙托品受体阻滞剂溴化异丙托品 l l 黄嘌呤黄嘌呤( (静点茶碱制剂静点茶碱制剂) ) l l 全身型皮质激素全身型皮质激素 甲强龙、氢可、地米甲强龙、氢可、地米 l l 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素(BDP(BDP，BUDBUD， FPFP，MP)MP) l l LABALABA l l 色甘酸钠色甘酸钠/ /尼多可咯尼多可咯 l l 白三烯调节剂白三烯调节剂( (顺尔宁顺尔宁) ) l l 缓释茶碱缓释茶碱 l l 二代抗组胺药二代抗组胺药( (开瑞坦、仙特敏开瑞坦、仙特敏) ) l l 短程低剂量全身型激素短程低剂量全身型激素 快速缓解快速缓解长期控制长期控制 全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素 与与 吸入型糖皮质激素的不同点吸入型糖皮质激素的不同点 此皮非乃皮此皮非乃皮 常用五种吸入型糖皮常用五种吸入型糖皮质质激素化学激素化学结结构构 (1)(1) 二丙酸倍氯米松 Beclomethasone dipropionate GCS H CI H H 布地奈德 Budesonide X Y D CH2OCOC2H5 C=O OCOC2H5 Me CH2OH C=O O O C H C3H7 O HO Y X D 1716 C = O F O HO SCH2F OCOC2H5 CH3 F 丙酸氟替卡松 (FP) 布地奈德 (BUD) O HO C = O CH2OH O O H C H C3H7 糠酸莫米松 (MF) cl O HO C = O cl O CH3 C O cl O HO C = O CH2OCOC2H5 OCOC2H5 CH3 H 二丙酸倍氯米松 (BDP) O HO C = O CH2OCOC2H5 OCOC2H5 CH3 9, 21位加Cl- 增加抗炎活性 16位加CH3- 降低盐代谢 17位加糠酸酯- 提高脂溶性， 提高活力及穿透力 常用四种吸入型糖皮质激素化学结构常用四种吸入型糖皮质激素化学结构 (1)(1) 常用五种吸入型糖皮常用五种吸入型糖皮质质激素化学激素化学结结构构 (2)(2) 氟尼缩松 FlunisolideF H 曲安奈德 Triamcinolone H F acetonide 氟替卡松 Fluticasone F F propionate CH2OH C=O O O C Me Me SCH2F C=O OCOC2H5 Me 改变结构带来的结果改变结构带来的结果 l l 改变侧链使水溶改变侧链使水溶脂溶，产生肺局部抗炎作用脂溶，产生肺局部抗炎作用 改变结构带来的结果改变结构带来的结果 l l 改变改变1616、1717位，使生物利用度下降减少副作用位，使生物利用度下降减少副作用 抗炎能力抗炎能力生物利用度生物利用度 地米地米 1 1 80 80 BDPBDP60060030 30 BUDBUD98098010 10 FPFP120012001 1 全身用药是全身用药是mgmg 计算计算 局部吸入是局部吸入是m mg g 计算计算 地米地米 5mg = 50005mg = 5000m mg g 吸入是吸入是100100m mg g、200200m mg g，是，是1/501/50，2/502/50 改变结构带来的结果改变结构带来的结果 首选吸入治疗首选吸入治疗 吸入糖皮质激素是哮喘的基本治疗吸入糖皮质激素是哮喘的基本治疗 治疗咳喘治疗咳喘 怎样治怎样治? ? 肺肺 血血 全身全身 为什么要吸为什么要吸? ? 副作用小，效果好、快副作用小，效果好、快 可供长期使用达到完全控制可供长期使用达到完全控制 全身给药全身给药 吸入给药吸入给药 肺肺 血血 全身全身 如何选择药物：如何选择药物：联合用药联合用药 如何选择不同装置：如何选择不同装置：不同年龄不同年龄 不同装置不同装置 如何吸药到位？如何吸药到位？ 怎么吸怎么吸? ? 什么时候可以减药？什么时候可以减药？ 什么时候可以停药？什么时候可以停药？ 坚持到什么时候？坚持到什么时候？ 1 1、先停解痉剂、先停解痉剂 2 2、抗炎剂、抗炎剂 l l 按级别给规定剂量（量要足，但不过量）按级别给规定剂量（量要足，但不过量） 级分间隙、轻、中、重级分间隙、轻、中、重 4 4 级级 药量也分四级药量也分四级 l l 按时减量按时减量 病程稳定病程稳定3-63-6月调整方案一次月调整方案一次. . 减量每次不能超过总量的减量每次不能超过总量的20-25%20-25% 不能过早、不能过快不能过早、不能过快 减药的原则：减药的原则： 过敏性鼻症过敏性鼻症 鼻鼻/ /副鼻窦炎副鼻窦炎 注意哮喘合并症的处理注意哮喘合并症的处理: : l l 最好稳定三年以上最好稳定三年以上 l l 测肺功能测肺功能FEVFEV 1 1 做做 AHR (AHR (激发试验激发试验) ) 停停 药药 过敏性鼻炎是哮喘的独立危险因素过敏性鼻炎是哮喘的独立危险因素 ARAR中中ASAS发病率是正常人的发病率是正常人的3.63.6倍倍 AIRAAIRA 同一气道同一气道 同一疾病同一疾病 一个气道一个气道 一个疾病一个疾病 上下气道上下气道 一起防治一起防治 AIRAAIRA 五官科医生要低头向下五官科医生要低头向下 看看下气道看看下气道 儿科呼吸科医生要抬头儿科呼吸科医生要抬头 看看上气道看看上气道 在治上气道病时要注意下气道在治上气道病