envenimations uhcd我uhcd的毒蛇咬伤课件

1 LES SERPENTS VENIMEUX EN FRANCE Les serpents venimeux franais sont les vipres : la frquence des envenimations viprines en France est estime 1000 cas par an. Les formes mortelles sont exceptionnelles : quelques cas par an. Toutefois, les morsures de serpent sont toujours inquitantes pour la victime, et aussi pour le mdecin, du fait de lincertitude de lvolutivit. De plus il y a eu des variations importantes de la thrapeutique dans les dernires dcennies. 2 CLASSIFICATION DES SERPENTS ordre des ophidiens Selon la prsence de dents ou crochets venimeux on distingue les serpents: - aglyphes : dents pleines, - opisthoglyphes : dents sillonnes postrieures permettant lcoulement du venin lors de la morsure, - proteroglyphes : dents canalicules antrieures, ralisant une injection du venin - lapids, hydrophids, - solenoglyphes : crochets canaliculs protractiles, dirigs vers lavant pour linjection du venin - viperids, crotalids. 3 LES SERPENTS DE FRANCE Les serpents de France sont reprsents par les couleuvres (colubrids) : aglyphes, non venimeuses, sauf la couleuvre de Montpellier (malpolon monspessulanus), opisthoglyphe, seule couleuvre venimeuse en France, mais la position des crochets venimeux postrieurs la rend peu dangereuse pour lhomme (envenimations en Espagne). La couleuvre viprine (natrix maura) ou aspic deau, enroule avec une tte triangulaire en position de dfense ressemblant une vipre, nest pas venimeuse. 4 LES VIPERES EN FRANCE - la vipre aspic (vipera aspis), au sud de la Loire, et jusqu 3000 m daltitude dans les Alpes, - la vipre pliade (vipera berus), vipre du nord de la Loire, - la vipre dOrsini (vipera ursinii), Alpes et Mont Ventoux, inoffensive - la vipre des sables (vipera ammodytes), en Savoie et Italie, - la vipre de Soane (vipera seoannei), au Pays basque et en Espagne, - il existe des sous espces, (vipera aspis zinnikeri) dans le Sud-Ouest. 5 DISTINCTION COULEUVRE VIPERE La couleuvre : pupille ronde, une seule range dcaille entre il et bouche, neuf grandes plaques cphaliques, un maxillaire allong avec de nombreuses petites dents, (deux crochets venimeux postrieurs chez la couleuvre de Montpellier), une plaque prcloacale divise en deux, une queue effile. 6 DISTINCTION COULEUVRE VIPERE La vipre : pupille verticale, plusieurs ranges dcailles entre la bouche et lil, moins de 9 grandes plaques cphaliques, un maxillaire court avec deux grands crochets venimeux protractiles, une plaque prcloacale entire, une queue moins effile. Ces critres ne sont gure observables sur lanimal vivant. 7 CIRCONSTANCES DES MORSURES DE VIPERES Les morsures surviennent pendant la priode dactivit des vipres, de mai septembre, lors dactivits rurales, plutt en matine, ou fin de journe. Elles sigent aux extrmits des membres : main, index, pied, cheville gnralement (cueillette des fleurs, main dans des terrains rocailleux). Les morsures du sujet g, du jeune enfant chez lequel le diagnostic peut tre retard, ainsi que les morsures sur le tronc, le cou, les zones richement vascularises sont plus dangereuses. Lactivit en particulier du membre mordu est un facteur daggravation. 8 LE VENIN DE VIPERE Le venin est inject sous cutane, plus rarement intra musculaire, exceptionnellement par voie intraveineuse. Composition : protines enzymatiques et toxiques : protases, hydrolases, phospholipases A2, hyaluronidase, augmentation de la permabilit membranaire, troubles de coagulation, libration de bradykinine, dhistamine, et divers composants peptides, acides amins La quantit de venin est variable : nulle, il sagit dune morsure sche ou blanche (dans 20 50% des cas selon les auteurs) jusqu 15 mg ; elle va bien sr conditionner la gravit. 9 MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 1 - Douleur dintensit variable. Morsure confirme par deux effractions cutanes punctiformes espaces de 6 10 mm, parfois une seule, (morsure tangentielle ou un seul crochet) parfois plusieurs (plusieurs morsures). aurole ecchymotique et dme, signant lenvenimation, apparaissent gnralement rapidement 10 MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 2 - Labsence ddme dans les 2 3 heures, met en doute lenvenimation, mais une apparition plus tardive, jusqu 6 heures a t signale. Cet dme est douloureux et a une tendance extensive. Signes gnraux sont plus ou moins importants : angoisse, tachycardie, hypotension, nauses, vomissements, diarrhe, malaise vagal. Manifestations dhypersensibilit : dme de Quincke, bronchospasme, rares. 11 MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 3 - Puis ldme devient ecchymotique, bleutre, avec des phlyctnes, stendant au membre (locorgional), puis lhmiceinture, lhmitronc homolatral, et mme controlatral, extension pouvant durer jusquau 3 - 5me jour, adnopathies Signes cardiovasculaires : - hypotension artrielle persistante : hypovolmie de lextravasation de ldme, pertes hydriques (sueurs, diarrhe,vomissements), - troubles de la repolarisation lECG - tat de choc 12 MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 4 - Troubles digestifs persistants : diarrhe, douleurs abdominales. Troubles de coagulation : thromboses ou hmorragies. Insuffisance rnale aigu gnralement fonctionnelle, hmaturie microscopique (vipera berus). Oedme pulmonaire : complication grave. 13 MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 5 - Signes neurologiques priphriques : ptosis, paralysies oculomotrices, et des nerfs crniens, paresthsies, faiblesse musculaire des membres, somnolence, observs lors de morsures de : vipera aspis zinikeri, et vipera aspis aspis dans le midi de la France. Venin neurotoxique phospholipase A2 htrodimrique comme vipera ammodytes meridionalis (Bulgarie). variation de la composition du venin? De toute faon , Viperfav efficace Parsie faciale persistante aprs morsure frontotemporale (v. berus). 14 MORSURES DE VIPERE SIGNES CLINIQUES - 6 - Complications plus rares : surinfections, (Aeromonas hydrophila), compressions vasculonerveuses, syndrome des loges, infarctus intestinal ; dysphonie, dysphagie, avec v aspis francisciredi en Italie pancratite, maladie srique. Les critres de svrit potentielle : morsures situes au tronc, la tte, au cou, ou chez le sujet g, l enfant de moins de quinze ans, la femme enceinte, ainsi que la progression rapide de la raction locale, les signes gnraux prcoces et importants. 15 MORSURES DE VIPERE - EVOLUTION Lvolution est lente, la rgression de ldme dure de quelques jours quinze ou vingt selon son lextension, persistance de douleurs rcurrentes ou chroniques dme lymphatique. La mortalit est exceptionnelle, elle peut tre lie, notamment chez lenfant un retard du diagnostic. 16 Tableau 1 - Les grades des envenimations Grade 0 = envenimation absente : marque des crochets, pas ddme, pas de raction locale Grade 1 = envenimation minime : dme local, absence de symptmes gnraux Grade 2 = envenimation modre : dme extensif et/ou signes gnraux , et/ ou morsure faciale avec dme Grade 3 = envenimation svre : dme tendu au del du membre atteint, et/ou symptmes gnraux svres 17 CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX La capture du serpent pour identification nest pas indispensable, = prise de risques inutiles. Victime couche, repos, rconforte, pas de traitement oral. Membre mordu immobilis, en position lgrement surleve, bagues, bracelets ventuels sont enlevs. Dsinfection de la zone de morsure Pas de : succion, incision, rchauffement, refroidissement. Pas de garrot, un bandage de crpe modrment serr peut tre plac en amont de la morsure : ralentir le diffusion lymphatique du venin. 18 CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX Laspiration : dispositifs (Aspivenin, Venimex ) = efficacit restreinte, le venin tant inject comme par une aiguille, toutefois effet psychologique. Appel des secours appropris pour transfrer la victime lhpital ou une structure mdicale. Sur les lieux, contrairement des prescriptions anciennes : pas de srum antivenimeux, pas de corticodes, pas dhparine sous-cutane. Les constatations initiales : signes locaux et signes gnraux ventuels = premire valuation : labsence ddme, et de signes gnraux dans un dlai de 2 6 heures, traduisent labsence denvenimation, et le patient peut rentrer domicile, sous surveillance. 19 MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L HOPITAL Tout patient mordu doit de prfrence tre vu dans un service durgence, le dlai de scurit pouvant aller jusqu 6 h. Transport mdicalis si ncessaire : voie veineuse (sur le membre sain), remplissage vasculaire initial, selon ncessit. Gradation value et rpte : la situation volue. 20 MORSURES DE VIPERE - CONDUITE A TENIR A L HOPITAL Surveillance : recherche des signes de gravit = extension rapide de la raction locale, hypotension artrielle persistante malgr le remplissage vasculaire, persistance de la diarrhe. Surveillance ECG dans les formes graves Noter les antcdents allergiques. 21 BILAN BIOLOGIQUE Surveillance biologique : les enzymes, la coagulation, lhmoglobine, la leucocytose, la fonction rnale. Leucocytose prcoce 20 G/l, acidose mtabolique, hmoconcentration, hmolyse et ou troubles de coagulation indiquent une envenimation grave. Une coagulopathie de consommation est rare. Le diagnostic biologique : la dtection du venin par mthodes immunoenzymatiques a montr une bonne corrlation entre le taux sanguin et les signes cliniques, mais elle nest pas encore de pratique courante. 22 Envenimations viprines : veninmie la 4me heure Grade 0 1 ng/ml 0,3 Grade 1 dme local 5 ng/ml 1,8 Grade 2 dme extensif et/ou SG 32 ng/ml 7 Grade 3 dme gant, SG126 ng/ml 50 23 MORSURES DE VIPERES : TRAITEMENT - 1 antalgiques, prophylaxie antittanique, dsinfection locale, traitement symptomatique selon ncessit : remplissage vasculaire, amines vasoactives, rhydratation, oxygne, adrnaline, antihistaminiques, corticodes, en cas de manifestations allergiques, intubation, ventilation dans les cas de dtresse respiratoire, antibiothrapie, seulement si risque important dinfection ; pas dintrt de lhparine sous cutane, sinon titre prophylactique, chez le sujet immobilis ; pas dintrt des corticodes fortes doses. 24 MORSURES DE VIPERES : TRAITEMENT - 2 - L IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE Traitement spcifique, actuellement en France fragments F(ab,)2 dorigine quine : Viperfav, administre par voie veineuse, indique pour les grades 2 et 3. Une seringue de Viperfav neutralise 500LD50 V aspis, 250 V berus, 500 v ammodytes 25 L IMMUNOTHERAPIE ANTIVENIMEUSE La posologie est de 2 ampoules par heure, renouveler 4 heures plus tard en labsence damlioration, une 3 squences sont gnralement ncessaires. La tolrance est correcte. Il peut tre administr mme tardivement : lextension des signes prouvant que le venin est encore actif. La dose est identique chez ladulte et lenfant, lindication doit tre large chez la femme enceinte. 26 Envenimation par vipres franaises les points importants -1- Sur les lieux les gestes sont limits : limmobilisation est la rgle, appel des secours appropris selon la situation clinique et environnementale. Les recommandations anciennes telles lhparine sous-cutane, ne sont plus de mise. La gravit potentielle est apprcie sur la localisation de la morsure, face, cou , tronc, lge, enfant, ou personne ge, lextension rapide de ldme, lexistence prcoce de signes gnraux. 27 Envenimation par vipres franaises les points importants -2- - Absence denvenimation : pas de signes locaux, ou gnraux (grade 0) : surveillance de 4 6 h - Les formes mineures (grade 1) : observation lhpital 24 h, - Les autres cas (grade 2 et 3) : surveillance et traitement symptomatique plus prolong, lextension de ldme peut notamment se poursuivre plusieurs jours. Traitement spcifique : perfusion de Viperfav pour les cas de grades 2 et 3, peut tre ralis mme tardivement si ltat clinique reste volutif. 28 LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON AUTOCHTONES Le mdecin peut tre confront des morsures de serpents exotiques chez des zoologistes, des leveurs de serpents, les amateurs (nouveaux animaux de compagnie), des touristes en rapatriements sanitaires, ou lors de voyages. En France lattitude sera le recours hospitalier, dans les pays tropicaux la conduite tenir sera dicte par linfrastructure mdicale locale. Rappel des principales familles de serpents et des symptmes des envenimations 29 LES VIPERIDES Asie, Afrique, Europe (Bitis, Echis Cerastes) - vipre de lataste Vipera latastei Espagne, dans les arbres : risque de morsures de la tte - vipera lebetina et xanthina , Moyen Orient, Turquie, Afrique du Nord - echis carinatus : vipre des pyramides - bitis arietans : vipre heurtante : (douleur intense, hmorragies, ncroses) - bitis gabonica, bitis nasicornis - cerastes : vipre cornes : ncrose humide extensive - echis ocellatus : Nigeria en Asie du Sud-Est : Echis, Daboia Russelli. 30 LES ENVENIMATIONS PAR SERPENTS NON AUTOCHTONES Cas particuliers colubrids : coluber viridiflavus aglyphe, salive venimeuse, contact prolong rhabdophis subminatus Nouveaux animaux de compagnie : serpents venimeux Modification du mode de vie, risque au moment de lalimentation hybridation 31 LES VIPERIDES Les venins sont cytotoxiques, et entranent des troubles de la coagulation. Les troubles locaux et rgionaux sont svres : douleur trs importante, dme extensifs, surinfection, gangrne gazeuse, ischmie, ncrose, momification du membre. Les troubles de coagulation, pour certaines espces sont gravissimes : coagulopathie de consommation, dfibrination, sang totalement incoagulable. Hypotension artrielle, dmes pulmonaires. Insuffisance rnale aigu, glomrulopathies. 32 LES ELAPIDES Ils sont prsents en Asie, Afrique, Australie, Amrique : cobras, najas, mambas, - naja nigricollis, serpent cracheur - mambas vert dendroaspis viridis, - serpents corail micrurus corallinus. Les venins contiennent des neurotoxines (libration d actyl choline, inhibition des cholinestrases) : syndrome cobraque ; cardiotoxines. Projection de venin dans les yeux = blpharospasme, kratite. 33 LES ELAPIDES Invasion rapide. Signes locaux rduit, douleur modre Troubles de coagulation modrs par contre Signes neurologiques : ptosis, ophtalmoplgie,dysphonie, paralysies flasques ascendantes, fasciculations, troubles de conscience, paralysie respiratoire, dcs. Ncroses sches localises. Les mambas : en plus hypersiallorhe, diarrhe, troubles de l accomodation. 34 LES CROTALIDES Prsence dorganes thermorcepteur Ils sont prsents en Asie - trimeresurus, agkistrodon rhodostoma : vipre de Malaisie et en Amrique principalement : - serpents sonnette : crotalus horridus, “ canebrake, rattlesnake ” sistrurus c. atricaudatus, crotalus adamanteus, crotalus atrox “ diamond back, - crotalus scutulatus mojave, - mocassins, ancistrodons agkistrodon contortrix - fer de lance : bothrops, lachesis . 35 CROTALIDES - SIGNES CLINIQUES Dune faon gnrale linvasion est rapide, avec atteinte locorgionale, troubles de la coagulation, et neurotoxicit de certaines espces : bothrops lanceolatus (Martinique). Les venins entranent des signes loco-rgionaux importants,dmes majeurs, et des troubles de coagulation. Choc avec les crotalus, signes neurologiques pour le c. durissus. 36 Autres familles Les Hydrophides : Cf : animaux marins, rhabdomyolyse Les Actractaspids : Afrique et Proche Orient vivants dans les sables, exceptionnellement lorigine denvenimations. Les crochets peuvent sortir latralement. Les venins contient des toxines cardiaques. Pas de troubles de coagulation, syndrome local mineur. Actractaspis engaddensis Les Colubrids : seules certaines espces sont venimeuses bommslang dispholidus typus d Afrique du Sud, serpent liane d Afrique thelotornis kirtlandi. 37 CONDUITE A TENIR INITIALE Lidentification du serpent est primordiale : un collectionneur, un zoologiste herptologue, connat le serpent qui la mordu. Capturer et tuer le serpent est potentiellement dangereux. Rechercher lexistence dantcdents allergiques, lutilisation antrieure de srum antivenimeux. 38 CONDUITE A TENIR INITIALE Les mesures immdiates sont : repos, immobilisation du membre ; les dispositifs daspiration du venin nont pas defficacit valide. Le bandage lymphatique est recommand, avec le risque daccrotre la concentration du venin au point de morsure, pouvant augmenter les signes locaux. Le risque de paralysie respiratoire pour les espces venin neurotoxique, impose un transport mdicalis. 39 CONDUITE A TENIR A L HOPITAL - 1 Ne pas apporter de serpents vivants au service durgence, un serpent mort peut avoir encore du venin : prudence pour lidentification Une surveillance attentive : lextension des signes locaux, les troubles de coagulation, les signes neurologiques. Les mesures symptomatiques sont : antalgiques, antibiotiques, antiseptiques locaux, et selon ncessit remplissage vasculaire, intubation, ventilation mcanique. Ne pas enlever le bandage lymphatique ventuel avant la mise en place dune perfusion. 40 CONDUITE A TENIR A L HOPITAL - 2 L aponvrotomie peut tre indique en cas daugmentation menaante des pressions intracompartimentales, lors ddmes compressifs, par viprids et crotales, indications controverses. Les facteurs de coagulation apports sont consomms tant quil persiste du venin circulant. Dans certains cas : tests ELISA dtection de la veninmie. La srothrapie spcifique, seule corrigera les troubles de coagulation, et raccourcira lvolution. 41 CONDUITE A TENIR A L HOPITAL - 3 Utiliser l antivenin spcifique selon les critres appropris : utilisation correcte, disponibilit du srum. Bothrofav en Martinique. Lusage prophylacti