失眠诊断与治疗ppt课件

失眠诊断与治疗 内 容 失眠的治疗 失眠的定义及分类 失眠的临床评估和诊断 失眠的定义及表现 入睡困难 (入睡时 间30分 钟) 睡眠维 持障碍( 整夜觉 醒次数 2次) 早醒 睡眠质量 下降和总 睡眠时间 减少(7.5mg7.5mg疗效不增加而不良反疗效不增加而不良反 应明显应明显 扎来普隆扎来普隆无资料无资料 0 0 55周产生周产生无资料无资料午夜服用午夜服用10mg10mg，5.0-6.5h5.0-6.5h后无过度后无过度 镇静作用，对精神运动无明显影响镇静作用，对精神运动无明显影响 右佐匹克隆右佐匹克隆 0 0 0 0 0 0 0 0 长期和或大量使用出现宿醉效果和长期和或大量使用出现宿醉效果和 耐受性增加耐受性增加 0：无影响；+：轻度后果；+：中度后果；+：严重后果 唑吡坦特异性的作用机制是其良好安全性的基础 GABAaGABAa受体受体 11223355 镇静催眠镇静催眠 2 2 抗焦虑、肌松抗焦虑、肌松 2 2 抗焦虑抗焦虑 3 3 认知和记忆认知和记忆 功能损害功能损害 2 2 唑吡坦唑吡坦 4 4 佐匹克隆佐匹克隆 5 5 右佐匹克隆右佐匹克隆 6 6 苯二氮卓类苯二氮卓类 4 4 1.黄薛冰, 等. 临床精神医学杂志. 2000; 10(4): 253-254. 2. Paul J. Whiting, et al. DDT. 2003; 8(10): 445-450. 3. Rebecca Dias, et al. The Journal of Neuroscience. 2005; 25(46): 10682-10688. 4. Darcourt G, et al. J Psychopharmacol. 1999; 13(1): 81-93. 5. Robert E, er al. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2006; 317(1): 369-377. 6. Withdrawal Assessment Report for Lunivia, European Medicines Agency. 唑吡坦是第一个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于GABAa-1亚基，增 加受体与GABA的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，抑 制神经细胞元激动1 行养玲, 等. 中国行为医学科学杂志. 2002; 11(2): 186. 唑吡坦治疗失眠 不易产生宿醉效应和反跳性失眠 l纳入20名失眠患者的自身对照开放性 研究，先后给予唑吡坦和阿普唑仑治 疗一周并于次日清晨评估疗效与安全 性指标 不良反应发生率 (%) l纳入479例慢性原发性失眠患者的双盲等效性 实验，分别给予唑吡坦和佐匹克隆治疗，14天 后停药并随访一周，比较两组在随访时的睡眠 指标与基线值相比的变化情况 P=0.005 患者比例(%) S TSUTSUI, et al. The Journal of International Medical Research. 2001; 29: 163-177. 氟硝西泮 唑吡坦 唑吡坦治疗失眠不影响 次日行为功能、认知和记忆功能 M. L. Bocca, et al. Psychopharmacology. 1999; 143: 373-379Dujardin K, et al. Pharmacopsychiat. 1998; 31: 14-18. l纳入16名健康受试者的双盲交叉研 究，使用驾驶测试评估氟硝西泮、 佐匹克隆、唑吡坦的次日残留效应 52 51 53 横向位置平均变化值 (m) P0.001 P0.001 横向位置平均变化值：评估车辆控制的 精确指标，数值越小，车辆控制越好 l纳入12名失眠患者的对照研究，评估唑 吡坦和氟硝西泮对日间认知功能的影响 91.5% P0.05 符号识别正确率听力测试正确数 单词记忆正确数 92.4% 18 21 13.8 15 氟硝西泮 唑吡坦 P0.05 P0.05 唑吡坦治疗失眠不易形成依赖 l 根据2003-2012年间FDA报告进行的研究显示，在纳入研究的 22338名服用唑吡坦的患者中，仅有21名患者(0.09%)产生依赖 产生依赖的患者人数(名) Available at: /ds/zolpidem/dependence 常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证 药物药物半衰期半衰期成年人用法用量成年人用法用量适应证适应证 地西泮地西泮20-50h20-50h5-10mg5-10mg，睡前口服，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍入睡困难或睡眠维持障碍 三唑仑三唑仑1.5-5.5h1.5-5.5h0.25-0.50mg0.25-0.50mg，睡前口服，睡前口服入睡困难入睡困难 咪达唑仑咪达唑仑1.5-2.5h1.5-2.5h7.5-15.0mg7.5-15.0mg，睡前口服，睡前口服入睡困难入睡困难 艾司唑仑艾司唑仑10-24h10-24h1-2mg1-2mg，睡前口服，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍入睡困难或睡眠维持障碍 阿普唑仑阿普唑仑12-15h12-15h0.4-0.8mg0.4-0.8mg，睡前口服，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍入睡困难或睡眠维持障碍 劳拉西泮劳拉西泮10-20h10-20h1-4mg1-4mg，睡前口服，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍入睡困难或睡眠维持障碍 氯硝西泮氯硝西泮26-49h26-49h2-4mg2-4mg，睡前口服，睡前口服睡眠维持障碍睡眠维持障碍 氟西泮氟西泮30-100h30-100h15-30mg15-30mg，睡前口服，睡前口服睡眠维持障碍睡眠维持障碍 硝西泮硝西泮8-36h8-36h5-10mg5-10mg，睡前口服，睡前口服睡眠维持障碍睡眠维持障碍 唑吡坦唑吡坦0.7-3.5h0.7-3.5h10mg10mg，睡前口服，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍入睡困难或睡眠维持障碍 佐匹克隆佐匹克隆约约5h5h7.5mg7.5mg，睡前口服，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍入睡困难或睡眠维持障碍 右佐匹克隆右佐匹克隆4-6h4-6h1-3mg1-3mg，睡前口服，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍入睡困难或睡眠维持障碍 扎来普隆扎来普隆约约1h1h5-10mg5-10mg，睡前口服，睡前口服入睡困难入睡困难 雷美尔通雷美尔通1-2.6h1-2.6h4-32mg4-32mg，睡前口服，睡前口服入睡困难或睡眠维持障碍入睡困难或睡眠维持障碍 阿戈美拉汀阿戈美拉汀1-2h1-2h25-50mg25-50mg，睡前口服，睡前口服合并抑郁症状的失眠合并抑郁症状的失眠 褪黑素和褪黑素受体激动剂 褪黑素受体激动剂褪黑素 调节睡眠-觉醒周期， 改善时差变化引起的 症状、睡眠时相延迟 综合征和昼夜节律失 调性睡眠障碍 临床应用尚无一致性 结论，不建议作为催 眠药物 雷美尔通、特斯美尔 通、阿戈美拉汀 缩短睡眠潜伏期、增 加总睡眠时间 以入睡困难为主诉的 失眠以及昼夜节律失 调性睡眠障碍 不耐受前述催眠药物 患者以及已发生药物 依赖患者的替代治疗 抗抑郁药物 三环类抗抑郁药物 阿米替林不作为失眠的首选药物 缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒 减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠 不良反应多 小剂量的多塞平(3-6mg/d) 专一性抗组胺机制 临床耐受性良好，无戒断效应的特点 改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状 部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒， 减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增 加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动 一般建议SSRIs在白天服用 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂 文拉法新、度洛西汀 不良反应同SSRIs 其它抗抑郁药物 小剂量米氮平(15mg/d) 小剂量曲唑酮(25-100mg/d) 治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹 抗抑郁药物与BZRAs联合应用 慢性失眠常与抑郁症状同时存在 有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性 唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状， 提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状 药物治疗的具体建议 给药方式 疗程 变更药物 终止治疗终止治疗 治疗无效时的处理治疗无效时的处理 给药方式 药物间歇治疗慢性失眠 每周3-5次 由患者根据睡眠需求“按 需”服用(II级推荐) 夜间睡前给药 每晚1次 (药物连续治疗) 睡前服用 BZRAs non- BZDs 褪黑素 受体 激动剂 03 睡前服用 不采用间歇给药 或按需用药方式 抗抑 郁剂 12 34 给药疗程 根据患者情况调整 剂量和维持时间 小于4周的药物干预 可选择连续治疗 必要时变更干预 方案或根据睡眠改善 状况适时采用间歇治疗 (II级推荐) 超过4周的药物干预 需重新评估 变更药物指征 推荐的治疗剂量无效 产生耐受性 不良反应严重 与治疗其他疾病的药物有相互作用 使用超过6个月 高危人群(有成瘾史的患者) 终止治疗的时机与原则 当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活 事件去除后 停药原则 避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(II级推荐) 如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行 重新评估(II级推荐) 逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐) 药物治疗无效时的处理 部分失眠患者对药物治疗 反应有限，或仅能获得一 过性睡眠改善 同时罹患多种疾病，多种 药物同时应用存在药物交 互反应，干扰治疗效果 推荐将认知行为 干预作为添加或 替代的治疗手段 (I级推荐) 推荐的药物治疗策略 治疗原发或伴发疾病 建立健康的睡眠习惯 监测并评估患者的治疗反应 ，长期、难治性失眠应在专 科医生指导下用药 如具备条件，同时进行 认知行为治疗(I级推荐) 原发性失眠首选短效 BZRAs (II级推荐) 首选药物无效或无法依从，更 换为另一种短-中效BZRAs或 褪黑素受体激动剂(II级推荐) 推荐的药物治疗策略 添加具有镇静作用的抗抑 郁药物，尤其适用于伴随 焦虑/抑郁症状者(II级推荐) 长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者 - 不提倡药物连续治疗 - 建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式 - 建议每4周评估一次 (III级推荐) BZRAs/褪黑素受体激动 剂+抗抑郁剂 (II级推荐) 老年患者：推荐应用 non-BZDs药物或褪黑 素受体激动剂(II级推荐) 抗组胺、抗过敏药物及其 他辅助睡眠的非处方药不 宜用于治疗慢性失眠 特殊类型失眠患者的药物治疗 老年患者 妊娠期/哺乳期患者 (围)绝经期患者 伴呼吸系统疾病患者伴呼吸系统疾病患者 共病精神障碍患者共病精神障碍患者 老年失眠患者的药物治疗 1 2 3 5 4 首选非药物治疗，尤其强调接受CBT-I (I级推荐) 药物治疗：推荐非BZDs或褪黑素受体激动剂 (II级推荐) 必需使用BZDs时需谨慎，注意不良反应及 意外伤害 治疗剂量应从最小有效剂量开始 短期应用或采用间歇疗法 唑吡坦治疗老年失眠疗效显著 l纳入115例老年原发性失眠患者(平均71.65.3岁)的开放性多中心 自身对照研究，每日给予唑吡坦5mg治疗3周，评估各项睡眠指数 总睡眠时间(h) 睡眠潜伏期(min) 王雪芹, 等.中华精神科杂志. 2010; 43(2): 106-110. 患者总睡眠时间显著增加患者睡眠潜伏期显著缩短 * *较基线值变化P=0.00 * *较基线值变化P=0.00 妊娠期及哺乳期失眠患者的药物治疗 缺乏资料 动物实验中没有致畸作用，必要时 可短期服用(IV级推荐) 推荐非药物干预手段(I级推荐) 安全性 唑吡坦 哺乳期 (围)绝经期失眠患者的药物治疗 首先鉴别和处理 此年龄组中影响 睡眠的常见疾病 依据症状和激素 水平给予必要的 激素替代治疗 伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗 睡眠呼吸障碍合并失眠 慢性阻塞性肺病、睡眠 呼吸暂停低通气综合征 慎用BZDs 轻-中度COPD稳定期 non-BZDs唑吡坦和 佐匹克隆尚无呼吸 功能不良反应报道 老年睡眠呼吸暂停 单用唑吡坦等短效 促眠药物可获益 高碳酸血症明显的COPD 急性加重期、限制性 通气功能障碍失代偿期 禁用BZDs 褪黑素受体激动剂 雷美尔通 唑吡坦治疗COPD合并失眠疗效显著 l纳入56例COPD合并失眠患者的随机对照研究，分为唑吡坦组(n=28)和安 慰剂组(n=28)，每晚口服10mg治疗7天，并以肺功能、血气分析及多导睡 眠监测仪来评估其疗效 P0.01 王斌. 浙江医学.2011; 33(4). (min)(%)觉醒次数 P0.01 P0.01 (n=28) (n=28) 共病精神障碍失眠患者的药物治疗 精神障碍患者常存在失眠 症状，应由精神科医师治 疗和控制原发病，同时治 疗失眠症状 精神分裂症合并失眠： 抗精神病药物治疗为主 必要时辅以镇静催眠药 物治疗失眠 抑郁障碍合并失眠： CBT-I治疗失眠同时应用 具有催眠作用的抗抑郁剂 抗抑郁剂(单药或组合)+ 镇静催眠药物(III级推荐) 焦虑障碍合并失眠： 以抗焦虑药物为主 必要时睡前加用镇静催眠药物 唑吡坦联合抗抑郁药物 更有效改善患者失眠症状 l纳入260例抑郁症伴失眠患者的多中心随机对照研究，使用帕罗西汀联用唑吡坦 (n=131)与帕罗西汀单药(n=129)对照治疗4周，评估患者的失眠症状、抑郁症状 和生活质量。结果显示联合用药可快速改善患者的失眠症状，提高生活质量 刘文娟. 第三届中国睡眠医学论坛论文汇编. 各项指标的有效率(%) P=0.00 唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠疗效显著 l纳入100例精神分裂症伴失眠患者的随机双盲对照研究，分为观察组( 奎硫平+唑吡坦，n=50)和对照组(奎硫平+氯普噻吨)治疗14天 * *组间相比P0.05；*组间相比P0.01 此外，患者的睡眠持续时间、夜间觉醒次数较对照组也显著提高 黄朝红.现代中西医结合杂志. 2009; 18(9): 1003-1004. 入睡时间(分钟) 唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠不良反应少 l纳入100例精神分裂症伴失眠患者的随机双盲对照研究，分为观察组( 奎硫平+唑吡坦，n=50)和对照组(奎硫平+氯普噻吨，n=50)治疗14天 观察组观察组( (奎硫平奎硫平+ +唑吡坦唑吡坦) )对照组对照组( (奎硫平奎硫平+ +氯普噻吨氯普噻吨) )P P值值 第第1 1天天第第7 7天天第第1414天天第第1 1天天第第7 7天天第第1414天天 嗜睡嗜睡 0 0 1 1 2 2 2 2 5 5 5 5 0.010.01 头晕头晕 1 1 0 0 2 2 1 1 4 4 6 6 0.010.01 口干口干 0 0 1 1 2 2 0 0 3 3 5 5 0.050.05 静坐不能静坐不能 0 0 1 1 1 1 0 0 2