实训项目六：有机磷农药中毒病例讨论ppt课件

单击此处编辑母版副标题样式 1 单击此处编辑母版标题样式 实训项目六 有机磷农药中毒病例讨论 前言 n 实训名称： 有机磷农药中毒病例讨 论 n 实训目的： 熟知有机磷农药中毒中毒病人的发病 原因、临床表现、诊断、治疗护理 要点 能熟练进行有机磷农药中毒中毒病人 案例分析的评估、诊断、计划、实 施、评价 n 实训用物：多媒体、黑板 n 实训步骤：讲授-观看-讨论-考核 n 实训注意事项： 认真、仔细、积极发言 理论知识回顾-中毒机制 1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积 。 水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱乙酰胆碱，导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积在突触间隙堆积。 理论知识回顾-诊断 n 有机磷农药接触史或口服史。 n 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状, 特 殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。 n 阳性的实验室检查结果。 （1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。 案例分析-病情介绍 病情介绍：荣秀侠，女，46岁，于1月31日下午自服 有机磷农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒 剂后于19:30入住我科，入科时神智呈深昏迷状态，双瞳 孔等大等圆6mm大小，对光反射消失，面色灰暗，口唇 紫绀，全身湿冷，无恶心呕吐及流延，双肺呼吸音低， 心率快，频发早搏，血氧饱和度低，大便失禁。入科后 即给心电监护，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，建立 外周静脉通路，保留导尿，保留胃管，予400ml温开水洗 胃4次，体温不升，给予保暖，入科T：35摄氏度，P136 次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65。 20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11单位，K： 2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l, CL:93.6mmol/l, Ca:0.78mmol/l. 案例分析-病情介绍 n 患者于23点突然出现心率及血压 下降，立即给心肺复苏，强心、 升压药物应用，于23:30复苏成功 。急查电解质K：7.38mmol/l, Na: 135.7mmol/l, Cl:117.6mmol/l, Ca：0.77 mmol/l。病程中给予解 毒，促进毒物排泄，抗感染，营 养、呼吸、循环支持等对症支持 治疗。于2月27日行气管切开接呼 吸机辅助呼吸，于2月27日神志转 清，于2月29日试脱机，3月4号恢 复自主呼吸。现在患者神志清楚 ，气管切开接氧气吸入，双上肢 肌力为级，双下肢肌力为级 。 案例分析 案例讨论-中毒救治 原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸，保证呼 吸道通畅，予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维 持血压。 案例讨论-中毒救治 1. 清洗： 1) 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中 毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出 液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃 肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。我们给予患者温开水400ml洗胃4次。 案例讨论-常用洗胃液 2) 洗胃液 高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用 2%SB：敌百虫禁用 清水 案例讨论-中毒救治 2.解毒治疗：抗胆碱药 - 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 - 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而 定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。 阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每；每 1O1O3O3O分钟或分钟或1 12 2小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或 延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后2424小时再小时再 停药观察。停药观察。 阿托品化是抢救成功的关键阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足 ，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则 可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停。 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效 果。特别果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以 便正确判断阿托品化和阿托品中毒。便正确判断阿托品化和阿托品中毒。 案例讨论-中毒救治 n 1.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体 征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流 涎、肌颤等，严格区分阿托品化和阿托品中毒的 标准 案例讨论-急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理 案例讨论-急性有机磷中毒病人护理 阿托品化 神经系统： 意识清楚或模糊 皮 肤： 颜面潮红，干燥 瞳 孔： 较前扩大 体 温： 37.3-37.5 心 率： 120次/分 脉搏快而 有力 听诊： 肺部湿罗音减少或消失 阿托品中毒 神经系统 ： 谵妄，狂躁不安，抽 搐、幻觉、昏迷 皮 肤： 紫红，干燥 瞳 孔： 极度散大 体 温 ： 高热 40 心 率： 心动过速 尿潴留 n 2.维护呼吸功能：维护呼吸功能是救治重症患者的主要措 施。重度中毒患者均有不同程度的肺水肿、呼吸困难，有 的甚至呼吸停止。 措施： 保持呼吸道通畅，患者呼吸道分泌物多，应立即用吸 引器清除呼吸道内的痰液。同时将后坠的舌头拉出。 吸氧：氧流量一般为5Lmin。 呼吸停止立即进行人工呼吸，气管插管使用呼吸机进 行机械通气，直至呼吸功能恢复正常 。 案例讨论-急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理 案例讨论-急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理 n 3.维持循环功能：重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现 3个方面，即心律失常、心跳停止或休克，故应对患者进 行持续心电监护，动态观察，并监测生化和血气分析，详 细记录结果，为医生补充电解质和用药提供依据。 案例讨论-急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理 n 4.防治脑水肿：昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状， 护理措施有：使用冰帽头部降温，这样可以降低脑组 织的代谢率，提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性，有利 于脑水肿的纠正，防止后遗症的发生；按医嘱正确有 效地使用脱水剂；尿潴留者给予导尿，并准确记录出 入水量。 案例讨论-急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理 n5.其他一般护理 (1) 更换干净衣物，保持床单及衣服的清 洁干燥，定时翻身，按摩受压部位， 预防褥疮。做好口腔护理，导尿管的 护理。 (2) 记录出入液量：频繁呕吐及腹泻可 引起脱水、水电解质紊乱，应按医嘱 及时补液，严重患者应做好血型检查 及输血准备。 (3) 饮食护理：洗胃后一般暂禁食，以 便必要时再次洗胃，彻底清除毒物。 根据病情13d后开始进流质饮食， 以后逐渐改为普食。注意胃黏膜的保 护。 急性有机磷农药中毒 (4) 对危重患者应设专人护理，并做好特护记录。烦躁不安时，应加以床 档，必要时加用约束带，以防止坠床跌伤。 (5) 心理护理：加强护患交流。了解病人的中毒原因，针对不同的原因采 取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的 手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自 杀。 (6 )恢复期护理：注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻 底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不 振、唾液分泌明显增加，应及时对症处理。 案例讨论-急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理 案例讨论-护理问题与措施 P：急性意识障碍 意识模糊：与有机磷 农药中毒有关 I：病情观察，给予多参数监护，密切观 察和记录生命体征，意识状态，瞳孔 变化及尿量，及时做好配合抢救的工 作。 O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志 转清楚。 案例讨论-护理问题与措施 n P:低效性呼吸型态、呼吸困难 ：与有机磷农药致肺水肿，呼 吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有 关 n I：1、病情观察：A、给予气管 插管，呼吸机辅助呼吸; B、监 测生命体征，观察意识状态;C 、监测呼吸频率及观察呼吸深 度，听诊双肺湿罗音变化;D、 了解CHE化验结果及动脉血气 分压变化 n 2、体位 病人体位应有利于 呼吸运动，清醒者可取半卧位 。 n O：2月29试脱机，3月4号撤机 ，自主呼吸平稳。 案例讨论-护理问题与措施 n P：清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过 多及肺部感染有关 n I：气管插管，呼吸机辅助呼吸，做好气道管理，翻身扣背吸 痰，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，备好气管切开包。 n O：2月27日行气管切开术，可有效咳痰。 案例讨论-护理问题与措施 n P：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，静脉炎（中 心静脉置管处） n I：1、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒;2、做好尿 道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免 逆行感染;3、做好深静脉置管护理;4避免交叉感染。 n O:肺部感染（痰培养结果：大肠埃希菌） 案例讨论-护理问题与措施 n P：有皮肤完整性受损的危险： 与腹泻、大便失禁有关。 n I：1、每2h翻身扣背，按摩受压 部位皮肤;2、保持床单元的清洁 、干燥、平整、无渣屑，大小便 后及时清理垫单，清洗会阴部， 必要时涂氧化锌膏，避免大小便 刺激，保持局部清洁干燥;3、正 确使用约束带，定时放松约束带 ，观察肢体皮肤色泽、温度。 n O：病人皮肤完整无破损 案例讨论-护理问题与措施 n P：有误吸的危险：与保留胃管有关 n I：1、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理 n O：患者未出现误吸现象 案例讨论-护理问题与措施 n P：体温过高与感染有关 n I：严密观察病情变化，寻找原因；严格无菌操作， 控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂 。 n O：2月12日起患者出现体温过高现象至3月6日 案例讨论-护理问题与措施 n P:营养失调：低于机体需要量 n I：评估病人的营养状况，肠外营养剂的应用， 鼻饲能全力，保证营养和