冠状动脉疾病康复与二级预防

冠状动脉疾病 康复与二级预防 大连医科大学第一临床医院 心血管内科 朱皓 1 冠状动脉疾病康复与二级预防 成就：在冠心病领域,血运重建,循症医学,药物治疗 ACS 危险程度明显降低! 住院时间明显缩短! 生存质量明显提高! 担忧：发病率，病死率，致残率仍居高不下 预防医学和康复治疗 院外患者服药？时间？重返岗位？运动锻炼？ 支架后系列问题？情感障碍？性生活？ 能否开车？可否旅游？ 2 定义:心脏康复是使心血管病患者获得最佳 的体力,精神及社会状况的活动总合, 以期通过自身的努力重新恢复社会位置, 并能自主生活 预防医学及流行病学定义 一级预防：尚未发生冠心病的人群，早期干预危险因素 预防疾病的发生，以降低发病率 二级预防：已患冠心病者，严格控制危险因素，防止复发 以降低病死率和致残率 针对冠心病患者 冠状动脉疾病康复与二级预防 3 冠状动脉疾病康复与二级预防 2007 AACVPR/ACC/AHA 心脏康复和二级预防指南 J.Am.Coll.Cardiol( 2007 50期 )Cerculation( 2007 116期 ) 第期（第一阶段）：院内康复 第期（第二阶段）：院外早期康复，ACS后早期3-6月至1年 第期（第三阶段）：院外长期康复，心血管事件1年以后 分期 适用对象 1.AMI/ACS 2.行CABG术患者 3.行PCI术患者 4.稳定型心绞痛 5.心脏瓣膜修复术或置换术 6.心脏移植 4 冠状动脉疾病康复与二级预防 院内康复阶段 目标：最大程度降低死亡率！最大限度提高生存质量！ ACS患者短期和长期存活率取决于三个因素 静息时左室功能状态 缺血状态的残存心肌数量 发生严重室性心律失常可能性 评价 ACS 危险程度或分级 初始判断：女性、年龄大于70岁、糖尿病史、 梗死后心绞痛 、心肌梗死史 住院评价：ST段下移程度，心律失常形式和程度，并发症 血流动力学的改变，心理障碍， LVEF 值等 5 教育咨询及心理应激评价 冠状动脉疾病康复与二级预防 院内康复阶段 为延续出院后的预防康复，住院早期即可实施康复宣教和治疗 早期活动：多数病人24-48小时即可在他人帮助下作相应活动 如洗漱或自身护理 恢复性体力活动：无并发症者，应鼓励渐进性有限置性活动 3天后可床下排便，淋浴 尽可能长时间处于垂直体位 根据静息心率+20bpm及RPE决定负荷量 自觉劳觉劳 累程度表RPE 自觉劳觉劳 累程度评评分 非常轻轻松6，7 很轻轻松8，9 轻轻松10，11 有些困难难12，13 困难难14，15 很困难难16，17 非常困难难18，19，20 6 冠状动脉疾病康复与二级预防 院外早期康复和二级预防阶段 血运重建/药物治疗住院时间缩短/院内康复缩短 院外早期康复和二级预防阶段尤为重要！重点阶段！ 研究表明：提高活动耐量 延缓冠脉疾病进展 改善心肌血流灌注 减少心血管事件降低死亡率提高生存质量 主要内容 1 评估与危险分层 2 运动处方 3 二级预防与健康教育 4 心理 、社会支持 7 冠状动脉疾病康复与二级预防 院外早期康复和二级预防阶段 一 、 评估与危险分层 危险险指标标 病史体检检ECGExTEchoECTPETholterCAG 心肌缺血 + 左室功能 + 心律失常 风风 险险 + 费费 用 低低低低低中高低高 低危患者:无监护条件下可进行康复训练 中高危者:需延迟运动或医师监护下进行 CAD病人丧失体力活动能力程度与多种因素相关 1 发生心脏事件前的体力活动能力 2 卧床休息和治疗用药 3 血管内容量不足 4 左室功能减退 5 残留心肌缺血 6 病人年龄 7 自主神经功能 8 骨骼肌作功能力 9 周围血管疾病 10 糖尿病等慢性疾病影响 11心理及情感障碍等 8 冠状动脉疾病康复与二级预防 院外早期康复和二级预防阶段 二、 运动处方 prescriptive exercise 出院患者可根据平板运动试验确定运动量 并延续住院早期活动内容循序渐进 运动形式: 有氧运动 无氧运动 慢跑 游泳 骑车 步行 有氧健身 静力训练 举重 短跑 建议：Frequency频度 每周5次以上，以有氧运动为主 Intensity 强度 适应性渐进性，参考心率和RPE Time 时间 15-60分钟，有氧运动15分钟以上 9 冠状动脉疾病康复与二级预防 院外早期康复和二级预防阶段 二、 运动处方 (prescriptive exercise) 注意 运动前应对患者进行充分宣教 告知运动对康复有益性，运动带来的风险性 1 运动时自觉胸痛，呼吸困难，眩晕 2 运动时心率超过130次/分， 或心率波动大于30次/分 3 运动时血压大于200/110mmHg 收缩压升高 30mmHg或下降10mmHg 4 运动时或运动后出现严重心律失常 10 冠状动脉疾病康复与二级预防 三 、二级预防与健康教育 基础健康教育: 饮食与营养指导 放弃不良生活习惯 1、吸烟 吸烟是发生心绞痛和心肌梗死的确定因素 梗死后继续吸烟者再梗和死亡的危险提高一倍 其病理生理基础尚未确定:血小板聚集,血管痉挛等 特点: 急性期易接受劝告,戒烟比例高 措施: 从生理和心理两方面着手 11 冠状动脉疾病康复与二级预防 三 、二级预防与健康教育 基础健康教育: 饮食与营养指导 放弃不良生活习惯 2、饮酒 饮酒与心血管疾病的相关性,指南未作出肯定结论 研究显示:适量饮酒可能有益 过量或酗酒有害健康 12 冠状动脉疾病康复与二级预防 三 、二级预防与健康教育 基础健康教育: 饮食与营养指导 放弃不良生活习惯 3、控制体重 科学减肥:运动,调整饮食习惯,节食等 不提倡恶意方式:药物减肥或饥饿疗法 高血压糖尿病等多种疾病亦可获益于体重控制 13 冠状动脉疾病康复与二级预防 三 、二级预防与健康教育 基础健康教育: 饮食与营养指导 放弃不良生活习惯 4、控制血压 目标值: 140/90mmHg 如并发糖尿病或肾病130/80mmHg 措施: 首选受体阻滞剂/ACEI, 必要时加用利尿剂 心梗后血压偏低者,适当调整扩血管药物,以防血压过低, 组织灌注不足 14 冠状动脉疾病康复与二级预防 三 、二级预防与健康教育 基础健康教育: 饮食与营养指导 放弃不良生活习惯 5、调节血脂 降低胆固醇浓度,尤其LDL胆固醇浓度,仍是目前一级 和二级CAD预防治疗的重点 高甘油三脂血症,应注意胰腺损害,新的研究报告显示 其与冠心病联系可能更为密切 对于高危病人,LDL-C应降至100mg/d(或80mg/d) 对低中危者分别降至160mg/d和130mg/d 每3个月检测血酯及肝肾功，1年后6个月一次 安全使用他汀类药 15 冠状动脉疾病康复与二级预防 三 、二级预防与健康教育 基础健康教育: 饮食与营养指导 放弃不良生活习惯 6、糖尿病控制 糖尿病对冠心病的影响和危害巨大而深远 血糖代谢的极度波动既可是“初始罪犯”又可“从属罪犯” 严格控制血糖，尽量减缓并发症发生 措施：强力纠正其他危险因素+药物控制 16 冠状动脉疾病康复与二级预防 三 、二级预防与健康教育 基础健康教育: 饮食与营养指导 放弃不良生活习惯 7、抗血小板及抗凝治疗 除非有禁忌症，无限制长期服用阿司匹林 冠脉搭桥者48小时后开始服用，并长期维持 支架术后除阿司匹林，均应用氯吡格雷，至少1年 房颤患者尽可能应用华法令，并监测INR（2.0-3.0） 多联用药时注意出血风险 17 冠状动脉疾病康复与二级预防 四、心理 、社会支持 心理因素 ACS中约15%合并有明显的心理性应激或抑郁 院内早期的发生通常短暂，容易纠正和治疗 重度者其身心健康严重受损，病死率高，专科救治 配偶的理解和付出的努力极其重要 调节方式：劝说解释 提供信息 替代性经验 激励性方法 18 冠状动脉疾病康复与二级预防 四、心理 、社会支持 职业康复 病情和医生的交代是影响恢复工作重要因素 医生应提供科学及建设性意见