佝偻病和软骨病课件

佝偻病和软骨病 Richets and Osteomalasia 天津医科大学总医院 马中书 Tianjin Medical University Hospital1 Tianjin Medical University Hospital2 Tianjin Medical University Hospital3 Tianjin Medical University Hospital4 目 录 概 念 X线特点 流行病学 实验室检查 病因和分类 诊断和鉴别诊 断 发病机制 治疗和预后 病理表现 临床表现 Tianjin Medical University Hospital5 概 念 佝偻病和软骨病同属骨矿化障碍性 疾病即新生成骨不能以正常的方式进行 钙化引起的骨骼疾患。其主要原因是由 于维生素D或其活性代谢产物缺乏同时 合成钙和磷的能力以及由此而引起的钙 磷代谢紊乱。其区别是佝偻病发生在骨 骺闭合之前，软骨病发生在骨骺闭合之 后，前者受累部位除了骨骼外还有骨骺 生长板。 Tianjin Medical University Hospital6 Osteomalacia is the bone disease that results from impaired mineralization of newly formed bone. The result is excess unmineralized bone matrix(kwon as osteoid tissues). Osteomalasia is due to a lack of vitamin D, impairment of vitamin D metabolism, or to a lack of calcium or phosphorus at the mineralizing site, before puberty the same condition is referred to as rickets and is characterized by failure of calcification of cartilage at the growth plate. Tianjin Medical University Hospital7 500mg/d 500mg/d soft tissue calcium 1000mg Extracellular fluid calcium 900mg Kidney 150mg/d Intestine 1000mg/d 850mg/d Bone 300mg/d 150mg/d Calcium balance of the body Tianjin Medical University Hospital8 流行病学 过去：北方、冬季、营养不良 现在：光照不足(高楼林立，以车代步） 维生素D缺乏发病率 VitD代谢障碍、遗传、药物、肿瘤 Tianjin Medical University Hospital9 病因和分类 一、维生素D缺乏性佝偻病和软骨病 二、维生素D依赖性佝偻病和软骨病 三、肾小管酸中毒性佝偻病和软骨病 四、Fanconis 综合征所致的软骨病和佝偻病 五、胃肠道疾病所致的软骨病 六、肝胆疾病所致的软骨病 七、瘤源性佝偻病和软骨病 八、药物性佝偻病和软骨病 Tianjin Medical University Hospital10 正常矿化必要条件： 骨细胞活性正常 骨基质的成分和合成速率均正常 细胞外液供应足够的钙和无机磷 矿化部位有合适的PH值 钙化抑制剂的浓度控制在正常范围 Tianjin Medical University Hospital11 破骨细胞激活前后成骨细胞 吸收深度吸收深度平均厚度平均厚度 骨重建过程 Tianjin Medical University Hospital12 Causes of osteomalacia Vitamin D deficiency 饮食缺乏、光照不足、肠道吸收不良 、抗癫痫药物、慢性肝肾疾患、维生素D依 赖性软骨病。 Hypophosphatemia 氢氧化铝凝胶致磷吸收减少、性联低磷 酸盐血症、瘤源性软骨病、肾小管疾患如 Fanconis syndrome 。 Tianjin Medical University Hospital13 (一) 维生素D内分泌系统的紊乱 维生素D缺乏（日照不足、摄入不足、素食、年老） 维生素D吸收不良（胃肠道疾患、胆道梗阻、慢性胰腺炎） 肾病综合征：维生素D结合蛋白 维生素D代谢障碍（见后） (二) 磷稳定性的异常 肠吸收磷减少: （营养不良、吸收不良、氢氧化铝抗酸剂） 肾小管回吸收磷障碍 遗传性：X伴性抗维生素D低磷血佝偻病。 获得性：磷尿症、肿瘤引起的低血磷性抗D性软骨病 (三) 酸中毒(肾小管酸中毒、范可尼综合征） (四) 钙缺乏 (五) 原发性骨基质病变 (六) 矿化抑制剂 骨软化症和佝偻病的病因和发病机制 Tianjin Medical University Hospital14 维生素D3与活性维生素D3 阳光照射 皮肤中维生素D原 维生素D3 食物中D (少量) 第一步： 肝转化 25 - (OH)D3 第二步： 肾转化 活性D3 1, 25 - (OH)2D3 活性D3 (活性骨化醇) 只需一步 肝转化 也能在 骨中转化 活性D3 特点：持续、缓慢、长期 Tianjin Medical University Hospital15 发病机制 Vitamin D Ca（）、P 第1阶段 PTH Ca（N/）、P 第2阶段 Ca（）、P 第3阶段 Tianjin Medical University Hospital16 临床表现 一、骨骼系统表现与年龄相关 1 骨痛 2 骨折 3 畸形：方颅、前囟增宽、串珠肋、肋弓外翻、 出 牙延迟、harrisons groove) 二、神经肌肉系统表现 1 易激惹、乏力、口唇四肢麻木 2 肌张力低、肌痛、肌萎缩、potbelly（大肚子 ）、 waddling gait(鸭步）。 3 手足搐搦 4 Chvostek sign 、Trousseau sign(+) 三、合并症和并发症的表现 1 原发病表现（胃肠、肝肾疾病） 2 营养不良、发育迟缓、抵抗力低下、肺心病、 甲 旁亢等。 Tianjin Medical University Hospital17 实验室和其它辅助检查 一、生化检查 血Ca（/N）、P、1,25(OH)2D3（VitD 抵 抗者1,25(OH)2D3。 血ALP、bALP、PTH 尿Ca 、P（/N/不定） 二、X线检查（见下一张幻灯） 三、骨密度检查：不是一个可靠指标。 四、骨组织学和组织计量学检查 Tianjin Medical University Hospital18 X线特点 1 生长骨骨骺端密度减低、变宽，呈“杯 口”样变，长骨变弯。 2 偶尔有继发甲旁亢皮质骨膜下骨吸收 表现。 3 Loosers zone/milkmans fracture: 即假骨折，不常见但具特异性。 Tianjin Medical University Hospital19 Tianjin Medical University Hospital20 Tianjin Medical University Hospital21 骨小梁 的 改变 Tianjin Medical University Hospital22 Tianjin Medical University Hospital23 Tianjin Medical University Hospital24 Tianjin Medical University Hospital25 Tianjin Medical University Hospital26 Tianjin Medical University Hospital27 Tianjin Medical University Hospital28 Tianjin Medical University Hospital29 骨组织学检查 有确诊价值 类骨质增宽（width of Osteoid )12m 类骨质表面(Area of Osteoid) 矿化沉积率(Mineral Appositional Rate) 矿化延迟时间(Mineral Lag Time) 骨形成率(Bone Formation Rate) 骨转换（Bone Turnover) Tianjin Medical University Hospital30 诊断和鉴别诊断 诊断依据： 原发病：病史如消化系疾病、光照不足、需要增加 等。 临床表现：腰腿痛、肌无力、四肢麻木痉挛 生化检查：1，25(OH)2D3 X线检查：有一定特异性 骨组织学检查：可确诊 鉴别诊断： 1 原发性骨质疏松： 2 原发性甲旁亢： Tianjin Medical University Hospital31 q骨质疏松症： 血Ca、P、ALP正常 尿Ca不低 X线骨小梁细小、稀疏但清晰。 骨转换也低，但类骨质正常或减少。 q原发性甲旁亢： 骨痛-骨折-骨畸形三联征， 但无手足搐搦， 血、尿Ca升高， X线可有纤维囊性骨炎。 类骨质也多，但骨转换高，骨形成率、骨 矿化率均增加而骨矿化延迟时间缩短。 Tianjin Medical University Hospital32 治疗原则与对策 一、病因治疗（治标不如治本，补 漏不如堵漏）-上策 二、补钙与维生素D-中策 三、手术矫形-下策 Tianjin Medical University Hospital33 治疗方法 1 原发病的治疗： 2 一般治疗：提倡健康生活方式 3 日光浴和紫外线照射 4 补钙：口服1000 mg元素钙，必要时静 脉补钙。 5 补充维生素D：鱼肝油丸、阿法D3、罗 钙全等。 6 手术矫形 Tianjin Medical University Hospital34 含维生素D较多的食品 鱼肝油、牛肝、羊肝、鸡肝 牛奶、鸡蛋黄 小鱼、鳕鱼、沙丁鱼 植物性食物几乎不含维生素D！ Tianjin Medical University Hospital35 钙在日常食物中的含量 （每1000克 / 每1000毫升 ） 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 牛奶鱼鸡蛋绿色 蔬菜 豆腐猪骨汤牛肉 Tianjin Medical University Hospital36 补充钙应注意钙元素含 量，计量时应以钙元素应以钙元素 计计，而不是按钙制剂计而不是按钙制剂计 。 各种钙质剂中钙含量 碳酸钙 40% 磷酸氢钙 29% 柠檬酸钙 21% 骨粉17% 乳酸钙 13% L苏糖酸钙 13 葡萄糖酸钙 9% Tianjin Medical University Hospital37 钙盐的吸收研究 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 碳酸钙葡萄糖酸钙乳酸钙醋酸钙 平均吸收率 牛奶 钙以各种形式的钙盐存在，其中碳酸钙是最易被吸收的形式 Tianjin Medical University Hospital38 思考题 1 一个老年妇女患有软骨病多年，长期大量 服用活性维生素D和各种钙剂，效果不理 想，请分析其中的原因。 2 软骨病的治疗过程中是先补钙呢还是先补 维生素D？ 3 软骨病治疗的技巧和进展如何？你有无这 方面的经验和体会？ 4 软骨病是假骨折多见还是骨折多见？为什 么？ Tianjin Medical University Hospital39 影响骨折的危险因素 峰值骨量骨丢失率 骨量 骨的结构有机基质骨的矿化微小损伤 骨折危险 骨质量 骨强度 Tianjin Medical University Hospital40 骨代谢专家的话 只要有低尿钙、低尿磷必定有软骨病/佝偻病 ！ -朱宪彝 没有低尿钙、低尿磷未必没有软骨病/佝偻病 ！ -邱明才 Tianjin Medical University Hospital41 经验之谈 扶正不如祛邪，治标不如治本！ 加水降温不如釜底抽薪！ 补漏不如堵漏！ 标本兼治，综合治疗！ 预防为主，防患未然！上之上策也！ Tianjin Medical University Hospital42 几种骨软化症和佝偻病类型 维生素D作用缺乏性佝偻病 维生素D依赖性佝偻病 肾性骨病 X伴性抗维生素D低血磷性佝偻病 肿瘤引起的低血磷性抗维生素D佝偻病 肾小管酸中毒 范可尼综合征 磷酸酶缺乏症 Tianjin Medical University Hospital43 维生素D代谢障碍性软骨病 维生素D依赖性佝偻病型： 维生素D依赖性佝偻病型： Strewler型家族性维生素D依赖性佝偻病： 抗癫痫药物所致的佝偻病/软骨病： Tianjin Medical University Hospital44 肾病综合征 Nephrotic syndrome 维生素D结合蛋白结合型维生素D 游离型维生素D（N ） 25（OH）D3 和1，25（OH）2D3不是治疗目标。 血Ca、P、PTH对治疗帮助更可靠。 Tianjin Medical University Hospital45 肝性骨病 Hepatic Osteodystrophy 只有在严重肝病时才出现骨质疏松 和/软骨病，且并非25（OH）D3 向1， 25（OH）2D3转换受阻，而是肝脏合成 DBG 和ALB降低、营养不良和维生素 D吸收不良。与肾病综合征相似，有可 能误导医生。 Tianjin Medical University Hospital46 药物诱导的软骨病 苯妥英、苯巴比妥、抗癫痫药诱导 药物代谢酶而影响维生素D代谢。 动物实验表明苯妥英对骨矿化有直 接抑制作用。 治疗较容易。 Tianjin Medical University Hospital47 低血磷性疾病 1、磷缺乏 可单独致病 严格素食、肠吸收不良（小肠疾病或手 术 或腹泻）和肾漏磷。 肉和奶制品富含磷 含氢氧化铝的制酸药可抑制磷吸收，铝 毒 性：对骨矿化有直接抑制作用 治疗侧重于治疗原发病，其次是补磷， 副作用有腹泻、低血钙和异位钙化。 Tianjin Medical University Hospital48 2、性联低磷血症 常显遗传 有早发和晚发之分 动物实验证实为体液调节异常而非 磷转运体本身结构有缺陷。 治疗补磷和钙三醇。 注意甲旁亢、异位钙化和肾结石。 Tianjin Medical University Hospital49 3、肿瘤诱发的软骨病： 纤维瘤、成骨细胞瘤、乳癌、前列腺 癌、肺、MM、慢淋。 骨痛、肌无力、软骨病。 低血磷高尿磷，血钙和25（OH）D3正 常而1，25（OH）2D3降低。类似性联 低 磷血症。 最有效治疗为切除肿瘤。其次为补磷 和钙三醇。 Tianjin Medical University Hospital50 4、Fanconi syndrome 和伴有高尿钙 的遗传性低血磷性佝偻病： 高尿磷、低血磷、高氨基酸尿、糖尿、 碳 酸盐尿、近曲小管酸中毒。 1型： 1，25（OH）2D3降低且与低磷血 程度相关 2型： 对低血磷的反应是1，25（OH） 2D3 升高，可导致高尿钙。多见于遗传性。 Tianjin Medical University Hospital51 钙缺乏 饮食钙不足或粪尿钙排出，其中尿漏 钙起了关键作用（特发性高尿钙和糖 皮 质激素治疗） 25（OH）D3 和1，25（OH）2D3正 常 ALP 血、尿Ca 碳酸钙因其元素钙含量高而价格低廉 而 首选。 Tianjin Medical University Hospital52 原发性骨基质疾病 1、 成骨发育不全： 遗传性结缔组织病，是由于1 型胶原 质 和量异常导致。 常显为主 骨折和骨畸形为特点 ALP、HOP、尿Ca 骨转换 治疗包括矫形、康复。 Tianjin Medical University Hospital53 2、碱性磷酸酶过少症