三、异位性心动过 ppt课件

三三、异位性心动过速异位性心动过速 异位性心动过速异位性心动过速 n n 连续出现连续出现3 3个或个或3 3个以上个以上的早搏的早搏 称心动过速称心动过速 n n 依频率分依频率分阵发性和非阵发性阵发性和非阵发性 n n 依部位分依部位分房性，交界性和室性房性，交界性和室性 阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的 心律。其特征是突然发作和突然停止。根据心律。其特征是突然发作和突然停止。根据 异位起搏点的部位，可分为房性、结性、和异位起搏点的部位，可分为房性、结性、和 室性阵发性心动过速。房性与交界性心动过室性阵发性心动过速。房性与交界性心动过 速有时难以区别，常统称为室上性心动过速速有时难以区别，常统称为室上性心动过速 。 阵发室上性心动过速阵发室上性心动过速 （paroxysmal supraventricular tachycardiaparoxysmal supraventricular tachycardia， PSVTPSVT） 包包 括括 阵发性房性和交界性心动过速阵发性房性和交界性心动过速 机机 理理 异位节奏点的兴奋性突然增加异位节奏点的兴奋性突然增加 折返激动学说折返激动学说 电生理研究已经证明，折返是引起大多数阵电生理研究已经证明，折返是引起大多数阵 发性室上性心动过速的机理，折返可发生于发性室上性心动过速的机理，折返可发生于 窦房结、心房、房室结和大折返回路包窦房结、心房、房室结和大折返回路包 括沿顺行方向通过房室结的正常传导和经房括沿顺行方向通过房室结的正常传导和经房 室旁道发生于房室结内和通过无预激表现的室旁道发生于房室结内和通过无预激表现的 隐匿性旁道的折返，约占阵发性室上性心动隐匿性旁道的折返，约占阵发性室上性心动 过速的过速的9090左右。左右。 阵发性室上性心动过速分为以下类型阵发性室上性心动过速分为以下类型 1.1.房室折返房室折返(atrioventriular reentry,AVRT)(atrioventriular reentry,AVRT) 2.2.房室结折返房室结折返(atrioventricular nodal (atrioventricular nodal reentry,ARNRT)reentry,ARNRT) 3.3.窦房折返窦房折返(sinoatrial reentry,SART)(sinoatrial reentry,SART) 4.4.房内折返房内折返(intraatrial reentry)(intraatrial reentry) 5.5.自律性房速自律性房速 室上性心动过速室上性心动过速 发生机理：发生机理： 折返激动折返激动为主为主 自律性增强占少数自律性增强占少数 近端的公共通道分成两条散开的通道，和通道，然后在远端再 合并成为公共通道。甲，在正常情况下，传导在和通道中同步 进行。乙，早搏在通道中遇到单向阻滞区，传导在通道中延迟 进行。丙，通道的兴奋性已恢复，允许沿通道往下传的冲动返 回通道往上传，引起折返。丁，折返持续存在。 n n 房室折返性心动过速的折返回路房室折返性心动过速的折返回路 为正常房室传导通道与旁道的结为正常房室传导通道与旁道的结 合，房室旁道只向逆行方向传导合，房室旁道只向逆行方向传导 。这样，冲动顺行从心房沿房室。这样，冲动顺行从心房沿房室 结、希氏浦野系统到达心室，结、希氏浦野系统到达心室， 然后经隐匿的旁道逆行返回心房然后经隐匿的旁道逆行返回心房 。这种心律失常与预激综合征并。这种心律失常与预激综合征并 发性室上性心动过速为同一类型发性室上性心动过速为同一类型 。但前者的旁道不向顺行方向传。但前者的旁道不向顺行方向传 导。房室折返性心动过速可由房导。房室折返性心动过速可由房 早、也可由室早发动和终止。早、也可由室早发动和终止。 折返激动的形成和持续一般需要以下基本条件折返激动的形成和持续一般需要以下基本条件 1.1.心脏至少两个部位的传导性与不应性格不心脏至少两个部位的传导性与不应性格不 相同，相互连接形成一个闭合的折返环；相同，相互连接形成一个闭合的折返环； 2.2.折返环的一条通道在一定条件（如适时的折返环的一条通道在一定条件（如适时的 早博）下发生单向阻滞；早博）下发生单向阻滞； 3.3.另一通道传导减慢，使原先发生阻滞的通另一通道传导减慢，使原先发生阻滞的通 道有足够的时间恢复兴奋性；道有足够的时间恢复兴奋性； 4.4.原先阻滞的通道再次激动从而完成一次折原先阻滞的通道再次激动从而完成一次折 返。返。 * *阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速* * 早搏 心电图表现心电图表现 1.1.频率频率150-250bpm150-250bpm，规则，规则， 2.2.QRSQRS形态正常，形态正常，ST-TST-T可无变化可无变化 3.3.有时见有时见P P波波 * *室上性心动过速室上性心动过速* * n n 阵发性室上性心动过速的病因在国人最常阵发性室上性心动过速的病因在国人最常 见为预激综合征（含隐匿性旁道），约占见为预激综合征（含隐匿性旁道），约占 6060，房室结双通道占，房室结双通道占3030，其它心脏病，其它心脏病 包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能 亢进、洋地黄中毒等约占亢进、洋地黄中毒等约占1010 。 n n 室上性阵发性心动过速，突然发作，心率室上性阵发性心动过速，突然发作，心率 增快至每分钟增快至每分钟150150250250次，可能持续数秒，次，可能持续数秒， 数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但 如有心脏病基础或心率超过每分钟如有心脏病基础或心率超过每分钟200200次，次， 可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或 昏厥。若心动过速发作时伴典型心绞痛。或昏厥。若心动过速发作时伴典型心绞痛。或 出现缺血性出现缺血性STST段改变段改变, ,并持续至心动过速停并持续至心动过速停 止后止后1 12 2周者，提示可能有冠心病。体检时周者，提示可能有冠心病。体检时 心律规则，第一心音强度一致。心律规则，第一心音强度一致。 （二）室性心动过速（二）室性心动过速 ( ventricular tachycardia )( ventricular tachycardia ) n n 连续三个或三个以上室性早博形成的异位连续三个或三个以上室性早博形成的异位 心律，简称室速心律，简称室速 l l 非持续性室速非持续性室速 l l 持续性室速持续性室速 l l 单形室速单形室速 l l 多形室速多形室速 l l 尖端扭转形室速尖端扭转形室速 （二）室性心动过速（二）室性心动过速 ( ventricular tachycardia )( ventricular tachycardia ) ECG诊断标准： 1. QRS宽大畸形，时限 0.12 sec ,T波与 QRS主波方向相反； 2. 频率150200次/分，节律稍不规整； 3. 如可见P波，P波频率慢于QRS波，并 呈房室分离； 4. 偶见心房夺获，或室性融合波。 n n 心室夺获心室夺获(ventricular capture)(ventricular capture)和和室性融合室性融合 波波(ventricular fusion beat)(ventricular fusion beat)是诊断室性心动是诊断室性心动 过速过速最可靠最可靠的依据。的依据。 l l 心室夺获：心房传下来的激动传到心室时心室夺获：心房传下来的激动传到心室时 ，心室刚脱离不应期，则心室除极，形成，心室刚脱离不应期，则心室除极，形成 正常形态的正常形态的QRSQRS波群。波群。 l l 室性融合波：当两个节奏点发出的激动同室性融合波：当两个节奏点发出的激动同 时到达而激动了心室时，则产生了室性融时到达而激动了心室时，则产生了室性融 合波。合波。 室性心动过速的室性心动过速的心室夺获心室夺获及及房室分离房室分离 房室分离 ： P-R无 固定关系 。 心室夺获 * *室性心动过速伴房室分离室性心动过速伴房室分离* * 多形性室速Polymorphic Ventricular Tachycardia 鉴别诊断鉴别诊断 n n 阵发性室阵发性室 上性心动上性心动 过速伴室过速伴室 内差异传内差异传 导与室性导与室性 心动过速心动过速 应注意鉴应注意鉴 别别 项目项目室性心动过速室性心动过速 阵发性室上性心动过阵发性室上性心动过 速速 频率频率很少 很少200200次分次分多为多为160160 200200次分次分 节律节律相对规则相对规则十分规则十分规则 V1V1呈呈rsRrsR少见少见常见常见 心室夺获心室夺获可有可有无无 室性融合波室性融合波可有可有无无 房率室率房率室率 1 11 1 压迫颈动脉压迫颈动脉 窦窦 室率无变化室率无变化心率可变缓或终止心率可变缓或终止 室上性心动过速（与上相连）压迫 颈动脉窦使发作终止 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 n n 尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsade de pointes,TDP) (Torsade de pointes,TDP) 是以是以QRSQRS向量连续不断地变化为特征的室性向量连续不断地变化为特征的室性 心动过速。心动过速。 它的重要性在于它可由日常应它的重要性在于它可由日常应 用的药物和电解质紊乱所诱发，特别是抗用的药物和电解质紊乱所诱发，特别是抗 心律失常药物，后者将成为治疗的禁忌证心律失常药物，后者将成为治疗的禁忌证 。处理是停用所有对心脏有影响的药物。处理是停用所有对心脏有影响的药物( (即即 抗精神抑郁药，抗心律失常药，吩噻嗪类抗精神抑郁药，抗心律失常药，吩噻嗪类) ) ，纠正电解质紊乱，纠正电解质紊乱( (特别是钾和镁的紊乱特别是钾和镁的紊乱) )， 以及稳定心脏电生理，必要时用心房超速以及稳定心脏电生理，必要时用心房超速 起搏来纠治。起搏来纠治。 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 1.1.心电图特点：心电图特点： 一系列增宽畸形的一系列增宽畸形的QRSQRS波群，以每波群，以每3-103-10个心搏围绕基线不断扭个心搏围绕基线不断扭 转其主波方向转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤极易复发，或转为室颤 2.2.常见病因：常见病因： 先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 低钾、低镁低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等药物所致，如奎尼丁等 先天性QT间期延长综合征Long QT syndrome 女，21岁，有“癫痫发作”症状病史，没有用过药物治疗，电解质正常 先天性QT间期延长综合征Lon