心律失常的紧急处理课件

心律失常的紧急处理 中山大学孙逸仙纪念医院 王景峰 目 录 心律失常紧急处理的总体原则 各种心律失常的紧急处理 心律失常紧急处理常用技术 心律失常紧急处理的总体原则 首先识别及纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来 决定处理原则 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应 尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律 失常要尽快采用临时起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特 点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选 择相应治疗措施 心律失常紧急处理的总体原则 基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础 疾病的治疗和相关病因的纠正 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指 南的推荐进行 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救 治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 心律失常紧急处理的总体原则 衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进 行控制，追求抗心律失常治疗的有效性， 挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多 地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而 可导致新的风险 兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减 少复发。根本措施包括 加强基础疾病的治疗 控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建 议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗 心律失常紧急处理的总体原则 心律失常紧急处理的总体原则 对心律失常本身的处理 终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心 律失常 改善症状 正确处理治疗矛盾 首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者 危害较大的方面进行处理 抗心律失常药物应用原则 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不 主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避 免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般 是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联 合用药 心律失常紧急处理的总体原则 目 录 心律失常紧急处理的总体原则 各种心律失常的紧急处理 心律失常紧急处理常用技术 各种心律失常的紧急处理 窦性心动过速 室上性心动过速 房性心动过速 心房颤动和心房扑动 室性期前收缩 宽QRS波心动过速 非持续性室性心动过速 持续性单形性室性心动过速 加速室性自主心律 多形性室性心动过速 心室颤动/无脉性室性心动过速 室性心动过速/心室颤动风暴 缓慢性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次 /分，无法识别P波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征 一般有原因，如心衰，发热等 若原因未除，一般不可强行减慢心率 强行减慢心率可带来不利后果 室上性心动过速 临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混 淆，食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助 迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激 药物中介绍了维拉帕米，普罗帕酮，也介绍了少 用腺苷等的其他药物 食管心房调搏 心房颤动的急性处理原则 急诊处理的目的 防止血栓-栓塞事件 迅速改善心脏的功能 改善患者的症状 根据症状确定房颤治疗策略 考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严 重的患者） 紧急控制患者的心室率（对于大多数患者） 急性心房颤动的血栓栓塞预防 以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体循 环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等） 室率控制 心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔） 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或受 体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗 剂，伴心力衰竭可用洋地黄 房颤转复 药物复律 器质性心脏病但血流动力学相对稳定 胺碘酮 室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时 间长，剂量大 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min 维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服 若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用 口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积 剂量已达10g 室性期前收缩 强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏 病或心肌缺血或心功能不全 合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不 全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础 疾病，而不是首先处理室早 除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常）， 不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不 支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用 抗心律失常药 非持续性室速 对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情 况分别对待 无器质性心脏病 非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆， 没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可 应用-阻滞剂 非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾 病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处理 非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能 是恶性室性心律失常的先兆 寻找和纠正可能存在的病因和诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症 状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药 宽QRS波心动过速 首先判断血液动力学状态 血流动力学不稳定：直接同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能 需要使用最大电量（双相波200J） 血液动力学稳定者 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相 同。以往的诊断可做考虑 通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房 分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动 过速 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精 确诊断，按照室性心动过速处理 血流动力学稳定的 持续宽QRS心动过速 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处 理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电 复律 也可用抗心律失常药 建议使用胺碘酮 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 加速性室性自主心律治疗 加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤， 血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不 需特殊治疗 如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时 可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病 先天性获得性 多形性室性心动过速 QT间期延长 (尖端扭转性室性心动过速) QT间期正常 多形性室性心动过速 b受体阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 b受体阻滞剂 多形性室性心动过速处理流程 Tdp持续发作 发生获得性长QT的危险因素 老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也 可能是功能性的基因多态性所致 获得性长QT的危险因素：疾病 心脏病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心 律失常，突然发生长间歇 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑 损伤） 可卡因或有机磷化合物中毒 酗酒 甲状腺功能低下 液体蛋白饮食 感染性疾病和肿瘤等 可延长QT的药物 抗惊厥药磷苯妥英 非氨酯 抗组胺药氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑 抗感染药金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲 酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫 西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲康唑 抗肿瘤药三苯氧胺 心血管：抗心律失常药胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索 他洛尔l 多非利特 钙离子通道阻断剂苄普地尔l Israpidine 尼卡地平 消化系统用药西沙比利 可延长QT的药物 利尿药吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 激素善得定 Vasopressine 免疫抑制剂他克莫司 周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦 肌肉松弛剂替扎尼定 麻醉性去毒剂Levomethadyl 精神治疗药物： 抗抑郁剂 抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛 氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪 多虑平 锂剂 呼吸：拟交感神经药沙美特罗 镇静/催眠药水合氯醛 长QT引起扭转性室速的处理 停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱-穷追不舍 静脉补镁：若以造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用 5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液 体静注，以后可持续静滴 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾 上腺素 胺碘酮等药物属于禁忌 多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 多形性室速 不伴QT延长的多形性室速 - 病因治疗 - 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 - 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 - 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定 时及时考虑电转复 心脏骤停 包括以下四种心律失常 心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA） 心脏停搏（心室停搏） 成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤， 其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据 心脏骤停的抢救 启动CPR并持续进行 给氧，监测 核实心律 电击（最大电量） 药物：静脉或骨内途径， 肾上腺素每3-5分钟一次； 顽固室速室颤用胺碘酮 气管插管 治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不 应受到其他措施的影响 室颤/无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的 室性心律失常不推荐使用硫酸镁（III, LOE A ） 缓慢性心律失常 心动过缓的分类和评价 - 需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见 - 主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦 性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合 征，II度及III度房室阻滞等 - 注意有些无灌注心律，如极缓慢的逸搏心律等 ，QRS极其宽大畸形 心动过缓：病因学分析 合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合 并窦缓，房室阻滞 原发传导系统病变：比较常见 内环境紊乱：酸中毒，高血钾致心动过缓。 医源性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心 律失常药等，特别是联合应用 缓慢性心律失常：评价 首先要评价心动过缓是否有血流动力学意义 轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微 症状。这种情况可以观察，不需特殊处理 但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心 衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处 理 缓慢性心律失常：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿 托品，异丙肾上腺素，多巴胺 心原性脑缺血，或严重心动过缓持续：心 肺复苏，药物基础上行临时起搏 目 录 心律失常紧急处理的总体原则 各种心律失常的紧急处理 心律失常紧急处理常用技术 心律失常紧急处理常用技术 食管调搏术 临时起搏术 电复律术 食管调搏术适应证 鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食 管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速 和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速 终止阵发性室上性心动过速 临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不 能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗 临时起搏术适应证 血液动力学障碍的缓慢性心律失常 长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速 终止某些持续单形