第十章 急性白血病

第十章第十章 急性白血病急性白血病 本章考点 1.M0 的实验诊断 2.M1 的实验诊断 3.M2 的实验诊断 4.M3 的实验诊断 5.M4 的实验诊断 6.M5 的实验诊断 7.M6 的实验诊断 8.M7 的实验诊断 一、一、M0M0 的实验诊断的实验诊断 1.血象: 白细胞数较低，血小板可较低或正常，伴正细胞正色素性贫血。 2.骨髓：骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞大于 30%，红系、巨核系有不同程度的增生减低。 3.细胞化学染色：POX 及 SB 染色为阴性或阳性率小于 3%。PAS 及特异性酯酶染色呈阴性或弱阳性。 4.免疫学检查：免疫细胞化学 MP0 阳性。免疫表型表达为髓系分化抗原 CD13，CD33，CD14，CD15，CD11b 中至少有一种阳性。不表达 B 系特异性抗原和 T 系特异性抗原，可表 达未成熟标志 CD34，TdT，HLA-DR。也有免疫细胞化学 MP0 阴性，但表达髓系分化抗原。 二、二、M1M1 的实验诊断的实验诊断 1.血象：贫血显著，外周血可见幼红细胞，白细胞总数升高。血片中以原始粒细胞为主，少数患 者可无或极少幼稚粒细胞出现。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，少数病例可增生活跃甚至减低。骨髓中原始粒细胞大骨髓中原始粒细胞大 于于 90%90%（NECNEC），白血病细胞内可见 Auer 小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，淋巴细胞也减少。 3.细胞化学染色：POX 染色至少有 3%原粒细胞 POX 阳性。 4.免疫学检验：本型往往显示 HLA-DR、MP0、CD34、CD33 及 CD13 阳性，CD11b、CD15 阴性。CD33 阳性者 CR 率高，CD13 阳性、CD33 阴性者 CR 率低。 三、三、M2aM2a 型的实验诊断型的实验诊断 1.血象：贫血显著，白细胞中度升高和 M1 相似，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主。血小板中度到 重度减少。 2.骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，骨髓中原始粒细胞占 30%89%（非红系），早幼粒、 中幼粒和成熟粒细胞大于 10%，白血病细胞内可见白血病细胞内可见 AuerAuer 小体小体，幼红细胞及巨核细胞明显减少，此型白 血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。 3.细胞化学染色 （1）P0X 与 SB 染色： 均呈阳性反应。 （2）PAS 染色：原粒呈阴性反应，早幼粒细胞为弱阳性反应。 （3）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：成熟中性粒细胞的 NAP 活性明显降低，甚至消失。 （4）特异性和非特异性酯酶染色：氯醋酸 AS-D 萘酚酯酶染色呈阳性反应。醋酸 AS-D 萘酚酯酶染 色（AS-D-NAE）可呈阳性反应，但强度较弱，且不被氟化钠抑制。 （6）染色体及分子生物学检验：特异性染色体重排 t（6；9）约见于 1%的 AML，主要为本型。 4.免疫学检验：表达髓系抗原，可有原始细胞和干细胞相关抗原，CD34、HLA- DR、CD13、CD33 和 CD57 阳性。 5.染色体和分子生物学检验：t t（8 8；2121）（）（q22q22；q22q22）易位是）易位是 M2bM2b 的一种常见非随机染色体重排，的一种常见非随机染色体重排， 其检出率高达其检出率高达 90%90%。AML1 基因重排可作为本病基因诊断的标志。 四、四、M3M3 的实验诊断的实验诊断 1.血象：血红蛋白及红细胞数呈轻度到中度减少，部分病例为重度减少。白细胞计数大多病例在 15109L 以下，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达分类以异常早幼粒细胞为主，可高达 90%90%，AuerAuer 小体易见小体易见。血小板中度到重度减少。 2.骨髓象: 多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主， 占 30%90%（NEC），早幼粒细胞与原始细胞之比为早幼粒细胞与原始细胞之比为 3 3：1 1 以上以上。幼红细胞和巨核细胞均明显减少。 M3 胞质中有大量颗粒和成束的 Auer 小体 成束的 Auer 小体 （M3） 3.细胞化学染色: POX、SB、AS-D-NCE 和 ACP 染色均呈阳性或强阳性反应强阳性反应。AS-D-NAE 可呈阳性反 应，但不被氟化钠抑制，-萘酚丁酸酯酶染色阴性，依次可与急单作鉴别。 4.免疫学检验: 髓系标志为主 CD13、CD33、MP0、CD68 等阳性，而 HLA-DRHLA-DR、CD34CD34 为阴性为阴性者。 5.染色体及分子生物学检验: 约 70%90%的 APL 具有特异性的染色体易位 t t（1515；1717），是），是 APLAPL 特有的遗传学标志特有的遗传学标志，t（15；17）染色体易位使 17 号染色体上的维甲酸受体 （PAR）基因发生断裂。 与 15 号染色体上的早幼粒细胞白血病（早幼粒细胞白血病（PMLPML）基因）基因发生融合，形成形成 PML-RARPML-RAR 融合基因融合基因。 五、五、M4M4 型的实验诊断型的实验诊断 1.血象: 血红蛋白和红细胞数为中度到重度减少。白细胞数可增高、正常或减少。外周血可见粒 及单核两系早期细胞，原单核和幼单核细胞可占 30%40%，粒系早幼粒细胞以下各阶段均易见到。血 小板呈重度减少。 2.骨髓象: 骨髓增生极度活跃或明显活跃。粒、单核两系同时增生，红系、巨核系受抑制。包括 两种类型：异质性白血病细胞增生型：白血病细胞分别具有粒系、单核系形态学特征；同质性白 血病细胞增生型：白血病细胞同时具有粒系及单核系特征。部分细胞中可见到 Auer 小体。本病可分为 4 亚型：M4a、M4b、M4c、M4Eo。 3.细胞化学染色 （1）POX、SB 染色：原单和幼单细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。 （2）非特异性酯酶染色：应用 醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中 原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被 NaF 抑制。 （3）酯酶双重染色：可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。 4.免疫学检验: 白血病细胞主要表达粒、单系抗原 CD13、CD14、CD33、HLA-DR，部分表达 CD9。 六、六、M5M5 的实验诊断的实验诊断 1.血象：血红蛋白和红细胞数呈中度到重度减少，大多数患者白细胞数偏低，分类以原单和幼单 核细胞增多为主，可占细胞总数的 30%45%。未分化 M5a 以原单细胞为多、部分分化型 M5b 以幼单和 单核细胞为主。两型血小板均重度减少。 2.骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃。原单加幼单细胞大于 30%。M5a 以原单细胞为主，可大 于 80%（NEC 或单核系细胞），幼单细胞较少。M5b 中原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞小于 80%。白血病细胞中有时可见到 12 条细而长的 Auer 小体。 M5 骨髓象 特点：左图为以原始单核细胞为主的未成熟型 M5a，此细胞有核仁，为幼稚单核细胞。右图由于成 熟单核细胞出现在外周血中，故为 M5b。 3.细胞化学染色 （1）POX 和 SB 染色：原单核细胞是阴性和弱阳性反应原单核细胞是阴性和弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。 （2）PAS 染色：原单细胞约多数为阴性反应原单细胞约多数为阴性反应。半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多 数为阳性反应。 （3）酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中 -丁酸萘酚酯酶（丁酸萘酚酯酶（-NBE-NBE）染）染 色诊断价值较大色诊断价值较大。 4.免疫学标志：白血病细胞表面抗原表达 CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、HLA-DR。 七、七、M6M6 的实验诊断的实验诊断 1.血象 1）红血病期：贫血轻重不一，随着疾病的进展而加重。可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细胞可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细胞 为主，幼红细胞的形态奇特并有巨幼样变为主，幼红细胞的形态奇特并有巨幼样变。白细胞数低于正常，随着病程的发展白细胞数可增多。血 小板常减低。 （2）红白血病期：血红蛋白和红细胞数大多由中度到重度减少。见到各阶段的幼红细胞，以中、见到各阶段的幼红细胞，以中、 晚幼红细胞为多，且形态异常。白细胞数一般偏低，可见到原粒及早幼粒细胞晚幼红细胞为多，且形态异常。白细胞数一般偏低，可见到原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，部 分病例后期发展为急性髓细胞白血病；其血象也随之而改变，此时幼红细胞逐渐减少。血小板减少明 显，可见畸形血小板。 2.骨髓象 （1）红血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。以红系增生为主。多数病例大于 50%，粒红比例 倒置，原红及早幼红多见，异型红细胞超过 10%，而骨髓中红系细胞占 30%即有诊断意义。 （2）红白血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系（或单核系）细胞同时呈恶性增生。 大部分病例以中晚幼红细胞为主，原红、早幼红细胞次之；白细胞系统明显增生，原粒（或原单核原粒（或原单核+ +幼幼 单核）细胞占优势，大于单核）细胞占优势，大于 30%30%（ANCANC），部分原始和幼稚细胞中可见 Auer 小体。 3.细胞化学染色：幼红细胞 PAS 呈阳性反应，积分值明显增高，且多呈粗大颗粒、块状、环状或 弥漫状分布。 八、八、M7M7 的实验诊断的实验诊断 1.血象: 常见全血细胞减少。白细胞总数大多减低，少数正常或增高，血小板减少。少数病例正 常。可见到类似淋巴细胞的小巨核细胞，亦可见到有核红细胞。 2.骨髓象: 骨髓象增生明显活跃或增生活跃。粒系及红系细胞增生均减低。巨核细胞系异常增生， 全片巨核细胞可多达 1 000 个以上，以原始及幼稚区核细胞为主。其中原始巨核细胞大于原始巨核细胞大于 30%30%，根据分 化程度分两种亚型：未成熟型：以原始巨核细胞增多为主；成熟型：原始巨核至成熟巨核细胞同时存 在。 3.细胞化学染色: 有价值的细胞化学染色是 5-5-核苷