结核病合并糖尿病探讨

结核病合并糖尿病探讨 【关键词】 结核病 近年来，全球结核病疫情的回升已经引起了人们的高度重视，人口的增加，AIDS 合并 结核病、耐药结核病和移民是引起结核病疫情回升的 4 个重要原因 1 。我国是结核病的 高发国家之一，患结核病的人数居世界第二位，估计全国有肺结核病患者 600 余万人，严 重地危害了广大人民的健康。 结核病是结核分枝杆菌引起的全身性慢性感染性疾病，除了牙齿和头发，全身各个器官 都可患病，其中，肺结核病约占结核病总数的 80%90% 2 。糖尿病是一种常见的内分 泌疾病，分原发性和继发性两类，前者占绝大多数，有遗传倾向，其基本病理生理为绝对 或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、 水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失调，其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及 胰岛素释放实验异常 2 。糖尿病患病率逐年上升，1994 年全球患病人数 1.2 亿，1997 年 1.35 亿，2000 年 1.75 亿，呈全球性增加，发展中国家尤为明显，我国现有糖尿病患者 3 千万 3 ，IGT 约 34 千万，其中，大于 95%患者为 2 型糖尿病。糖尿病病人是结核病 的高发人群，据报道，糖尿病的新发肺结核病人数是非糖尿病病人的 3.5 倍，糖尿病病人 中结核病患病率比普通人群的结核病患病率高 48 倍 4 。 糖尿病与肺结核关系密切，肺结核是糖尿病的严重合并症，近年来呈显著上升趋势，二 者并存，其临床表现与单纯糖尿病或单纯肺结核不同，治疗的难度大，故糖尿病合并结核 已成为临床上一个值得注意的重要问题。糖尿病与肺结核发现的先后顺序为:糖尿病发现先 于肺结核占大多数 5 ，二者同时发现其次，肺结核发病先于糖尿病最少，后者多为隐性 糖尿病。 1 发病机制 糖尿病病人易患结核病，目前尚无确切依据表明结核病有易患糖尿病的必然性。两者之 间存在明显的相互不利影响，糖尿病对结核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响，目前 认为糖尿病的代谢失调是促发结核病的主要机制 6 ，并致结核病迅速恶化，其原理可能 有:(1)血糖及组织内糖量增多 7 ;葡萄糖利用障碍;脂肪分解产生甘油三酯、胆固醇增加、 组织内重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄积，均可促进体内的结核菌生长繁殖。 (2)高血糖时，血糖渗透压升高，粒细胞吞噬功能下降 8 。(3)血清白蛋白减少，抗体形成 下降，机体体液免疫功能减退 9 。(4)糖、蛋白、脂肪代谢失调，患者营养不良 10 。(5)代谢紊乱导致肝功能受损，肝脏转化维生素 A 的功能下降，引起维生素 A 缺乏，致 使呼吸道黏膜完整性破坏，机体防御功能减退 11 。肺结核对糖尿病的影响有:活动性结 核病促使糖尿病代谢紊乱，加重胰岛 B 细胞负担，降低受体对胰岛素的敏感性，从而使血 糖难以控制。 2 临床表现 糖尿病并发肺结核的临床表现与单纯肺结核、单纯糖尿病的临床表现有不同，大多数合 并糖尿病的肺结核病人起病急骤、进展快、消瘦乏力明显，发热与肺部病变程度不一致， 纳差多见、咳嗽可不剧烈、痰少甚至无痰，咯血较多见，可为首发症状，大咯血的发生率 高，持续时间较长，胸部检查可有阳性体征，支气管移位及胸部塌陷不明显，提示肺部为 近期起病，肺部 X 线表现病变多为浸润，干酪样病灶，进展迅速，病灶融合，有溶解倾向， 易形成空洞 12 ，支气管播散病灶较多，病灶分布广泛，多呈肺段或肺叶分布，病灶密 度较一致，呈干酪性肺炎表现较多见，下肺野结核病较多见，痰结核菌检查阳性率较高。 并发肺结核的糖尿病病人起病多缓慢，大多数病人缺乏典型的 三多 症状，消瘦较多见。 3 诊断 糖尿病的诊断标准 2 :具有多饮、多食、多尿、体重减轻 三多一少 的症状;随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl)，餐后 2h 血糖(OGTT 试验) 11.1mmol/L(200mg/dl)即可确诊。 肺结核的诊断标准:(1)具有咳嗽、咳痰、咯血、发热、潮热、盗汗、胸痛等症状，痰液 检查，涂片或培养查见抗酸杆菌，X 线检查发现肺部病灶;(2)痰液涂片或培养未查见抗酸杆 菌，但 X 线检查发现肺部病灶符合肺结核的特征或排除其他原因所致;(3)肺部病理组织检 查发现典型的结核小结。符合 1 条即可诊断。 糖尿病并发肺结核的诊断即是单纯糖尿病的诊断与单纯肺结核的诊断相结合，需要注意 的是如何及时地发现糖尿病病人合并肺结核及肺结核病人并发糖尿病，目前认为:(1)糖尿病 病人应定期作健康检查，当有呼吸道症状或低热、盗汗等症状时及时就诊，及时做 X 线胸 片等检查，胸片发现异常要警惕肺结核，鉴别诊断需作痰检，必要时可做 CT，纤支镜检及 抗感染治疗半个月复查胸片等，以帮助诊断。(2)肺结核先诊断于糖尿病时，糖尿病多为隐 性或轻度糖尿病，临床上常易漏诊，如果肺结核病人有以下症状，应注意糖尿病的可能 13 :有糖尿病家族史。下肺野结核或肺部病灶广泛，空洞形成。病程短，进展快。 抗痨治疗效果欠佳，对肺结核病人常规查空腹血糖，有以上情况时查餐后 2h 血糖及做糖 耐量试验，可避免漏诊。 4 治疗 糖尿病代谢紊乱可促使结核病迅速恶化，结核病进展又可加重糖尿病的代谢紊乱，相互 影响，必须同时对两者进行治疗，由于糖尿病对肺结核的影响大于肺结核对糖尿病的影响， 因此首先要积极地控制糖尿病，才能使抗结核化疗有效，同时，也要对肺结核进行有效的 化疗使肺结核好转，才可能有利于糖尿病的控制。 糖尿病病因及发病机制未完全阐明，缺乏病因治疗，因此，临床上对糖尿病患者的治疗 目的在于严格控制代谢紊乱，尤其是高血糖症，保护和促进胰岛 B 细胞功能恢复，保证正 常生长发育，防止并发症，提高生活质量。其具体措施有:(1)宣传教育:让已确诊的患者了 解糖尿病并逐渐熟悉饮食、运动、用药和尿糖，血糖监测等基本措施的综合治疗原则，配 合医务人员提高控制质量;让高危人群每年做 1 次血糖筛查，使无症状的患者尽早得到确诊 和防治。(2)饮食治疗:适当节制饮食可减轻胰岛 B 细胞负担，对于年长、体胖而无症状或 少症状的轻型病例，往往为治疗糖尿病的主要疗法，饮食中必须含有足够营养成分及适当 的糖、蛋白质、脂肪的分配比例，根据身高计算标准体重，标准体重(kg)=身高(cm)-105， 然后根据标准体重及工作性质，估计每日所需总热量，再按总热量分配食物中糖、蛋白质、 脂肪的比例(蛋白质 15%20%，脂肪 30%35%，糖 50%65%)，三餐热量分布大概为 1/5、2/5、2/5。食量应根据具体情况随时调整，避免发生低血糖，需要注意的是合并糖尿 病的结核病人的饮食是不能严格控制的，特别是消瘦的病人。(3)药物治疗:包括口服降血糖 药和胰岛素，口服药物包括磺脲类(常用药为达美康)，双胍类(常用药物二甲双胍)及 -葡萄 糖苷酶抑制剂(常用药为阿卡波糖)。糖尿病合并肺结核，在开始进行抗痨治疗时，尽快首 选胰岛素治疗，可减轻 B 细胞负担，促进其功能恢复(指 2 型糖尿病) 14 ，开始治疗时选 用短效胰岛素，根据血糖水平调整用量，35d 后查 7 次血糖(早、中、晚餐前、后及睡前 各 1 次)，再调整用量，直到血糖控制为止。一般在抗结核强化期后再根据胰岛 B 细胞功能 情况换用口服药治疗。糖尿病合并肺结核病人大多消瘦，对降血糖药敏感，易发生低血糖， 应引起高度警惕，注意预防。 糖尿病合并肺结核的抗结核治疗，与单纯肺结核一样，必须遵循现代抗结核治疗的原则， 即早期、联合、规律、适量、全程。由于并发糖尿病的肺结核 大多病变严重，进展快，应 及时采用有效治疗方案进行治疗。并且疗程应延长。一般来说，初治(未使用过抗结核药或 使用抗结核药物治疗时间 30d)病人 1 年，复治(使用抗结核药物治疗时间 30d)病人 1.52 年。早期治疗时，病灶多为渗出性病灶，易完全吸收，不留瘢痕;联合是指两药以上药物同 时使用，目前由于耐药结核菌及耐多药结核病的增多，均采用四联药物治疗，这样就能尽 快杀灭敏感菌株及单耐一药的菌株，使其复发率降低;规律是指坚持规则治疗，不随便停药 或换药，避免细菌产生耐药性;适量是指药的剂量要适当，过大剂量，疗效并不增加，而副 作用增加，剂量过小不能保持体内达到一定的血药浓度，达不到治疗效果，且容易产生耐 药性;全程是指治疗时间一定要够，坚持全程治疗是预防结核病复发的根本措施，要达到彻 底治疗的目的，就一定要提高病人的依从性。 糖尿病合并肺结核的抗结核治疗推荐方案:初治病人 2S(Z)HRE/10HRE(S-链霉素，Z-吡 嗪酰胺，H-异烟肼，R-利福平，E-乙胺丁醇);复治病人采用个体化方案进行治疗。 糖尿病合并肺结核治疗较困难，其疗效较单纯性糖尿病或单纯性肺结核疗效差，其预后 首先取决于糖尿病能否被控制。在适当的饮食控制的基础上合理使用胰岛素及降血糖药物 等综合治疗措施，使糖尿病得到有效的控制，同时积极给予有效的、合理的抗结核治疗， 结核病是能够治愈的，糖尿病需要终生治疗。 综上所述，糖尿病病人是结核病的高发人群，糖尿病的新发肺结核病人数是非糖尿病病 人的 3.5 倍，糖尿病病人中结核病患病率比普通人群的结核病患病率高 48 倍，糖尿病合 并肺结核患病率近年来呈显著上升趋势，两者之间存在明显的相互不利影响，糖尿病对结 核病的影响要大于结核病对糖尿病的影响。目前认为糖尿病的代谢失调是促发结核病的主 要机制，并致结核病迅速恶化。二者并存，其临床表现与单纯糖尿病或单纯肺结核不同， 糖尿病症状轻微，大多数病人缺乏典型的 三多 症状，消瘦较多见;结核病症状较重，大多 数病人起病急骤、进展快，消瘦乏力明显，咯血较多见，X 线胸片显示病变进展迅速，病 灶广泛，干酪性肺炎常见。结核病合并糖尿病治疗困难，首先要采用综合措施控制糖尿病， 早期使用胰岛素，同时积极给予有效的抗结核治疗，结核病是能治愈的，但疗程较长，糖 尿病需要终身治疗。 参考文献 1 李拯民，王苏民.耐药结核病的流行趋势.中华结核和呼吸杂志，2000，23:71-723. 2 陈灏珠.实用内科学.北京:人民卫生出版社，2002，497-990. 3 向红丁，吴纬，刘灿群，等.1996 年全国糖尿病流行病学特点基线调查报告.中国糖尿 病杂志，1998，6(3):131-133. 4 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社，2000.421-430. 5 刘英其，王云南，关玉华.肺结核患者合并糖尿病的逐年发病趋势调查分析.广州医药 杂志，2001，32(4):56-57. 6 宋文虎，肖成志，宋礼章，等.结核病学进展.北京:光明日报出版社，1995，259-263. 7 余戎，邹文华.糖尿病并发肺结核 54 例临床分析.江西医学院学报，1999，32(2):49-51. 8 陈萍，兀威.糖尿病合并肺部感染的诊治.中国实用内科杂志，2004，24(6):324-325. 9 朱艳琴，张建陶.常州市肺结核合并糖尿病的流行病学分析.中国慢性病预防与控制杂 志，2002，10(1):10-11. 10 李龙芸，兰青，朱元珏，等.糖尿病合并肺结核 60 例分析.中国糖尿病杂志， 1998，6(1):27-29. 11 黄德才.肺结核合并糖尿病 98 例临