症瘕诊疗方案2011

癥瘕(子宫肌瘤)中医诊疗方案(2011 年) 一、概述 妇女下腹有结块，或胀，或满，或痛者，称为“癥瘕”。症与瘕，按其病变性质 有所不同。癥，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分；瘕，痞满无 形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。但就其临床所见，每有先因气聚， 日久则血瘀成瘕，因此不能把它们截然分开，故前人每以瘤瘕并称。相当于西医学的 子宫肌瘤。 病因病机：多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为症，血结为瘕，以气滞、血 瘀、痰湿及毒热为多见。 1 气滞 七情所伤，肝气郁结，气血运行受阻，滞于冲任胞宫，结块积于小腹，成为 气滞癥瘕。 2 血瘀 经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，房事不节，或外邪侵袭，凝滞气血， 或暴怒伤肝，气逆血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，使瘀血留滞，瘀血内停，渐积成瘕。 3 痰湿 素体脾虚，或饮食不节，损伤脾胃，健运失职，湿浊内停，聚而为痰，痰湿 下注冲任，阻滞胞络，痰血搏结，渐积成瘕。 4 毒热 经期产后，胞脉空虚，余血未尽之际，外阴不洁，或房事不禁，感染湿热邪 毒，入里化热，与血搏结，瘀阻冲任，结于胞脉，而成瘕。 二、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 症状：初期可无明显症状，或有白带增多、经量增多。病程迁延日久，可有下腹胀满 疼痛，羸瘦潮热，或是经水淋漓不断、五色带下伴有恶臭等。 妇科检查：宫颈糜烂或有赘生物，易出血，宫颈外口糜烂，黄水淋漓或是出血，子宫 体增大，变硬，表面凹凸不平或是变软，一侧或是双侧穹窿可扪及囊性或是实性包块。 辅助检查：宫颈刮片、盆腔 B 超、宫腔镜、宫内膜病理检查等。 2、西医诊断标准 症状：早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症时才被患者 察觉。 （1）腹部肿块：患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。 （2）压迫症状：如压迫横膈引起心悸，呼吸困难；由于腹压增加，影响下肢静脉回流， 可引起两下肢水肿；膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留；位于子宫直肠陷凹的肿 瘤可压迫直肠引起下坠或排便困难；压迫胃肠道还可出现上腹不适，食欲减退。 （3）月经量增多，经期延长。为最常见症状。阴道断续流血或脓血性白 带。 体征：妇科检查可发现子宫增大或可触到肌瘤结节。 辅助检查：超检查可显示出肌瘤的图像 、CT、腹腔镜等。 （二）证候诊断 1、气滞血瘀型 主证：小腹有包块，积块不坚，推之可移，时聚时散，或上或下，时感疼痛，痛无定 处，小腹胀满，胸闷不舒，精神抑郁，月经不调，舌红，苔薄，脉沉弦。 2、寒凝血瘀型 主证：附件包块，按之有囊性感，常伴有少腹胀痛或少腹冷。舌淡暗或边有瘀点、苔 灰薄白，脉沉软或软滑。 3、湿热瘀结型 主证：下腹结块，下腹胀痛，拒按，腰酸或胀痛，或肛门坠胀，或伴低热起伏，白带 量多，色黄或有气味，大便干结或不爽，小便黄赤短少，舌红，苔黄腻，脉滑数。 4、瘀热互结型 主证：小腹疼痛，拒按，有灼热感，经期加剧，伴经量多，色红质稠，白带量多，色 黄，舌红苔黄、脉弦数。 5、气虚血瘀型 主证：子宫内膜异位囊肿，症见经期腹痛甚或进行性加重，面色少华，舌淡暗，苔薄 或有齿痕，脉软。 三、治疗方案 中医治疗 （一）辨证论治 1、气滞血瘀型 治法：疏肝解郁，行气散结。 方药：香棱丸（济生方）。 三棱 9 克、枳壳 9 克、青皮 9 克、川楝子 12 克、木香 9 克、丁香 9 克、小茴香 9 克、 莪术 9 克。 上药共研细末，面糊为丸，如梧桐子大，朱砂为衣。 2、寒凝血瘀型 治法：活血化瘀，逐水消癥。 方药：桂己合方。桂枝 9 克、茯苓 9 克、桃仁 9 克、丹皮 9 克、赤芍 15 克、汉防己 15 克、椒目 9 克、葶苈子 9 克、酒大黄 9 克。 3、湿热瘀结型 治法：清热除湿，化瘀消癥。 方药：柴枳败酱汤（热重于湿者） 。 柴胡 9 克、枳实 9 克、赤白芍各 15 克、甘草 6 克、红藤 20 克、牛膝 9 克、公英 30 克、 败酱草 30 克、三棱 9 克、莪术 9 克、丹参 20 克、制香附 12 克、酒大黄 9 克。 千金苇茎汤（湿重于热者） 。芦根 30 克、冬瓜仁 15 克、鱼腥草 30 克、木香 9 克、郁 李仁 9 克、桃仁 9 克、薏苡仁 15 克、败酱草 30 克、玄参 9 克。 4、瘀热互结型 治法：清热化瘀，消癥散结。 方药：十味消毒饮。 夏枯草 15 克、白花蛇舌草 30-60 克、天葵子 15 克、金银花 20 克、三棱 12 克、公英 30 克、紫花地丁 15 克、白茅根 30 克、昆布 15 克、海藻 15 克。 5、气虚血瘀型 治法：益气化瘀，缓急镇痛。 方药：内膜异位方。 黄芪 30 克、白芍 30 克、甘草 10 克、蒲黄 10 克、五灵脂 15 克。 （二）中成药治疗 桂枝茯苓胶囊：3 粒，口服，3/日。 妇科千金片，6 片，口服，3/日。 化癥丸，6g，口服，3/日。 （三）中医外治法 1、中药保留灌肠：红藤液 100ml/次。 2、中药外敷：金黄散外敷。 3、穴位敷贴：主穴：天枢、关元、中极、归来。配穴：气虚者加足三里、气海；血虚 者加血海、三阴交；痰浊中阻加丰隆、阴陵泉；月经不调加太溪、地机。一天换一次，12 次为 1 疗程。 西医治疗 1. 随访观察无症状肌瘤一般不需治疗特别是近绝经期的妇女。绝经后肌瘤多可萎缩 或逐渐消失每 3-6 个月随访一次 2. 促性腺激素释放激素类似物一般应用长效制剂每月皮下注射 1 次常用药物有亮丙 瑞林每次 3.75mg或戈舍瑞林每次 3.6mg应用于缩小肌瘤以利于妊娠或术前控制症状 或术前应用缩小肌瘤或对近绝经妇女提前过渡到自然绝经。 3. 其他药物米非司酮日量 12.5mg 口服作为术前用药或提前绝经使用。 4. 手术治疗: (1) 手术适应症月经过多导致继发贫血药物治疗无效严重腹痛、性交痛 或慢性腹痛、有肌瘤扭转引起的急性腹痛有膀胱、直肠压迫症状能确定是不孕或反复 流产的唯一原因者肌瘤生长较快怀疑恶变者。 (2)手术方式肌瘤切除术、子宫切除 术。 中医调护 宜： 1.多吃具有抗肿瘤作用的食物：海马、鳖、龙珠茶、山楂。 2.出血宜吃羊血、淡菜、乌贼、藕、蘑菇、柿饼。 3.腹痛腹胀宜吃猪腰、杨梅、山楂、橘饼、核桃、栗子。 4.注意情志调节. 忌： 1.烟酒。 2.刺激性食物。 3.肥腻、腌制、油煎、霉变食物。 4.温热动血食物。 四、难点分析 子宫肌瘤是女性生殖器官最多见的良性肿瘤。通常可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、 粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等，由不同类型的子宫肌瘤可表现出月经过多、下腹 部包块或排尿、排便困难等临床表现。在 35 岁以上的妇女中，约有 20%的人患有子宫肌 瘤，但由于该肿瘤发展缓慢而无临床症状，故许多人可终生未被发现，也无需治疗。 根据本病血气失调的特点治疗时应辨清在气、在血新病还是久病的不同。病在气 则理气行滞为主佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主佐以理气。新病正气尚盛可攻 可破;久病正衰宜攻补兼施大凡攻伐宜“衰其大半而止”不可猛攻峻伐以免损伤 元气。倘若石瘕药力不足以克伐当以西医手术之法先祛实邪再行补益当为上举。 对本病的治疗可采用药物和非药物疗法两种新病、气病应以行气活血的方法治疗;久 病、血病或痰凝病情轻微包块尚小宜用活血化瘀消症的方法治疗病情较重且包 块较大正气渐衰应采用手术切除的办法去除病邪再行调补。 中医治疗面临的难点： 1、 在所有就诊的患者中,往往症状较明显,或是子宫肌瘤发展较快,一般选择手术治疗,因 此,中医治疗该病实施困难。 2、 该病中医治疗在于长期坚持，短时间很难看到疗效，很多患者也无法坚持长时间规范 的中医治疗，这也是该病中医治疗的难点之一。 3、 单纯的中医药治疗该病对于症状轻微，子宫肌瘤较