关于五险的报销办法

关于医疗、工伤、生育保险的报销办法 公司自 2012 年 1 月起为公司职工缴纳“五险” ，为更 好的服务职工，保护职工切身利益，现将医疗、工伤、生 育保险的具体报销办法告知如下，请广大职工认真阅读， 避免出现各类不能报销的情况，对自身利益造成损害，此 报销办法仅适用于公司城镇合同制职工，原全民、集体工 仍按集团公司规定由八一矿给予办理报销事宜。 一、医疗保险 1、职工的医疗保险费由公司和职工按照国家规定共同 缴纳，按照薛城区社保局要求最低缴费基数按照个人 2%， 企业 7%的比例进行缴费。 2、公司缴纳医疗保险费的地点为薛城区社保局，定点 医保医院为薛城区人民医院、薛城区中医院、集团公司中 心医院、新华医院、陶庄中心卫生院（此医院由于未联网， 住院需到社保局备案，提供住院证明） 。 3、转诊转院手续的办理 转诊转院实行逐级转诊和转院会诊制度。先市内后市外， 市内不得转往非定点医院；市外不得转往非公立医院、县 级以下医院及各类社会办的专家门诊和诊所。需市外就诊 转院治疗的病人必须符合下列条件： （1）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症； （2）经二级以上医院或转科医院检查、专家会诊仍未确 诊的疑难病症； （3）接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本市水平。 市内转诊转院，经会诊确需转院者，携诊断证明或检 查报告单到区医保处医疗管理股领取枣庄市基本医疗保 险转诊转院审批表 ，由经治医师填写，科主任签署意见， 院医保办签署意见，分管院长同意，参保单位盖章，报医 疗管理股审核，同意后盖业务章，并给予备案。市外转诊 转院需由就诊的三级以上医院经治医师填写枣庄市基本 医疗保险转诊转院审批表 。符合规定的市外就医的医疗费 用，起付标准和最高支付限额与本市内相同，但个人负担 比例比在本市就诊提高 10%。 未经就诊医院及医疗保险经办机构审批同意而自行转 院者，一切费用自理，统筹基金不予报销。 4、出现以下情况发生的医疗费用不属于医保范围： （一）因公出国或处香港、澳门、台湾地区期间发生的 医疗费用。 （二）因交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用。 （三）因违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、 等发生的医疗费用； （四）未经区疗保险经办机构同意，在非定点医疗机构 和非定点药店就医和购药的。 5、特殊疾病人员就医程序、报销范围、比例 特殊疾病参保人员只能选择一家一级以上定点医院作 为就诊医院，并且只能在其所选定的医院进行检查治疗， 不可在其下设的各门诊部就医，否则其发生的医疗费用不 予报销。各定点医院有医保特殊疾病门诊，特殊疾病门诊 定岗医师必须按照基本医疗保险药品目录合理开具处 方，只能开具于其特殊医疗证上疾病、病情、治疗相符的 药物，不得将处方药品和其他药品、生活用品、保健用品 串换。一次开具处方量应控制在两周内，特殊情况可适当 延长，但最长不超过四周，每天处方金额不能超过 500 元。 参保患者每次就医的病情诊断、治疗、用药等情况均应详 细记载于特殊疾病门诊医疗证 ，由病人携带办理交费结 算手续。 特殊疾病门诊费用实行与定点医院微机联网结算的方式 进行报销结算，患者购药或检查治疗时，需到门诊收款处 结算医保规定个人负担部分的费用。对恶性肿瘤放化疗、 白血病化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异患者四种慢 医院发票、医药费清单、收费结算单 、住院病历、医保证 医院发票、医药费清单、住院病历、医保证 性病门诊治疗的报销比例由 85%提高到 90%。一个医疗年 度内，特殊疾病患者门诊医疗费报销的最高限额为；高血 压期、肺心病、哮喘、糖尿病、类风湿关节炎为 2400 元， 系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血为 6000 元恶性肿瘤放化 疗、白血病为 9000 元，尿毒症肾透析为 60000 元（其中含 统筹金 52000 元最高限额及参加大病救助的报销费用） ，器 官移植抗排异治疗根据具体情况而定。 6、定点住院职工在出院后将医院发票、医药费清单、 收费结算单、住院病历及医保证交人力资源部，由人力资 源部负责报销事宜；非定点医院不需提供收费结算单。 具体操作流程图如下： 患者住院 定点医院 市内非定点医院 人力资源部 市外非定点医院 薛城区社保局 二、工伤保险 1、工伤保险费用由公司缴纳，职工不缴纳工伤保险费， 按照薛城区社保局要求最低基数的 1%进行缴纳。 2、职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： （1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故 伤害的； （2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的 预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到 暴力等意外伤害的； （4）患职业病的； （5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生 事故下落不明的； （6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故 或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； （7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 职工有第（1）项、第（2）项情形的，按照有关规定 享受工伤保险待遇；职工有第（3）项情形的，按照有关规 定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。 职工有下列情形之一的，视同工伤： （1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的； （2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受 到伤害的； （3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取 得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 有如下情况之一导致本人在工作中伤亡的，不认定工 伤： （1） 、故意犯罪。 （2） 、醉酒或者吸毒。 （3） 、自残或者自杀。 （4） 、法律、行政法规规定的其他情形。 3、凡出现工伤事故情况的，需在 24 小时内报安监站， 安监站立即将情况转报人力资源部，人力资源部报社保局 工伤鉴定科对事故进行备案，并在了解详细情况后填写 工伤认定表 ，由工伤鉴定科对工伤进行鉴定。 4、凡由社保局认定为工伤的，享受工伤医疗待遇。 职工治疗工伤应在医保定点医疗机构（薛城区人民医院、 薛城区中医院、集团公司中心医院、新华医院、陶庄中心 卫生院）就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保 险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金 支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤 保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务 院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。 职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具 证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所 需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具 体标准由统筹地区人民政府规定。 工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇， 按照基本医疗保险办法处理。 工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费 用，符合规定的，从工伤保险基金支付。 5、因工伤住院的，需在 3 日内到人力资源部填写工 伤住院医疗申报表 ，需转院治疗的，填写转诊转院申报 表 ，由人力资源部报社保局工伤保险报销科备案。 工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇： （1）丧失享受待遇条件的； （2）拒不接受劳动能力鉴定的； （3）拒绝治疗的。 由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费 24 小时内 3 日内 24 小时内 3 日内 24 小时内（情况） 3 日内（住院申报表） 工伤 医疗费用发票、工伤住院门诊病历、 工伤费用清单、身份证复印件 用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工 伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 6、工伤职工出院后向人力资源部提供工伤医疗费用发 票、工伤住院门诊病历、工伤费用清单、身份证复印件， 由人力资源部报社保局工伤保险科进行报销事宜。 7、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、 影响劳动能力的，可由职工本人到相关部门提出劳动能力 鉴定，公司将按照鉴定结果，按照相关法律法规要求对工 伤职工支付各类费用。 具体流程如下： 发生工伤事故 公司安监站 人力资源部 社保局工伤鉴定科 住院治疗 报销材料交人力资源部 职工需要 三、生育保险 1、生育保险费用由公司缴纳，职工不缴纳生育保险费， 按照薛城区社保局要求最低基数的 1%进行缴纳。 2、享受生育保险待遇的职工必须符合国家计划生育政 策生育或者实施计划生育手术。 生育保险待遇包括以下项目： （1）女职工产假期间的生育津贴； （2）女职工生育和治疗生育并发症发生的医疗费用； （3）职工实施计划生育手术发生的医疗费用； （4）国家规定的与生育保险有关的其他费用。 3、女职工生育津贴为本人上年度月平均缴费工资除以 30 天乘以产假天数。 产假天数按照下列标准确定： （1）女职工正常生育的产假为 90 天，其中产前休假 15 天；难产的增加 15 天；多胞胎生育的每多生育一个婴儿增 加 15 天； （2）符合晚育（男 25 周岁，女 23 周岁）的增加 60 天； 社保局工伤保险报销科 工伤职工 劳动能力鉴定 （3）根据人口和计划生育部门和医疗机构的证明，不 满 2 个月流产的，产假为 15 天；妊娠 2 个月以上不满 3 个月 流产的，产假为 20 天；妊娠 3 个月以上不满 4 个月流产的， 产假为 30 天；妊娠 4 个月以上流产、引产的，产假为 42 天。 （4）计划内第二胎生育的、再婚计划内生育的，产假 天数为 90 天。 4、生育保险报销无定点医院，凡县级以上在枣庄市范 围内医院均在报销医院范围内。 生育及其并发症和计划生育手术医疗费用符合城镇职 工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施收费 标准规定的，由生育保险基金支付。 生育及其并发症和计划生育手术医疗费用实行一次性 定额补助方式支付。符合生育保险规定的医疗费用，高于 定额标准的，按照定额标准支付；低于定额标准的，按照 实际费用支付。 生育及其并发症医疗补助费，指女职工因妊娠、分娩 及产假期间并发症和终止妊娠发生的医疗费用。 （1）剖宫产生育医疗补助费 1800 元，经阴分娩生育 医疗补助费 1000 元。 （2）早孕流产(小于等于 12 周)医疗补助费 50 元，中 妊引产（大于 12 周小于 28 周）医疗补助费 100 元，晚妊 引产（大于 28 周）医疗补助费 300 元。 （3）生育并发症的住院医疗费，按 50补助，最高支 付限额为 10000 元。 计划生育手术医疗补助费，指职工实施放置（取出） 宫内节育器、皮下埋植术、绝育和复通手术所发生的医疗 费用；按照山东省物价局、财政厅、计划生育委员会核定 的计划生育专项技术服务收费标准的 80给予补助。 5、参加生育保险男职工的配偶无工作单位，其生育符 合计划生育政策规定的，按照相应标准的 50%享受生育补 助金。 6、生育保险基金不予支付的费用： （1）生育期间因非生育原因或治疗其他疾病发生的医 疗费用； （2）不符合计划生育政策的计划外怀孕终止妊娠所发 生的医疗费用； （3）与生育或计划生育手术无关联性的诊疗所发生的 医疗费用； （4）因抢救婴儿或治疗婴儿存在的疾病所发生的医疗 费用； （5）其他不符合生育保险规定的费用。 所 需 材 料 所需材料 7、凡符合生育保险报销标准的员工，携带相关材料交 人力资源部进行报销事宜。 （1）引产、流产报销所需材料：结婚证复印件、引产 流产证明、住院发票、住院病历、双方身份证复印件。 （2）生育保险报销所需材料：结婚证复印件、准生证 复印