急诊危重病医学中的脏器功能支持治疗

急诊危重病医学中的脏器功能支持治疗 发布人：admin 发布时间：2006-1-21 4:58:12 浏览次数：229 放入我的网络收藏夹 浏览字体设置： - pt + 10pt 12pt 14pt 16pt 一、急性脏器功能不全与脏器功能支持治疗 自二十世纪七、八十年代急诊、危重病医学诞生以来，危急重症病人的抢救治疗水平得到了长 足的进步。随着急诊危重病医学的诊断、治疗、监测技术的提高和发展，在急诊、ICU或各专 科均可发现急性脏器功能不全者。例如，对严重多发创伤、感染、休克、酸中毒、急性重症中 毒、急性严重心肌梗塞、重度难治性心力衰竭、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征等的深 入研究导致了其医疗理念的改变及其治疗水平的提高，随之产生了多脏器功能不全或多脏器功 能衰竭，给临床带来了新的挑战。再从ICU 的发展过程来看，开始时大多由麻醉医师为主、以 手术后病人的被动、消极观察、监护管理为重点；而今大多ICU已收治各类危急重症病人，进 行集中管理治疗，在这些病人中，各种急性脏器功能不全或衰竭的发生率非常之高，牵涉到的 治疗手段各种各样，随之而来脏器功能支持治疗成为了急诊危重病医学的重点工作内容之一， 是其维持生命、恢复健康、提高抢救成功率的至关重要的措施，也是近年来急诊、危重病医学 中的重大进展之一。特别是随着医学电子技术的突飞猛进的发展，使临床医学产生了日新月异 的变化，所采用的脏器功能监测、支持治疗手段越来越多，急诊、危重病医学中的脏器功能支 持治疗如急诊床边人工肺支持治疗技术、人工肝、人工肾功能支持治疗、心脏起搏治疗、急诊 床边主动脉内气囊反搏循环支持、人工辅助循环支持治疗、脑保护治疗、胃肠功能支持治疗、 营养代谢支持治疗、免疫支持治疗等已成为危重病急诊医学中必不可少的一个较为完整的治疗 系统，对挽救危急重症患者的生命起到了极其重要的作用，大大提高了急危重症的抢救成功率。 脏器功能支持治疗主要是通过延长治疗时间窗，度过一个个威胁生命的“鬼门关”，为消除致病 因素、争取疾病治疗及康复获得较为充分的时间，结合病因治疗措施，从而达到挽救病人生命 的目的。 二、急诊危重病脏器功能支持治疗的种类 （一） 、心脏及循环功能支持治疗：急诊床边起搏治疗(Cardiac pacing treatment)主要针对急性 严重的快速性心律失常或重度房室传导阻滞、缓慢性心律失常影响循环功能者，现也用于治疗 难治性的心力衰竭患者；急诊主动脉内气囊反搏（Intra-aortic baloon pumping,IABP）循环支持 治疗、人工辅助循环支持治疗（Portable cardiopulmonary system,PCPS）等主要适用于急性心跳 呼吸骤停、急性循环衰竭、心泵衰竭、严重的急性血管病、急性严重心肌梗塞的心脏介入治疗 前、后或心脏冠状动脉搭桥术围术期的急诊循环支持抢救治疗。目前国内蒋国平等已经在动物 实验的基础上，开展了临床的应用研究，从我们的初步应用结果来看，具有较好的临床治疗效 果，抢救存活了一些既往认为难以抢救成功的病人。 （二） 、呼吸功能支持治疗：急性中枢神经或外周神经性呼吸衰竭、胸肺性疾病或肺循环血管 性疾病、急性感染、心脑疾病、急性中毒等引起的呼吸衰竭、严重低氧血症、肺性脑病、急性 呼吸窘迫综合征等是急诊常见的危重病症，氧气疗法、人工呼吸机(Ventilator, or Respirator)是 临床较为常用的肺功能支持治疗方法，各地已得到了广泛的应用。人工呼吸机临床应用近年的 进展主要是保护性肺通气策略、内源性PEEP治疗概念的应用、小潮气量通气、单或双水平无 创通气治疗等，这对减少病人痛苦、提高人机协调性及治疗效果方面取得了一定的效果。而对 呼吸机难以纠正的严重低氧血症（100%的纯氧仍难以纠正） ，我们根据病情不同采用了A-V型、 V-V型、 V-A型人工肺支持治疗（Extracorporeal lung assist,ECLA; Extracorporeal lung support,ECLS; or Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） ，也取得了较为满意的临床效果。 （三） 、人工肝支持治疗(Artificial liver support) ：是采用血液灌流、血浆置换、血液透析滤过、 分子免疫吸附等多种方法组成的清除胆红素、内毒素、维持糖、脂肪、蛋白质等代谢平衡、稳 定人体内环境的复杂治疗系统。严重感染、内毒素血症、重度胃肠功能紊乱、急性中毒、严重 腹膜炎、重度胰腺炎、严重多发创伤（重度肝损伤）等造成的肝功能不全或衰竭，应用人工肝 支持系统治疗可使多数患者度过难关，获得新生。 （四） 、人工肾支持治疗(Artificial renal support)：对严重休克、急性毒物或药物中毒、重症胰 腺炎、严重感染等危急重症病人继发的急性肾功能不全或衰竭或多器官功能不全或衰竭，经典 的人工肾机透析治疗易造成低血压、透析失平衡综合征、出血、血栓栓塞、感染等并发症；故 近年主要针对危急重病患者开发了持续A-V型、V-V型缓慢血液滤过、血液透析、血液滤过透 析等方法，使病人既能度过病危难关，又能较好的维持体内的水、电解质、酸碱平衡、保持良 好的代谢废物、毒物或过量药物的排除及内环境的稳定。 （五） 、脑功能支持治疗：神经系统的直接或间接损伤、其它脏器功能的不全或衰竭均可影响 脑功能，其细胞内钙离子浓度过高、兴奋性氨基酸的大量释放、自由基的脂质损伤、再灌注损 伤等“继发性损伤瀑布” 的形成，使脑组织不仅发生损伤性细胞坏死，同时也发生了凋亡性细胞 坏死。因此，针对性地采取脑保护性治疗是近年急诊危重病的研究重点之一。 （六） 、营养代谢支持治疗：包括肠道营养和肠外中心静脉营养支持治疗(Total parenteral nutrition,TPN)等，由于急诊危重病的固有发病规律，其营养代谢支持治疗也有其特别的要求， 不同的急危重症或是在进行血液透析、血液滤过、血浆置换等不同的脏器功能支持治疗时必须 作相应的营养代谢支持治疗调整才能利于病情的康复。 （七） 、胃肠功能支持治疗：近年在这方面也有较大的进展，如维持胃肠道的生理功能、保持 肠道黏膜屏障的完整性、防止细菌移位等措施对于急危重症患者发生多器官功能不全或衰竭具 有至关重要的作用。 （八） 、免疫功能支持治疗：急危重症患者常有免疫功能紊乱、屏障功能破坏、抵抗力下降等 易于发生严重感染等危险因素，因此，针对性地调节免疫功能、恢复或保护正常的免疫屏障功 能、对急危重症患者采用“重锤猛击”（Hit Hard）方法合理地调整使用抗生素等也是近年的一 大进展。 上述各种支持治疗措施是近年急诊危重病医学中临床应用较多的治疗手段，但是在哪种程度的 脏器功能不全需要进行脏器功能支持治疗？脏器功能支持治疗又在多大的程度上能代替原有的 脏器功能？这是值得临床作深入研究的问题。对于功能相对简单的脏器，其替代支持治疗维持 生命可能相对较为容易；对功能比较复杂的脏器如肝脏，要完全代替原有的脏器功能并长期维 持生命将较为困难。随着科学技术的发展和临床研究的深入，将有更多的更完善的人工脏器功 能支持治疗手段应用于临床。如人工肾脏的支持治疗发展过程即是如此。 在危急重症的生命支持治疗中，应用最多的是血液净化治疗。血液净化治疗是心肺肝肾等功能 不全时纠正血液中质与量的异常的治疗方法总称。一般的慢性肾功能不全即尿毒症可采用间歇 血液透析即可达到维持生命的较为满意的治疗目的，但这一方法对危急重症病人却不太适合。 随着近年危重病急诊医学的发展，开发了许多新的治疗方法，如持续动-静脉血液滤过 （CAVH） 、持续静脉-静脉血液滤过（CVVH ） 、持续动-静脉血液透析（CAVHD ） 、持续静脉- 静脉血液透析（CVVHD） 、持续动-静脉血液透析滤过（CAVHDF） 、持续静脉-静脉血液透析 滤过（CVVHDF ）等。近年，血液净化治疗的适应证又扩大到了急诊中毒、急性胰腺炎、败血 症、内毒素血症、急性呼吸窘迫综合征、急性肝功能不全、水电介质酸碱平衡紊乱、急性代谢 异常、围手术期管理（如体外循环时的血液透析） 、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、重症 肌无力等的治疗。因此血液净化治疗在不同的治疗目的有不同的名称，如治疗肾功能不全即称 为人工肾，治疗肝功能不全称为人工肝，治疗肺间质水肿改善氧合功能是广义上的人工肺。当 然其血液净化治疗的方法也根据其临床需要作相应的调整。 既往，生命支持治疗即脏器功能支持治疗主要用于代替原有脏器进行功能支持治疗。近年，除 此之外还用于预防脏器功能不全的出现，这是近年急诊危重病医学随着研究的深入在理念上的 一大进步。如早期应用人工呼吸机，其目的是早期进行呼吸干预以保证氧气的供给，维持正常 的代谢，预防呼吸功能不全或由此影响其他脏器功能甚至多脏器功能不全、衰竭的出现。另外， 对败血症患者应用血液净化治疗内毒素血症或清除炎症介质以预防多脏器功能不全，较之早期 的单纯被动的脏器功能支持具有更积极的意义，近来我们更把其理念扩大到严重多发创伤、重 度休克、酸中毒、严重的药物或毒物中毒、急性重症胰腺炎、腹膜炎等疾病的治疗中。 三、谁来进行脏器功能支持治疗？ 现在大多数急诊危重病人的脏器功能支持治疗由各专科医技人员承当，但急诊危重病人的脏器 功能不全或衰竭不同于各专科的单纯的单个脏器功能不全或衰竭，前者往往有多个脏器功能不 全或衰竭，且相互影响。所以急诊危重病人病情更严重，对医疗干预的耐受力更差、更脆弱， 处理不当容易造成恶性循环，随时都有出现新的脏器功能不全或甚至死亡的危险，因此治疗难 度更高；且各专科医生的知识面的深度和广度均难以胜任危重病脏器功能支持治疗工作，因而 作为危急重症病人的理想的管理者和责任者都有必要精通各项生命支持治疗技术。这不仅要有 医学的专门知识特别是急诊危重病医学知识，而且要有医学工程学知识及技术，既要有广博的 知识，敏捷的思维、快速的反应能力，又要有较强的动手能力。这一点现在不仅在国内，而且 在欧美日等发达国家也难以做到，但却是一个急诊危重病医学的医生应