常见的icu感染及预防

常见的 ICU 感染及预防 肺部感染及预防 肺部正常的患者在住院后发生的肺部感染，称为医院肺部感染。肺部感染的 发生率占全部医院感染的 17%，其死亡率为 60%。据美国一些医院统计，综合性 ICU 的 肺部感染发生率为 22%；其中急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者合并肺部感染的占 57%63%，死亡率可高达 70%。显然，肺部感染是 ICU 患者死亡的主要原因。 肺部感染及预防 病原菌种类 ICU 肺部感染的病原菌中以革兰阴性杆菌为常见，有时可发现军团菌及分枝 杆菌。免疫力低下的患者可发生真菌、病毒等感染。 肺部感染及预防 病原菌来源 患者自身感染 1.使用呼吸机及经常应用抗酸药物预防消化道应激性溃疡的患者，可因胃内酸度改变而有 利于细菌生长。 2.使用胃管的患者，其胃肠道内的细菌可逆行到达口咽部再至呼吸道。 3.昏迷患者，其口咽部唾液误吸后可到达下呼吸道，这是导致肺部感染的主要原因。 通过医务人员的手传播 以污染器械为媒介：气管内导管、吸痰管、供氧鼻导管、简易呼吸器面罩、呼吸机管道、 雾化和湿化装置等途径，均可将病原菌带入患者呼吸道内。 来自污染的周围环境传播：室内污染的空气、下水道、洗手池等，均可成为病原菌传播 的来源。 长期应用广谱抗生素：口咽部的正常菌群受到抑制，使某些革兰阴性杆菌和念珠菌等得 以繁殖，引起肺部感染。 肺部感染及预防 预防 认真执行洗手制度：医务人员在处理患者前后都必须坚持洗手，并定期进行手部的微生 物学监测，以检查洗手的效果。 加强器具的消毒管理：气管内导管、供氧用鼻导管、简易呼吸器面罩等器具以使用一次 性物品为宜，否则必须经严格清洗、消毒后才能重复使用。呼吸机的螺纹管应 48h 更换一 次。螺纹管内的冷凝水应随时排净，严防回流到雾化罐内。呼吸机用后，其雾化罐及有关 零件必须进行消毒，以备再用。 严格无菌技术操作 1.吸痰时，必须用无菌吸痰管，操作者应带无菌手套，动作轻柔，避免损伤气管粘膜。 2.对气管内插管的患者，每日做口腔护理。 3.经鼻插管患者，应注意防止鼻赛炎的发生。 4.对气管切开伤口应每 24h 换药一次，发现有分泌物时需作细菌学检查。 5.应用无菌蒸馏水进行气道雾化或湿化。 指导患者作肺功能训练 1.手术前，尤其是胸腹部手术患者，应停止吸烟，痰多者应行体位引流，对于肺部有慢性 感染的患者，应进行抗感染治疗。 2.手术前后均应指导患者作肺功能训练，鼓励作深吸气及咳痰运动。 3.手术后，病情平稳者，应鼓励尽早从床上坐起活动。 其 他 1.对痰多和使用呼吸机的患者，每 3d 要做痰液细菌培养或革兰染色涂片检查以及药物敏感 试验一次。 2.对气管插管者，应定时放尽气管插管套囊内的气体，以避免因气管壁黏膜的压伤而增加 感染的机会 呼吸机相关肺炎的预防 （美国 NP 预防委员会指南） （一）呼吸机相关设备的消毒灭菌与维护 所有要灭菌或消毒的呼吸治疗相关设施均需先彻底清洁，直接或间接接触下呼吸道黏膜的 物品需灭菌或高水平消毒 用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水冲洗 一次性物品不要重复使用，除非有资料表明物品经再处理后对病人无危险，且完整性或功 能没有变化和有较好的经济价值 呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒 同一病人使用的呼吸机，呼吸回路，包括接管、呼气活瓣及湿化器，更换时间不要过于频 繁，即短于 48 小时的间隔；不同病人之间使用时，需经高水平消毒 呼吸机管路中的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要注意避免引流液流向病人侧，操作后 要洗手。不要在呼吸回路吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器 湿化器用水要用无菌水 雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾化器，需要消毒和无菌水冲洗或仅作干 燥；不同病人间使用，则要更换经灭菌或高水平消毒的雾化器 雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作，避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化， 除非每天对其进行灭菌或高水平消毒处理，且雾化液要用无菌水 作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过 24 小时，要进行灭菌或高水平 消毒处理 手压呼吸气囊，在不同病人间使用时，要进行灭菌或高水平消毒处理 （二）阻断人与人之间的细菌传播 无论是否戴手套，接触黏膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气 管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设备前后，均应洗手 处理任何病人的呼吸道分泌物或其污染的物品时，应戴手套。下列情况应更换手套并洗手： 接触病人之后；接触呼吸道分泌物或被其污染的物品之后和接触另一病人、物品或环境表 面之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间 预计会有分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人之前更换隔离衣 气管切开应在无菌环境下进行，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要行灭菌或高 水平消毒 做呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套而非必须无菌手套。如果是开放吸引系统，要用一次 性无菌吸引管。祛除吸引管上的分泌物，要用无菌水。不同病人间吸引时，要更换整条吸 引管，且更换吸引瓶 (三）改变宿主的易感性 尽早拔除气管插管、气管内套管和/ 或胃管。经胃管给食要采用间歇性 为预防与胃管给食相关的吸入，如无禁忌，要采取 30-45 度角的半卧位。定期检查胃管是 否准确放置和观察肠道动力如听长鸣音来判别为内容物残留情况，调整给食量和速度，以 避免返流 推荐使用经口而非经鼻的气管插管来预防呼吸机相关肺炎。不推荐使用气囊上方带侧腔的 气管插管，后者被认为有利于积存声门下气囊上方分泌物的引流。气囊放气或拔除气管插 管前应确认气囊上方的分泌物已被清除 预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液 PH 值升高的药物。不推荐口 服或静脉使用抗革兰氏阴性杆菌或念珠菌的药物作选择性脱污染来预防肺炎。 不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎 对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免 疫抑制者，可采用肺炎球菌脂多糖疫苗预防感染 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎 （四）洗手的重要性 国外报道：医院内感染 80%是由手引起 欧洲洗手频度：80-120 次/日 医疗操作流程管理 气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优 先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换 2 次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷 凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否 可以撤机和拔管 医疗操作流程管理 放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而导致 的污染机会。对于胸腔引流管留置时间较长的病人，水封瓶可以每周更换 1 次，更换时应 严格执行无菌操作。必须保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人协助及时报告发 生的问题。 除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进 行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术 物品管理 呼吸机及附属物品：500mg/L 含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用 75%酒精擦拭，每 天 1 次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。不耐高热的物品如一 些种类的呼吸机螺纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、8093消毒、烘干自 动完成，清洁干燥封闭保存备用。亦可选择 2%戊二醛、氧化电位水、0.1过氧乙酸或 500mg/L 含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行 常规消毒 物品管理 其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微 量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如 仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用 75酒精消毒。对于感染或携带 MRSA 或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。 物品管理 护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用 75酒精擦拭消毒。 当这些物品有血迹或体液污染时，应立即使用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。为避免含 氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间（通常 15min）后，应使用清水擦抹。 物品管理 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时 应防止体液浸湿污染。 便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L 含氯消 毒剂浸泡 30min。 环境管理 空气：开窗通风、机械通风是保持 ICU 室内空气流通、降低空气微生物密度的最好方法。 洁净 ICU，气体交换每小时至少 12 次。普通 ICU，建议开窗换气每日 23 次，每次 2030min。室外尘埃密度较高的 ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒 器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并进行效果评价。不建议紫 外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体交换每小时至少 6 次 环境管理 墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹 或体液污染时，应立即用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后 清洗消毒，晾干分类放置。 环境管理 地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用 清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的 ICU，必须采用消毒剂 消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括