关于耳瘘感染治疗的论述与方法瘘

关于耳瘘感染治疗的论述与方法 瘘病之生，或因寒暑不调，故血气壅结所作，或由饮食乖节，狼鼠之精， 入于腑脏，毒流经脉，变化而生，皆能使血脉结聚，寒热相交，久则成脓而溃 漏也。其生身体皮肉者，亦有始结肿，与石痈相似。所可异者，其肿之中，按 之累累有数脉，喜发于颈边，或两边俱起，便是瘘证也。亦发两腋下，及两颞 颥间。初作喜不痛不热，若失时治，即生寒热也。 所发之处，而有轻重。重者有两种：一则发口上腭，有结核，大小无定， 或如桃李大，此虫之窠窟，止在其中。二则发口之下，无有结核，而穿溃成疮。 又，虫毒之居，或腑脏无定，故瘘发身体，亦有数处，其相应通者多死。(诸 病源候论瘘病诸候诸瘘候) 耳瘘系指发生于耳前或耳后的瘘管而言。多由风热外袭，肝经热毒上犯而 致。发生耳前者多为先天，发于耳后者多为耳根毒，治疗不彻底，或体虚气血 不足邪毒去之不尽，溃口经久不愈而成。 一、风热外袭(耳瘘) 风热外袭耳瘘。风和热外袭所致的病证。 主证：耳瘘处疼痛，头痛恶寒发热，舌红，脉浮数，病灶部流毒液，溃口经久 不愈。 中医辨证：风热外袭，经络阻滞。 治法：疏风清热，活络消肿。 方药：牛蒡解肌汤加减。 牛蒡子 10 克 荆芥 10 克 连翘 10 克 夏枯草 30 克 赤芍药 10 克 蒲公英 12 克 栀 子 10 克 金银花 12 克 甘草 6 克 牡丹皮 10 克 用法：诸药共煎加水 900 毫升，煎至 450 毫升去滓，一日三次，一次 150 毫升， 空腹服之。 禁忌：海菜、猪肉、葱、蒜。 方论：方中牛蒡子、连翘、夏枯草疏风清热散郁结；荆芥、赤芍疏风活络，蒲 公英、栀子、金银花清热解毒消肿；牡丹皮清热凉血活络；甘草调和诸药清热 解毒。诸药配伍共奏疏风清热消肿之功。 2、肝经热毒上犯(耳瘘)肝经热毒上犯耳瘘。 主证：耳瘘局部跳跃性疼痛，流毒液，舌红，苔黄腻，脉弦数。 中医辨证：热毒上犯，脉络不畅。 治法：清热解毒，疏风活络。 方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草 10 克 栀子 10 克 黄芩 10 克 泽泻 10 克 野菊 花 12 克 木通 6 克 柴胡 10 克 连翘 10 克 生地黄 15 克 用法：诸药共煎加水 900 毫升，煎至 450 毫升去滓，一日三次，一次 150 毫升， 空腹服之。 禁忌：葱、蒜、萝卜、一切血、猪肉、羊肉、饴糖。 方论：方中龙胆草善泻上焦之火，而又能泻下焦湿热为君；栀子、连翘、黄芩 清热解毒，菊花开窍明目聪耳清肝肾之邪火，柴胡疏风通络，连翘清热解毒共 为臣；肝热最易伤阴血，肝藏血，故用生地黄滋阴凉血补血为佐；木通活络下 行，导湿热从小便下泻为使。诸药配伍共奏清热解毒，疏风活络之功。 耳瘘，是指耳部于出生后即有一无症状的异常小孔或一小瘘管，常位于 耳屏耳轮仲支上。 【病因】耳瘘或耳前瘘是由于第 1 及第 2 鳃弓未能很好联合所引起的。最常见 于耳轮伸支之上或其前部。多数为显性遗传，有时呈不规则遗传。 【临床表现】位于耳轮伸支或其前方的小孔，可无症状，有时从婴儿期或儿童 期问歇地排出一种白色乳酪状液体，其中包括细胞碎屑。若有继发感染，可致 耳前淋巴结化脓并肿大，间或在瘘管口形成小的肉芽肿结节。在一些家族中， 耳瘘及支气管瘘可同时伴发，也有报道同时伴发耳聋的病例。起于第 1 鳃弓的 颈、耳瘘甚为少见，可从外耳道延伸至下颌角下方颈部。感染后发作性排脓可 一直延续至中年，偶可伴发复发性中耳炎。 【诊断】根据家族史和临床表现，可予以诊断。 【治疗】如已并发炎症，应做外科手术切除。手术切除时应注意此类瘘管由于 深达 2-3 cm，必须彻底切除。 【病因病机】 1禀赋不足，复感邪毒禀赋不足，脏腑虚损，颞颥间皮肤腠理不密，而形成瘘 道，复感邪毒，邪滞瘘道，气血壅结，故瘘道红肿、疼痛。 2气血耗伤。邪毒滞留素体虚弱，或久病失治，气血耗伤，邪毒滞留不去，腐 蚀骨质而成瘘，以致溃口经久不愈，脓液长流。 【诊断】诊断要点。临床症状：1.未染毒的耳前瘘，一般无自觉症状。若染毒， 则局部红肿疼痛，且常反复发作。瘘管可为单侧，也可为双侧。耳后瘘常流出 清稀脓液，经久不愈，且多伴有耳内流脓。2检查耳前瘘开口多位于耳轮脚的 前缘，少数亦可位于耳郭或耳垂等部位。未染毒者，瘘口周围皮肤如常，挤压 瘘口可有少许灰白色分泌物溢出，用探针可探知瘘道深度，部分瘘道有分支。 若染毒，则可见瘘口周围红肿，若成脓后可见脓液自瘘口溢出。 【辨证及治疗】 1、分型论治 1禀赋不足。复感邪毒 主证：瘘口周围皮肤红肿疼痛，且沿瘘管走向扩散，瘘口可有脓液溢出。或伴 有发热、头痛，舌质红，苔黄，脉数。 2、证候分析：禀赋不足，颞颥间皮肤腠理不密，而形成瘘道，复感邪毒，与气 血相搏，壅结于瘘道，故瘘口周围皮肤红肿疼痛，甚则瘘口溢脓。发热、头痛、 舌质红、苔黄、脉数为热证的表现。 治法：清热解毒，消肿止痛。 方药：五味消毒饮加减。 方中金银花清热解毒，消散痈肿，且有轻宣散邪之效；紫花地丁、蒲公英、野 菊花、紫背天葵均具清热解毒、消肿散结之功。热毒甚者，可加黄连；血热者， 加丹皮、赤芍；已成脓而排泄不畅者，加穿山甲、皂角刺。 2气血耗伤，邪毒滞留 主证：瘘口或其周围溢脓，经久不愈，脓液清稀。全身可伴有疲倦乏力、纳呆、 头昏等症，舌质淡红，苔白或黄，脉细数。 证候分析：气血耗伤，无力抗邪，邪毒滞留，腐蚀血肉成脓，则瘘口或其周围 溢脓，经久不愈；疲倦乏力、纳呆、头昏、舌质淡红、苔白或黄、脉细数均为 气血不足之证。 治法：益气养血，托毒排脓。 方药：托里消毒散加减。方中以党参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芍、川 芎、当归补益气血；以金银花清解余毒；桔梗、白芷、皂角刺排脓。合用有补 益气血、托毒排脓之功。 2、外治法 1外敷耳前瘘染毒后未成脓者，可用如意金黄散调敷。 2切开排脓瘘口周围脓肿形成者，应切开排脓，放置引流条。 3挂线疗法。耳瘘长期流脓，经久不愈者，可用治瘘外塞药敷于瘘口，待脓液 渐减或干净后，用药线如九一丹插入瘘道，使药物直接腐蚀瘘道壁，促使瘘管 脱落，然后用生肌散调敷以生肌收口。 4手术治疗耳瘘控制感染后，可行瘘管切除术。 【预防与调护】 1耳瘘未染毒时，应注意局部清洁，忌挤压及搔刮，以防感染。 2积极治疗脓耳，以免脓汁流窜形成瘘管。 3耳瘘长期流脓不止者，应每日清洁后敷药，直至脓液干净为止。 【预后及转归】 耳瘘一般预后良好，少数患者因失治或治疗不当可反复发作。 【手术治疗】手术完整地将瘘管切除。手术的时间一般选择在瘘管的无炎症或 炎症消退的时期，手术时，先用注射器抽取无菌亚甲蓝经小孔注入瘘管，使之 染色，此时于瘘管口周围作一梭形切口，向上和向下要足够长；皮下潜行钝锐 性交替分离，分离时注意勿切、刺破瘘管，将有亚甲蓝着色的组织及与瘘管紧 紧粘附在一起的一部分耳软骨膜或软骨一并摘除，彻底止血后，冲洗创面，逐 层关闭术腔，腔内放置引流管。切口小者直接缝合即可，如缺损较大不能直接 缝合者，要考虑植皮，供区可采用对侧耳后或上臂的内侧。 耳瘘是指发生于耳前或耳后的瘘管。发生于耳前者称耳前瘘，多属先天 性，由于禀赋不足，脏腑虚损，颞颥间皮肤腠理不密，形成瘘道，又复感邪毒， 邪滞瘘道，气血壅结而成；发生于耳后者称耳后瘘，多由痈疮、耳后附骨痈治 疗不彻底，或体虚邪毒未尽，脓液从窍内蚀骨成瘘。西医学的先天性耳前瘘管、 化脓性中耳炎合并耳后瘘管等可参照本病辨证论治。 【辨证论治】 一、禀赋缺损，复感邪毒 症状特点瘘口周围皮肤红肿疼痛，且沿瘘管走向扩散，瘘口可有脓液溢出， 或伴有发热、头痛，舌质红，苔黄，脉数。 治疗原则清热解毒，消肿止痛。 处方用药 五味消毒饮：金银花 15 克，紫花地丁 15 克，蒲公英 15 克，野菊花 15 克， 紫背天葵 15 克。 按语：热毒甚者，可加黄连；血热者，加丹皮、赤芍；已成脓而排泄不畅 者，加穿山甲、皂角刺。 中成药可用龙胆泻肝软胶囊、双黄连胶囊。 其他治疗 1外敷：耳前瘘染毒后未成脓者，可用如意金黄散调敷。 2切开排脓：瘘口周围脓肿形成者，应切开排脓，放置引流条。 3挂线疗法：耳瘘长期流脓，经久不愈者，可用治瘘外塞药敷于瘘口，待 脓液渐减或干净后，用药线如九一丹插入瘘道，使药物直接腐蚀瘘道壁，促使 瘘管脱落，然后用生肌散调敷以生肌收口。二、气血耗伤，邪毒滞留 症状特点瘘口或其周围溢脓，经久不愈，脓液清稀，多有耳内流脓，鼓膜 穿孔，全身可伴有疲倦乏力，纳呆，头昏等症，舌质淡红，苔白或黄，脉细数。 治疗原则益气养血，托毒排脓。 处方用药 托里消毒散：党参 9 克，茯苓 9 克，白术 9 克，炙甘草 9 克，黄芪 15 克，白 芍 9 克，川芎 9 克，当归 9 克，金银花 15 克，桔梗 6 克，白芷 9 克，皂角刺 9 克。 按语：可加用天花粉、薏苡仁，以增益气托里排脓之功；脓黄稠者加蒲公 英、紫花地丁或加五味消毒饮，以增清热解毒之力。 中成药可用补中益气丸。 其他治疗 1艾条悬灸点燃艾条，离瘘管局部皮肤约 1 寸远，悬灸半小时，每日 2 次。 2切开排脓：瘘 LI 周围脓肿形成者，应切开排脓，放置引流条。 3挂线疗法：参见“禀赋缺损，复感邪毒”