当今社会精神疾病的发病率逐年增高

前言 当今社会精神疾病的发病率逐年增高，已严重影响到社会的安定和患者及 其家人的生活质量，因此越来越引起社会的关注，国家也将中性精神疾病纳入 公共卫生的范畴。精神疾病的治疗模式从单纯的精神药物治疗，转变为药物、 心理、康复于一体的综合治疗模式。精神病专科医院已经远远不能满足这种需 要，而社区全科医生对精神卫生知识了解和掌握的相对薄弱。为了适应时代的 发展，满足精神疾病患者的需求，中国社区卫生协会通过考核，将济南市精神 卫生中心承办的北园社区卫生服务中心确定为中国社区精神卫生培训基地，这 无疑将会给全科医生提供了更多的学习实践机会。多年来，本中心致力于精神 卫生工作的发展，在精神卫生社区管理等方面取得了显著的成就，积累了丰富 的经验。为满足社区卫生服务机构全科医生需求，根据卫生部制定的重性精 神疾病患者管理服务规范特编写本教材。 本教材主要介绍了社区精神疾病患者管理流程 、 社区精神疾病患者的 心理康复 、 社区精神疾病患者的家庭康复指导 、 精神疾病患者的社区康复 措施 、 社区精神疾病患者的双向转诊等与社区精神病患者管理密切相关的 内容。在编写过程中，得到了中国社区卫生协会的大力支持与帮助，在此表示 衷心的感谢。 本教材在编写的过程中，由于编者水平有限，时间紧迫，难免有疏漏不到 之处，敬请提出宝贵意见，批评指正，以便进一步完善提高。 北园社区卫生服务中心 济南市精神卫生中心 2009 年 10 月 2 目 录 第一章 社区精神疾病患者管理流程 第二章 社区精神疾病患者管理常用知识与技能 第一节 常见精神疾病症状概述 第二节 精神分裂症概述 第二节 心理康复 第三节 家庭康复指导 第四节 社区康复措施 第五节 双向转诊 第三章 社区精神疾病患者管理工作常见问题及解决办法 第一节 患者及其家属拒绝接受社区精防服务的对策 第二节 易肇事肇祸患者的处置和社区管理 附表 表 1 精神疾病患者评估表 表 2 精神疾病患者随访表 3 第一章 社区精神疾病患者管理流程 服务对象 诊断明确、在家居住的精神疾病患者。 4 社区精神疾病患者管理流程图 继续现治疗方案 无其他异常 按时随访 指导患 稳 者和家属 定 初次出现 查找原因对症治疗 如何配合 检查有无危重情 有药物不良反 两周时随访 治疗 况发生 应或躯体疾病 告诉家 检查患者的精神 基 发生变化 没有好转 转诊到上级医院 属出现何 症状 本 两周内随访 种异常应 阳性症状 稳 好转 继续现治疗方案 立即复诊 阴性症状 定 两周时随访 有针对 自知力 无药物不良反 性的康复 检查患者 应或其他异常 指导 躯体疾病 咨询精神科医生 填写相 饮食情况 初次出现 调整药物剂量 应健康档 睡眠情况 两周时随访 案 社会功能状况 稳定或显好 继续现治疗方案 相关实验室检查 不 两周时随访 稳 恶化或无效 如有危险 定 转诊到上级医院 体征，须 有药物不良反 两周内随访 立即转诊 应或躯体疾病 ，两周内 发生变化 随访 5 一、建立健康档案： 精神疾病患者在纳入社区管理的时候，需要原承担治疗任务的专业医 疗机构提供疾病档案信息，社区全科医生对患者进行全面评估后，为其建 立健康档案，档案登记的内容包括患者及监护人的姓名、联系方式等基本 情况，患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往 主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能 情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。纳入管理后每年至少 随访 4 次，随访的目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信 息，督导患者服药，防止复发。每次都要进行评估，进行分类干预并填写 随访表（见附表 2）。每年对患者做一次较全面的评估并填写评估表（见 附表 1）。 二、评估 在社区接受管理的精神疾病患者应已在精神病专科确诊并得到治疗， 急性期症状已经被控制，目前处于较稳定状态。一般精神疾病患者在家属 陪同下就诊，患者信息可以由陪同者提供。每次就诊时应按照如下步骤对 患者进行评估。 （一） 、检查危险体征：目的是明确患者有无病情复发或变化的危险 并及时处理 对所有的患者都要检查危险体征。若近期有以下情况之一，说明患者 有急性发作的危险，应立即转诊。 兴奋或冲动 消极自杀 6 言语行为怪异 睡眠障碍 意识障碍 进食困难 呼吸困难 心慌气短 抽搐 高热伴肌强直 有上述危险体征的患者多数是由于精神疾病复发或躯体疾病导致的， 也可能是严重的药物不良反应所致，鉴于疾病的处理难度及社区卫生服务 机构治疗条件有限，有上述危险体征的患者视情况需要紧急转诊到上级综 合医院或者精神病专科医院。 （二） 、精神状况检查：包括感觉、知觉、思维、情感、注意、意志 行为、自知力等。 将精神疾病的常见症状按照阳性、阴性进行分类，并对患者自知力进 行判断。 1、阳性症状：指精神功能的亢进 如幻觉 妄想 被动体验 思维联想障碍 行为障碍 2、阴性症状：指精神功能的减退或缺失 如情感平淡 思维贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意障碍 精神疾病患者的症状表现很多，判定时需要比较和分析，其中包括 “纵向比较”和“横向比较” 。纵向比较是指将病人的目前表现与其既往 7 的一贯表现相比较；横向比较，是指与同类人进行比较。如果发现被比较 者有明显的异常，用其他原因不能解释其异常的表现，才可以认定是精神 异常的表现。另外，由于正常人在特定的环境下有时也可以表现出某些短 暂的精神异常，而精神疾病患者除了表现有精神病态的一面，往往也可以 同时保存部分正常的精神活动，因此，还要结合对方的人格特征、一贯表 现、病因、病史等，才能加以准确判断。 3、自知力 自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力。一般精神疾病患者均 有不同程度的自知力障碍，分类如下： 自知力缺失：患者在疾病状态下，通常都否认自己有病，这就是自知 力缺失。 自知力不全：患者经过治疗，也可能有些“病感” ，承认有病，但又 缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力，这种情况即为自知力不全。 自知力完全：一般以患者精神症状消失，真正认识到自己有病，并能 透彻地认识到哪些是病态表现，才能认为其自知力恢复完全。 （三） 、询问患者的躯体疾病、饮食、睡眠情况、社会功能状况及各 项检查结果 对初次进入社区卫生服务机构接受病例管理的患者，要查看其病历记 录，特别是要患者（家属）提供专科医院的出院后治疗方案，如有不清楚 的地方，可以直接与患者的主管医生联系。 1、躯体疾病 患者在接受抗精神病药物治疗时，要特别注意躯体疾病对相关器官和 8 系统的损害和功能影响可能会加重抗精神病药物的不良反应，同时需注意 药物间的相互作用。 初诊时要详细询问并记录患者是否患有以下躯体疾病，在每次的随访 中，社区医生要注意患者是否有新出现的躯体疾病或原有的躯体疾病变化： 心脏疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 呼吸疾病 血液疾病 内分泌疾病如糖尿病、甲状腺疾病 2、询问患者睡眠情况 精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡眠情况改变，往往提示病情的 变化。 3、询问患者饮食情况 饮食的规律性、量的变化等 4、社会功能状况 此项目包括五个方面，分别划分为良好、一般、较差三个等级，判定 方法为： （1） 、个人生活料理 良好：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，基本如病前或正常人那 样，没有明显的差距； 9 一般：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽不如其病前或正常人， 但在别人督促下仍可以自己完成； 较差：患者不能自己料理个人的起居、饮食、卫生等，需要别人反复 督促，甚至在别人的帮助下才能完成。 （2） 、家务劳动 良好：患者在参加家务劳动中能接近病前水平或如正常人； 一般：虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单的家务； 较差：基本不能参与家务劳动，或在别人的反复督促下，才能从事很 简单的家务，或完成的质量不能令人满意。 （3） 、生产劳动及工作 生产劳动及工作是指患者从事社会性劳动的能力。 良好：患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或如正常人； 一般：与病前相比，从事社会性劳动的能力下降，但仍能坚持从事原 来的劳动工作，或能较好地完成比原来简单的劳动工作； 较差：完全不能从事原来的劳动工作，或对于比原来的劳动工作 更为简单的劳动工作也不能完成。 （4） 、学习新知识及技能 良好：能接近病前水平或如正常人； 一般：学习效果下降，但尚能坚持： 较差：不能学习或者学习效果甚差。 （5） 、社会人际交往 良好：患者在与外界的接触和人际交往上，接近病前水平或如正常人； 10 一般：比病前能力下降，但尚能与外界和别人保持一定联系； 较差：很少与外界联系，也很少或基本不与别人交往。 5、实验室检查 实验室检查对于确定患者是否患有躯体方面的疾病以及抗精神病药物 副作用，可以提供重要的依据，如非典型抗精神病药物（包括利培酮、奥 氮平、奎硫平、氯氮平等）很容易导致血糖升高和血脂升高。如果患者的 血、尿常规检查和生化检查等项目在治疗前是正常的，而在治疗过程中出 现了异常，往往是由于抗精神病药物的副作用引起的。实验室检查项目包 括： 血常规：白细胞 红细胞 血红蛋白 血小板 其它 尿常规：尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它 肝肾功能：ALT AST TBiL DBiL Cr BUN K Ca CI Na 其他 血糖：空腹血糖 餐后血糖 糖化血红蛋白 血脂：总胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 心电图：记录异常改变 说明：关于实验室检查项目的检查频率，一般在开始药物治疗前查， 以后每月一次，半年后可改为两个月到三个月一次，对于社区卫生服务机 构无条件进行的部分检查、躯体疾病诊断，应要求患者每年到上级医院做 一次全面体检，社区卫生服务及机构工作人员将相关检查结果、疾病诊断 结果记录在患者的健康档案中。 11 三、分类 根据精神疾病症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能 是否恢复以及是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类。 1、精神症状是否已经消失 精神疾病患者的症状主要表现在言语、行为、情绪等方面，其中，有 的症状比较明显，有的则比较隐蔽。因此，在对患者进行分类时，不能只 注意阳性症状，而忽视阴性症状，只有将其康复过程中的各种表现与病前 表现认真加以比较，才能看出其症状是否真正消失。 2、自知力是否全部恢复 临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定精神疾病患者病情 轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完全恢复是病情痊愈的重要指标 之一。在社区病例管理中我们也将其作为对患者的分类指标之一。 3、社会功能状况是否改善 工作、生活能力及人际交往即患者的社会功能状况。患精神疾病后， 患者的工作、生活能力及人际交往都会受到不同程度的影响。随着疾病的 康复，其社会功能也会相应地恢复。假如患者病情稳定，但仍不能适应原 来的工作与生活环境，不能与别人正常交往，则不能认为其是真正的恢复。 4、是否出现药物不良反应或躯体疾病 要正确判断是药物不良反应还是出现躯体疾病。 依据上述四个方面的情况，将社区的精神疾病患者分成三类。 一、病情不稳定 12 精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差。 二、病情基本稳定 精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、 处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间。 三、病情稳定 精神症状基本消失，自知力恢复完全，社会功能处于一般或良好状态、 服药依从性良好。 四、干预 对精神疾病患者的处理包括药物治疗、非药物治疗、对家属的心理支 持等，需要注意的是社区医生需要根据上级医院的治疗方案对患者进行药 物治疗，如果患者提供的方案不够清晰或未进行全面检查，要告诉患者到 上级医院进行检查并将检查结果和治疗方案反馈给社区医生。 （一） 、病情稳定 1、患者病情稳定，也没有出现药物副作用或躯体疾病的恶化，继续 执行上级医院制定的治疗方案，按时随访。 2、若患者出现初次出现药物副作用或躯体疾病恶化，要查找原因对 症治疗，两周时进行随访。 3、社区医生进行对症治疗后，若药物副作用或躯体疾病有所好转， 可继续现方案治疗，但需密切观察，两周时随访。 4、若社区医生已经对患者出现的药物副作用或躯体疾病进行了对症 治疗，但此次随访没有好转，需转诊到上级医院。两周内随访。 （二） 、病情基本稳定 13 1、若患者规律服药，无药物副作用，躯体疾病也保持稳定，可继续 现治疗方案。但由于此阶段患者病情还不稳定，需两周时随访。 2、若患者出现初次出现药物副作用或躯体疾病恶化，要查找原因对 症治疗，两周时进行随访。 4、社区医生对患者进行对症治疗后，若药物副作用或躯体疾病有所 好转，可继续现方案治疗，但需密切观察，两周时随访。 5、若社区医生已经对患者出现的药物副作用或躯体疾病进行了对症 治疗，但此次随访没有好转，需转诊到上级医院。两周内随访。 （三） 、病情不稳定 1、若患者规律服药，第一次出现症状明显情况，社区医生可在现用 药物基础上加大药物剂量（有必要时与患者原主管医生取得联系） ，两周 时随访。 2、患者规律服药，调整过剂量后，患者症状稳定或虽然明显但比上 次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访。 3、患者规律服药，调整过一次剂量后，可连续观察 4 一 6 周，若仍 无效果，转诊到上级医院。两周内随访。 4、患者未规律服药，仔细询问患者或家属，若原因为药物副作用大， 对此类症状明显又伴有药物副作用的患者，要将患者转诊到上级医院，两 周内随访。 5、在仔细询问患者或家属后，发现患者未规律服药导致症状明显是 因为患者藏药或拒绝服药，一定要与家属强调规律服药的重要性，督促患 者按医嘱服药。两周时随访。 14 6、症状明显同时伴有躯体症状恶化的患者需转诊到上级医院，两周 内随访 五、在随访中的注意事项 1、每次随访根据患者的病情和控制情况，指导家属如何配合治疗， 对 患者及其家属进行针对性的健康教育和生活技能的训练等方面的康复指导。 告诉家属，患者如有嗜睡或昏迷、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、 高热伴肌强直、兴奋、冲动、有伤人和自伤行为、有自杀观念和行为、出 现严重的躯体疾病立即复诊、 2、年度全面评价包括患者家族成员中新发精神疾病情况，诊断和治疗 调整、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知 力、社会功能情况、康复措施、总体评价、后续治疗康复意见等。 3、随访后填写相应健康档案， 六、服务要求及考核指标 1.配备接受过精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相关管理 工作。 2.与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健 康档案并按时更新。 3.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与 社会活动，接受职业训练。 考核指标： 15 1 精神疾病患者服药依从率=最近一次随访医生判断能够遵医嘱按 时服药的患者例数机构当月管理的患者数100 。 2 精神疾病患者复发率=最近一次随访时分类为病情不稳定的病例 数按照规范要求进行管理的确诊精神疾病患者数lOO 。 3 精神疾病患者管理率=每年完成 4 次随访的患者所有登记在册 的确诊精神疾病患者数1OO 。 第二章 社区精神疾病患者管理常用知识与技能 临床常见精神疾病有精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍、分裂 情感性精神障碍、神经症性障碍、分离性障碍、应激相关障碍、脑器质性 精神障碍等，其中精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神障碍、分裂 情感性性精神障碍为重性精神病。要判断一个人有无精神疾病，主要依据 外在表现及精神病性症状。掌握常见精神病性症状是社区全科医生的基本 功。各种精神疾病临床表现、诊断、治疗等不同，但在心理康复、家庭康 复、社区康复等方面存在共同之处。精神分裂症因其发病率高、病因不明、 病程持续、治疗难度大、社会功能损害严重等特点，特作重点介绍。 第一节 常见精神疾病症状概述 一、感知觉障碍 （一）、感觉障碍 1、感觉过敏：是对外界一般强度的刺激感到非常强烈,难以忍受。如 感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。 2、感觉减退：是对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知（后者称为 16 感觉缺失）。 3、内感性不适（体感异常）：患者体内有某种不愉快的异常感觉 如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。 （二）知觉障碍 1、 错觉：对客观事物的不正确感知，是一种被歪曲了的知觉。正 常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后 可以认识纠正。临床上多见于错听和错视，如把地上一条绳索看成一条蛇。 2、 幻觉：没有现实刺激作用于感觉器官而出现的知觉体验，这是 一种虚幻的知觉。 根据所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻 觉。 幻听：最常见，患者可听到单调的或复杂的声音。最常见的是言语 性幻听（包括评论性幻听、议论性幻听、命令性幻听） 幻视:为常见的幻觉形式。内容丰富多样，从单调的光、色、各种形 象到人物、景象、任务场面等。 幻嗅：患者闻到一些不愉快的气味，如腐臭、血腥气等。因而 以手捂鼻，或有厌恶表情。 幻味：患者尝到有某种特殊的怪味道，因而拒食， 幻触: 也称为皮肤粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的 感觉。如虫爬感、针刺感，也可有性接触感。 内脏幻觉：患者的内脏器官产生异常感觉，可清楚地加以描述，如 17 肠扭转、肺扇动、心压缩等等。 3、感知综合障碍：指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如 大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知。常见： 视物变形症：患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生 了变化。看到物体的形象比实际增大称作视物显大症，如看到他的父亲变 成了巨人，头顶着房顶；比实际缩小称为视物显小症，如：一成年男性患 者感到自己睡的床只有童床那么大小，认为容纳不下自己的身体而坐着睡 觉。 空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如候车时汽车 已驶进站台，而患者仍感觉汽车离自己很远。 时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如 感到时间在飞逝，似乎身处于“时空隧道”之中，外界事物的变化异乎寻 常的快；或者感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。 非真实感：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，视 物如隔一层帷幔，像是一个舞台布景，周围的房屋、树木等象是纸板糊成 的，毫无生气；周围人似没有生命的木偶等。对此患者具有自知力。 二、思维障碍 （一）思维形式障碍：包括联想障碍以及思维逻辑障碍。常见的症状 如下： 1、思维奔逸（观念飘忽）：联想速度加快、数量增多、内容丰富生 动。表现为语流增速、口若悬河、滔滔不绝、出口成章。诉述脑子反应快， 特别灵活，好像机器加了“润滑油” ，思维敏捷，概念一个接一个地不断 18 涌现出来。说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转 移） ，也可由音韵联想（音联） ，或字意联想（意联） 。 2、思维迟缓（联想抑制）：联想速度减慢、数量减少和困难。表现 为言语缓慢、语量减少、语音甚低，反应迟钝。患者自觉脑子变笨，反应 慢，感到“脑子不灵了” 、 “脑子迟钝了” 。 3、思维贫乏：联想缺乏，思想内容空洞，概念与词汇贫乏。患者常 默默少语。与他交谈，茫无所措，脑子好像很空虚。 4、思维散漫：指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。表现为联想 松散，缺乏主题，一个问题与另外一个问题之间缺乏联系。说话东拉西扯， 以至于别人弄不懂她要阐述的是什么主题思想。对问话的回答不切题，是 检查者感到交谈困难。 5、思维破裂：联想断裂，思想内容缺乏内在联系，以致病人的言语， 单独就每一句话听来，语法结构正确，意义可以理解，但整段谈话中，句 与句之间却无任何联系，往往是一些语句的堆集，缺乏中心思想。 6、思维中断（思维阻滞）：联想间断，患者无意识障碍，也无外界 干扰等原因，思维过程突然出现中断。表现为谈话时突然停顿，片刻之后 又重新说话，但所说内容不是原来的话题。如果患者有当时的思维被某种 外力抽走的感觉，称作思维被夺。 7、病理性赘述：思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不 必要的过份详尽的累赘的描述，无法使他讲的扼要一点，一定要按他原来 的方式讲完。 8、思维插入和强制性思维：思维插入指患者感到有某种思想不是属 19 于自己的，不受自己的意志所支配，是别人强行塞入其脑中。若患者体验 到强行性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突 然出现，迅速消失。 9、思维化声：患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自 己和他人均能听到。 10、思维扩散和思维被广播：患者体验到自己的思想一出现，即为 尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果 患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。 11、象征性思维：属于概念转换，以无关的具体概念代替某以抽象 概念，不经患者解释，旁人无法理解。 （正常人的象征性思维以传统和习 惯为基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实的东西） 。 12、词语新作：自创新词或新字，或用图形和符号代替某些概念， 其特殊意义只有他自己才能了解。 13、逻辑倒错：患者的推理缺乏逻辑性，即无根据也无前提，或因 果倒置，推断离奇古怪，不可理解。 （如丁某是死人，我把他救活了，所 以他害我） （二）思维内容障碍 妄想：是一种病理性的歪曲信念，是病态推理和判断，有以下特征： 其内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑；妄想内容 均涉及患者本人，总是与个人利害有关；妄想具有个人独特性；内容 因文化背景和个人经历而有所差异，但常有时代色彩。常见有： 20 （1）被害妄想：最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被 诽谤、被隔离等。 （2）关系妄想：患者将环境中与他无关的事情都认为是与他有关的。 如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰实在蔑视他，人们的一举一动 都与他有一定关系。 （3）物理影响妄想：又称被控制感。患者觉得她自己的思想、情感和 意志行为都受到外界某种力量的控制。如患者觉得自己的大脑已被电脑控 制，自己已是机器人。 （4）夸大妄想：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权力和地位， 大量的财富和发明创造，或是名人的后裔。 （5）罪恶妄想：又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重错 误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以 致坐以待毙或拒食自杀；患者要求劳动改造以赎罪。 （6）疑病妄想：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不 治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证 都不能纠正。严重时患者认为“自己内脏腐烂了”、“血液停滞了”等， 称之为虚无妄想。 （7）钟情妄想：患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行 为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验 自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。 21 （8）嫉妒妄想：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有 外遇。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件， 检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。 （9）被洞悉感：又称内心被揭露。患者认为其内心所想的事，未经语 言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道的则不一定能描 述清楚。 三、注意障碍 （一）注意增强 为主动注意的增强。如有妄想观念的患者，对环境保持高度的警惕， 过分的注意别人的一举一动是针对它的；有疑病观念的患者注意增强，指 向身体的各种细微变化，过分的注意自己的健康状态。 （二）注意减退 主动及被动注意兴奋性减弱，注意的广度缩小，注意的稳定性向也显 著下降。 （三）注意转移 主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境 到影响而注意的对象不断转换。 四、记忆障碍 （一）记忆增强 病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事情都能回忆起来。 （二）记忆减退 22 轻者表现为近记忆的减弱，如记不住刚见过面的人、刚吃过的饭。 严重时远记忆力也衰退，如回忆不起个人经历等。 （三）遗忘 指部分或全部地不能回忆以往的经历。一段时间的全部记忆的丧失称 作完全性遗忘，仅仅是对部分经历或时间不能回忆称作部分性遗忘。 （四）错构 是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别 是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。 （五）虚构 是指由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身的 记忆却缺损。由于虚构患者常有严重的记忆障碍，因而虚构的内容自己也 不能再记住，所以其叙述的内容常常变化，且容易受暗示的影响。 五、智能障碍 包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等。它涉及感知、 记忆、注意和思维等一系列认知过程。可分为精神发育迟滞及痴呆两大类 型。 （一）精神发育迟滞 是指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18 岁以前），大脑的发育 由于各种致病因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。 随着年龄的增长其智能明显低于正常的同龄人。 （二）痴呆 23 （1）心因性假性痴呆，即对简单问题给予近似而错误的回答，给人 以故意做作或开玩笑的感觉。行为方面也可错误，如将要是倒过来 开门，但对某些复杂问题反而能正确解决。 （2）童样痴呆：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。 （3）抑郁性假性痴呆 六、定向力 定向力指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前 者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。时间定向包括对当时 所处时间如白天或晚上、上午或下午的认识，以及年、季、月、日的认识； 地点定向或空间定向是指对所处地点的认识，包括所处楼层、街道名称； 人物定向是指辨认周围环境中人物的身份及其与患者的关系；自我定向包 括对自己姓名、性别、年龄及职业等状况的认识。对环境或自身状况的认 识能力丧失或认识错误即称为定向障碍。 七、情感障碍 情感障碍通常表现三种形式，即情感性质的改变、情感波动性的改变 及情感协调性的改变。 （一）情感性质的改变 1、情感高涨：情感活动明显增强，表现为不同程度的病态喜悦，自 我感觉良好，有与环境不相符的过分的愉快、欢乐。语音高昂，眉飞色舞， 喜笑颜开，表情丰富。表现为可理解的、带有感染性的情绪高涨，且易引 起周围人的共鸣。 24 2、情感低落：患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己前途 灰黯，严重时悲观绝望而出现自杀观念及企图。 3、焦虑：是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、 紧张恐惧，以致措手顿足似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、 手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。严重的急性焦虑发作，称惊恐发作， 常体验到濒死感、失控感，伴有呼吸困难、心跳加快等自主神经功能紊乱 症状，一般发作持续数分钟至十数分钟。 4、恐惧：是指面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现内紧 张、害怕、提心吊胆，伴有明显的自主神经功能紊乱症状，如心悸、气急、 出汗、四肢发抖，甚至大小便失禁等。恐惧常导致逃避。对特定事物的恐 惧是恐怖症的主要症状。 （二）情感波动性的改变 1、情感不稳：表现为情感反应（喜、怒、哀、乐）极易变化，从一 个极端波动至另一极端，显得喜怒无常，变幻莫测。 2、情感淡漠：指对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密 切利害关系的事情也是如此。患者对周围发生的事物漠不关心，面部表情 呆板，内心体验贫乏。 3、易激惹：表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应，持续时间 一般较短暂。 （三）情感协调性的改变 25 1、情感倒错：指情感表现与其内心体验或处境不相协调。如听到令 人高兴的事时，反而表现伤感；或在描述他自己遭受迫害时，却表现为愉 快的表情。 2、情感幼稚：指成人的情感反应如同小孩，变得幼稚，缺乏理性控 制，反应迅速而强烈，没有节制和遮掩。 八、意志障碍 常见的意志障碍有以下几种。 （一）意志增强 指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某 些行为，表现出极大的顽固性，例如有嫉妒妄想的患者坚信配有有外遇， 而长期对配偶进行跟踪、监视、检查；有疑病妄想的患者到处求医；在夸 大妄想的支配下，患者夜以继日地从事无数的发明创造等。 （二）意志减弱 指意志活动的减少。患者表现出动机不足，常与情感淡漠或情感低落 有关，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物无兴趣以致意志消沉， 不愿活动，严重时日常生活都懒于料理。工作学习感到非常吃力，即使开 始做某事也不能坚持到底，甚至不能工作，整日呆坐或卧床不起，患者一 般能意识到，但总感到做不了。 （三）意志缺乏 指意志活动缺乏。表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于 被动状态，处处需要别人督促和管理。严重时本能的要求也没有，行为孤 僻、退缩，且常伴有情感淡漠和思维贫乏。 26 （四）犹豫不决 表现为遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。对于两可之 间的事，更是不能作出选择和决定。矛盾意向表现为同一事物，同时出现 两种完全相反的意向和情感。例如，碰到朋友时，一面想去握手，一面却 把手马上缩回来。 九、动作与行为障碍 （一）精神运动性兴奋 指动作和行为增加。可分为协调性和不协 调性精神运动性兴奋两类： 1、协调性精神运动性兴奋：动作和行为的增加与思维、情感活动协 调一致时称作协调性精神运动性兴奋状态，并和环境密切配合。患者的行 为是有目的的，可理解的，整个精神活动是协调的。 2、不协调性精神运动性兴奋：主要是指患者的言语动作增多与思维 及情感不相协调。患者动作单调杂乱，无动机及目的性，使人难以理解， 所以精神活动是不协调的，与外界环境也是不配合的。 （二）精神运动性抑制 指行为动作和语言活动的减少。临床上包括木僵、蜡样屈曲、缄默 症和违拗症。 1、木僵：指动作行为和言语活动的完全一致或减少，并经常保持一 种固定姿势。严重的木僵称为僵住，患者不言、不动、不食、面部表情固 定，大小便潴留，对刺激缺乏反应，如不予治疗，可维持很长时间。轻度 木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人 时能自动进食，能自动大小便。 27 2、蜡样屈曲：是在木僵的基础上出现的，患者的肢体任人摆布，即 使是不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不动。如将患者头部抬高 似枕着枕头的姿势，患者也不动，可维持很长时间，称之为“空气枕头”。 3、缄默症：患者缄默不语，也不回答问题，有时可以手示意。 4、违拗症：患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒 及相反的行为。如患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗； 而患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应，称为被动违拗。 （三）刻板动作 指患者机械刻板的反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出 现。 （四）模仿动作 指患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时存在。 （五）作态 指患者做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿态、步态与表情， 如做怪相、拌鬼脸等。 十、自知力 自知力又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病认识和判断 能力，在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的， 即为自知力恢复。 28 第二节 精神分裂症概述 一、基本概念 精神分裂症是一种常见的精神疾病，国内约有 780 多万患者，患病率 达 6 . 5 。本病病因不明，多起病于青壮年，主要表现为基本个性的改 变，精神活动与环境的不协调及思维、情感和行为等方面的障碍。其病程 往往迁延不愈，呈缓慢进展，使患者的精神活动和社会功能受到严重损害， 为社会以及患者和家属带来严重的负担。 既往人们通常认为精神分裂症的结局必然是精神活动的全面衰退，而 且这种结局是不可逆转的，因此对治疗和康复持较为悲观的态度。然而近 半个世纪以来，随着抗精神病药物的问世与发展，以及各种综合性康复措 施的应用，改变了精神分裂症病人的状况，尤其是精神病防治康复工作的 开展，使人们看到了精神分裂症的更多转机。只要措施得当并持之以恒， 至少 1 / 2 一 2 / 3 的患者可以获得基本“正常化”的生活。因此，认 为“患了精神分裂症一辈子就完了”的观点是不能成立的。 精神分裂症的病因和发病机制目前尚不很明确，但是比较一致的观点 认为，精神分裂症的发病是多种因素共同作用的结果，如遗传因素、环境 因素等。其中遗传因素尤为重要，遗传方式以“多基因遗传”可能性较大， 但是，也有不少患者目前找不到任何遗传线索。以至于把精神分裂症的发 生归咎于“受了刺激”、“心胸狭窄”、“想不开”等，这些都是片面而 且缺乏科学依据的看法。精神分裂症的发病机制有很多假说，目前较为流 行的有神经发育异常假说、多巴胺功能亢进假说。 二、临床表现 29 （一） 、前驱期症状 1、情绪改变：抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹等 2、认知改变：零星出现一些古怪或异常观念，学习或工作能力下降 等 3、对自我和外界的感知改变 4、行为改变：社会活动退缩或丧失兴趣、敏感多疑、社会功能下降 等 5、躯体改变：睡眠和食欲改变、乏力、活动和动机下降等 （二） 、显症期症状 1、感知觉障碍 ： 主要是幻觉，以幻听（争论性、评论性、命令性、 思维鸣响等）为主，也可有幻视、幻触等 2、思维障碍 （1） 、思维内容障碍：主要表现为妄想，以被害妄想、关系妄想最多 见，还有夸大妄想、嫉妒妄想、 （被）钟情妄想、 （非）血统妄想、附体妄 想、疑病妄想等，妄想内容与个人的生活经历、教育背景有一定程度的联 系。 （2） 、被动体验 ：如物理影响妄想 、跟踪妄想、内心被揭露感、 思维被夺、思维插入等。 （3） 、思维形式与过程障碍 ：表现为思维散漫、思维破裂、象征性 思维、语词新作、逻辑倒错、思维贫乏 、思维云集、持续言语等 3、情感障碍 以情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不 相符为特征，也有病人情感倒错、焦虑、抑郁等 30 4、意志与行为障碍 （1） 、意志减退：主要表现为孤僻懒散、兴趣索然 （2） 、紧张综合征：包括紧张行木僵（蜡样屈曲、空气枕头）和紧张 性兴奋。 （3） 、意向倒错、激越、冲动、行为怪异等 三、临床分型 1、偏执型 ：最常见，以相对稳定的妄想为主，常伴有幻听。情感、 意志、言语、行为障碍不突出，少出现人格改变和衰退，但幻觉妄想症状 长期存在，多 30 岁以后起病，预后较好。 2、紧张型：少见，多青、中年急性起病发作性病程，主要表现为紧 张综合征，可交替出现紧张性木僵与兴奋或自动性顺从与违拗，预后较好。 3、青春型：青春期发病，起病急，进展快， ，以思维、情感和行为的 不协调或解体为主要表现，本能活动亢进、意向倒错等，预后欠佳。 4、单纯型：约占 2%，起病缓慢，持续发展、早期类“神经衰弱”症 状，逐渐加重。常就诊不及时，治疗效果差。 5、未分化型：符合精神分裂症的诊断，但又不符合上述四种类型。 6、残留型：过去符合精神分裂症的诊断标准，至少 2 年内一直未完 全缓解。目前病情虽有好转，但仍残留个别阳性症状或阴性症状。 7、分裂症后抑郁：指病情好转而未痊愈时出现抑郁症状，且抑郁情 绪持续 2 周以上。 四、病程与预后 31 1、自然病程：40%治疗后明显缓解 2、长期预后：约 2/3 获得满意疗效，早期恶化占 20-35% 3、影响预后的因素：女性，发病年龄晚，急性起病，高文化水平， 病前性格开朗，人际关系好，职业功能好，起病有诱因，家庭支持好等预 后好 五、治疗与康复 不论是首次发作或复发的精神分裂症患者，抗精神病药物治疗应作为 首选的治疗措施。而健康教育、工疗娱疗、心理社会干预等措施应该贯穿 治疗的全过程，即目前倡导的全病程治疗。对部分药物治疗效果不佳和/ 或有木僵、违拗、频繁自杀、攻击冲动的患者，急性治疗期可以单用或合 用电抽搐治疗。 （一）药物治疗 1、一般原则：药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、 一般单一用药、个体化用药的原则。 2、选药原则：药物的选择应根据患者对药物的依从性，个体对药物 的反应，副作用的大小，长期治疗计划，年龄，性别，经济状况等而定。 第一代抗精神病药（如氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静等）和氯氮平作为二线 药物使用。非经典抗精神病药（如利培酮、奥氮平、喹硫平、氯氮平、阿 立哌唑、齐拉西酮等）为一线用药。对于社区精神分裂症患者的用药，社 区医生要遵循上级医院的医嘱，针对病人的主要症状（即“靶症状” ）来 决定用什么样的基本药物。 下表可以帮助医生在选择药物时参考 32 药物名称 靶症状 常用治疗剂量（毫克/日） 主要不良反应 氯丙嗪 兴奋躁动、幻觉妄想、各 种思维障碍、行为紊乱等， 镇静作用强 口服气 300-600（肌肉注射 每次 25-50） ，60 岁以上老 人日剂量应酌减 口干、嗜睡、心动过速、 锥体外系反应、直立性 低血压、肝肾功能损害 等 奋乃静 幻觉妄想、焦虑紧张、思 维障碍、淡漠退缩等，镇 静作用较氯丙嗪弱、适用 于伴发躯体疾病及老年患 者 口服 20-40（肌肉注射每次 5-10） 与氯丙嗪基本相同，锥 体外系反应较常见 氟哌啶醇 有明显的抗幻觉妄想，能快速控制精神运动性兴奋 口服 10-30（肌肉注射每次5-10） 锥体外系反应，且较严 重，其中以静坐不能， 运动障碍为主 舒必利 木僵违拗、淡漠退缩、思 维障碍等，适用于阴性症 状为主的精神分裂症 口服 400-800（肌肉注射每 次 100-200） 失眠、焦虑、烦躁不安； 内分泌改变 利培酮 能改善患者的阳性症状、阴性症状及情绪障碍 口服 2-4 失眠、焦虑、激越、老 年人及心血管疾病、肝 肾操作的患者需谨慎使 用 奥氮平 幻觉妄想，思维障碍、情 感淡漠、言语贫乏，对于 由精神分裂症引起的抑郁、 躁狂等情感性障碍有缓解 作用 口服 5-20 轻度镇静和嗜睡，体重增加 奎硫平 对精神分裂症的阳性和阴性症状有效 300-750 嗜睡、头晕、体位性低血压 氯氮平 兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍等 口服 150-300 对骨髓造血功能抑制， 可引起白细胞减少、粒 细胞减少等 齐拉西酮 能改善患者的阳性症状、阴性症状及情绪障碍 40-160 Q-T 期间延长、呼吸困难、心动过速、激越等 阿立哌唑 能改善患者的阳性症状、阴性症状及情绪障碍 10-30 锥体外系反应、躁狂反应、恶心等 3、给药方法和剂量的掌握 首次给药剂量应视患者的具体情况确定，一般第一天的给药剂量不超 过常用的有效治疗剂量的 1 / 3 ，例如，使用氯丙嗪治疗精神分裂症时， 其有效治疗剂通常为 300 一 600 毫克天，第一天给药则每次 50 一 100 33 毫克，早、晚各一次。假如病人体弱、年迈、有躯体疾病或对氯丙嗪特别 敏感，首次给药剂量应该更小，或者改用其它不良反应与副作用较小的药 物。 由于首次给药剂量与有效治疗剂量之间常有一定的距离，故需逐步递 增量。其方法为：通常每 3 一 4 天增加一次药量，分 3 一 4 个阶段增至 有效治疗剂量。在增量的过程中，要密切观察病人的反应，如出现过度镇 静（如嗜睡） 、体位性低血压或明显的不适感，应暂缓增量，待不良反应 消失后再考虑增量。在药物递增过程中，应该根据患者的反应来确定是否 达到有效治疗量。由于存在个体差异，不能完全按照药物说明书上规定的 治疗剂量，给药中，患者若出现睡眠明显改善，或情绪趋于稳定，往往是 已经达到有效治疗剂量的参考依据，此时可以不必再增加药量，保持该剂 量治疗 6 一 8 周或更长时间后，即可见到疗效。 4、换药方法和剂量的掌握 用药过程中，若遇到患者出现严重不良反应，或在足够的治疗剂量持 续使用 6 一 8 周以上而患者的病情仍无明显改善时，可考虑更换其他药 物治疗。更换药物的方法是：在 1 一 2 周内分次递减原来的药物，一般 3 一 4 天减一次药量，3 一 4 个阶段后全部停用原来药物，并在减药的同时， 另选一种针对性强的有效药物，分阶段逐渐增量，以替代原来的药物。更 换药物时应注意：一是看原来的药物剂量是否用足，疗程是否够长；二是 强调换药要慎重，不可过于频繁。假如因特殊情况需立即停用原来使用的 药物，而不能按常规分阶段递减时（如过敏反应、急性白细胞减少等） ， 应换用经慎重选择的、较为安全的药物， ，此时递增新药的速度可略快（1 34 周内） ，以防病情反跳。 5、药物治疗疗程与时间： （1）急性治疗期：至少 6 周。 （2）巩固治疗期：3-6 个月。 （3）维持治疗：第一次发作维持治疗 2-5 年，两次或以上发作终生 服药。维持剂量：急性治疗期的 1/2-2/3 （4）合并用药：单一抗精神病药效果欠佳或持续出现焦虑、抑郁、 敌意等症状时需合并用药。 （5）安全原则：在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血常规、 肝、肾、心功能和血糖，并在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分 析处理。 6、药物常见不良反应及其处理 服用抗精神病药物有时会出现一些药物反应，能否正确处理这些反应， 是保证患者继续服药的重要前提，几种常见的药物反应及其处理方法如下： （1） 锥体外系反应 表现为肢体僵直、动作减少、震颤、坐立不安、 流口水、吞咽困难、颈部强直、眼球上翻等。通常加服“安坦” （盐酸苯 海索） ，每天 2 次，每次 1 一 2 片即可解除症状，严重者应请专科医生处 理。 （2） 乏力、贪睡 少数病人服药后全身无力，睡眠过多，甚至每天 睡十几个小时仍感到睡不醒。这是药物的过度镇静作用所致，应在医生的 指导下适当调整药量，或改用其他药物。 35 （3） 内分泌失调 有的病人可出现肥胖、月经失调、阳痿、乳汁分 泌等，一般减药后即会消失，不会造成严重后果，但须向患者说明，消除 其思想顾虑。 （4） 心悸、口干、便秘等 通常这些副反应不严重，毋需特殊处理。 若心跳过快（每分钟 100 次以上） ，也可服用“心得安” ，每次 1 片，每 天 3 次；便秘者可服用“果导” ，每晚 2 片，并且注意多吃水果。 精神分裂症的药物不良反应，通过医生的帮助，各种药物反应都是能 够消除的。 （二）心理与社会干预 临床症状消失，自知力恢复，仅达到了临床痊愈的标准。理想状 态是患者恢复了由于疾病所致的精力与体力下降，达到并保持良好的健康 状态，恢复原有的工作与学习能力，重建恰当稳定的人际关系， 1、行为治疗（社会技能训练）：如正确决策和解决问题、处理好人 际关系、正确应对应激和不良情绪和一些生活技能训练。能使