安徽省新型农村合作医疗管理办法

安徽省新型农村合作医疗管理办法 第一章 总则 第一条 为规范新型农村合作医疗管理，保障新型农村合作医疗制度安全运行和 可持续发展，维护参加人的合法权益，根据国家有关法律法规及管理规定，结 合本省实际，制定本办法。 第二条 本办法所称的新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农村居 民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以住院补偿为主、兼顾门诊补偿的 基本医疗保障制度。 第三条 本办法适用于我省各级人民政府及其相关职能部门、新型农村合作医疗 管理经办机构和定点医疗机构及其相关工作人员、新型农村合作医疗参加人。 第四条 新型农村合作医疗以县（市、区）为单位统筹。农村居民较少或有其他 原因需要提高统筹层次的，可以实行地级市统筹。 第五条 县级以上人民政府负责本行政区域的新型农村合作医疗工作，将新型农 村合作医疗发展纳入当地国民经济和社会发展规划，对新型农村合作医疗实行 目标管理。 第六条 县级以上人民政府对在新型农村合作医疗工作中做出显著成绩的单位和 个人给予表彰和奖励。 第二章 管理组织与经办机构 第七条 省、市人民政府成立新型农村合作医疗工作领导小组，统筹地区人民政 府成立新型农村合作医疗管理委员会，由政府主管负责人担任组长或主任，卫 生、财政、发展改革、农业、民政、公安、审计、监察、人力资源和社会保障、 编制、药品监督管理、物价等部门为成员。 第八条 各级人民政府卫生行政部门主管本行政区域的新型农村合作医疗工作， 负责新型农村合作医疗制度设计、运行指导和监测评价，并监管定点医疗机构。 各级人民政府有关部门按照职责配合做好新型农村合作医疗工作。 第九条 省、市级人民政府在本级卫生行政部门设立新型农村合作医疗管理机构。 统筹地区人民政府在本级卫生行政部门设立具有独立法人资格的新型农村合作 医疗经办机构，并向乡镇派驻经办人员。新型农村合作医疗经办机构及其工作 人员参照公务员法管理。 第十条 新型农村合作医疗经办机构负责新型农村合作医疗运行的日常事务管理、 医药费用审核结算报销、定点医疗机构监督管理、基金会计核算、运行数据统 计分析上报、信息系统维护、工作档案管理等。 第十一条 新型农村合作医疗经办机构的人员经费和业务经费列入同级财政预算， 并根据工作需要由同级财政予以保障。经办机构的办公用房和监管设施由当地 人民政府提供。 第三章 参加人权利与义务 第十二条 新型农村合作医疗的参加对象为全体农村居民。参加对象以户为单位 自愿参加户籍所在地或长期居住地的新型农村合作医疗。中小学生必须随其家 庭参加新型农村合作医疗。 参加人不得同时参加两种以上政府举办的基本医疗保障制度。 第十三条 参加人享有下列权利： (一)按规定享受参加年度的医药费用补偿和其他医疗待遇； (二)查询、核实个人缴费及获得补偿的情况； (三)对新型农村合作医疗和医疗服务进行监督。 第十四条 参加人应当履行下列义务： (一)以户为单位按时足额缴纳个人缴费； (二)遵守新型农村合作医疗各项规章制度； (三)在就诊和获得医药费用补偿时如实提供个人相关信息。 第四章 基金筹集与使用 第十五条 新型农村合作医疗实行政府补助、个人缴费、集体扶持相结合的筹资 方法。鼓励自然人、法人或者其他组织自愿无偿扶持新型农村合作医疗。扶持 资金不得冲抵个人缴费、政府补助以及集体扶持资金。 第十六条 新型农村合作医疗基金每年度筹集一次，按自然年度运行。财政补助 和个人缴费标准按不低于国务院规定的标准执行。鼓励各地根据当地财政状况 和农村居民收入水平，提高财政补助标准和个人缴费标准。 财政补助部分由中央财政补助和地方财政补助组成。地方各级财政分担比例由 省级人民政府规定。各级财政补助资金，按实际参加人数和省人民政府规定的 每人补助标准，及时足额拨付。鼓励市级人民政府对所辖县（市、区）提供新 型农村合作医疗财政补助。 参加人的个人缴费以户为单位于当年的 2 月底前一次性缴清。由乡镇人民政府 (街道办事处)、村(居)民委员会负责收缴。具体收缴方式由统筹地区人民政府 在尊重农民意愿的前提下确定。 第十七条 农村五保户、最低生活保障对象等医疗救助对象参加新型农村合作医 疗的个人缴费，由医疗救助基金全额资助。 第十八条 参加人在不同医疗保障制度间的转移接续，按国家有关规定执行。 第十九条 新型农村合作医疗基金只能用于补偿参加人的医药费用，不得用于其 他任何用途。统筹地区卫生、财政部门按照新型农村合作医疗基金财务制度和 会计制度，规范新型农村合作医疗基金的管理和使用。 第二十条 参加人发生的下列医药费用，不属于新型农村合作医疗基金支付范围： (一) 应当由责任方承担或赔偿的医药费用； (二)应当由工伤或者生育保险基金支付的费用； (三)因交通肇事、斗殴、自杀、自残、吸毒、酗酒、美容、非功能性整形等就 医的费用； (四)在非定点医疗机构发生的医药费用； （五）在境外或国外发生的医药费用； (六)已获由政府主办的其他基本医疗保险补偿的医药费用； (七)医疗费用中享有国家专项资金补助的部分； (八)医疗费用中已经由医疗机构减免的部分； (九)应由政府另行补助的公共卫生服务费用。 （十）其他不属于新型农村合作医疗报销范围的药品和诊疗费用。 第二十一条 新型农村合作医疗结余的基金转入下一年度使用。风险基金从统筹 基金中提取，规模保持在当年统筹基金总额的 10。 第二十二条 当年新型农村合作医疗可用基金入不敷出时，从历年基金滚存结余 和风险基金中解决，不足部分由统筹地区人民政府财政部门追加补助资金，维 持基金收支平衡。 第五章 医疗保障待遇 第二十三条 参加新型农村合作医疗后，由新型农村合作医疗经办机构登记注册， 发给新型农村合作医疗证（卡）。参加人凭新型农村合作医疗证（卡），享受 参加年度的新型农村合作医疗待遇。 第二十四条 省级人民政府卫生、财政部门确定新型农村合作医疗基金补偿范围 与补偿标准，制定相对统一的新型农村合作医疗补偿指导方案，规定可报销的 药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围。根据农村居民基本医疗需求变 化和新型农村合作医疗基金情况，可适时适当调整。统筹地区卫生、财政部门 根据省级卫生、财政部门的规定，结合当地实际，制定补偿方案，报同级人民 政府批准后实施。 第二十五条 参加人因门诊和住院发生的医药费用，按参加人所在统筹地区当年 补偿方案的规定予以补偿。 经新型农村合作医疗补偿后，仍无力支付剩余基本医疗费用的，由当地政府通 过医疗救助给予适当补助。 第二十六条 新型农村合作医疗实行定点医疗服务。除急诊、抢救等特殊情况外， 参加人应选择新型农村合作医疗定点医疗机构就医。在统筹地区内，参加人可 自主选择定点医疗机构就医。 第二十七条 到统筹地区外的定点医疗机构就诊,需履行简便的转诊或备案手续。 未经转诊或备案到统筹地区以外的定点医疗机构就医者，其住院医药费用补偿 比例应低于经转诊或备案者。因病情急、危、重等特殊原因，来不及办理转诊 备案手续的，应当及时报告参加地的新型农村合作医疗经办机构。 第二十八条 省内新型农村合作医疗定点医疗机构全部实行“即时结报”，鼓励 各地与本地转诊病人相对集中的省外定点医疗机构、本地农民工相对集中的打 工地的定点医疗机构签定“即时结报”协议，方便转诊病人和跨省务工农民看 病和报销。 第二十九条 参加人在开展即时结报的定点医疗机构住院，只需缴纳相当于个人 自付部分医疗费用额度的预交金，出院结算时多退少补。在没有实行即时结报 的定点医疗机构就医，须持有效票据、证件及相关医疗文书到参加地的新型农 村合作医疗经办机构申请补偿。 第六章 定点医疗机构监管 第三十条 省、市、县级人民政府卫生行政部门按照方便就医、布局合理、技术 适宜、公平竞争的原则，分级确定新型农村合作医疗定点医疗机构。 第三十一条 符合下列全部条件的医疗机构，可以向县级以上人民政府卫生行政 部门申请新型农村合作医疗定点医疗机构资格： (一)依法取得医疗机构执业许可证； (二)愿意遵守并执行新型农村合作医疗规章制度； (三)提供的医疗服务符合新型农村合作医疗要求； (四)按照不高于政府规定的非营利性医疗机构服务价格收费。 卫生行政部门在收到申请之日起 15 个工作日内作出核准或者不核准决定。对核 准的，予以公示；对不核准的，书面说明原因。 第三十二条 卫生行政部门建立新型农村合作医疗定点医疗机构资格退出机制， 实行动态管理。各级卫生行政部门确定或暂停、取消的新型农村合作医疗定点 医疗机构资格在全省范围内互认。 第三十三条 新型农村合作医疗管理经办机构对新型农村合作医疗定点医疗机构 进行日常监管，定期监测和公布定点医疗机构住院人次、医药费用、补偿比例 等指标的变化情况，对定点医疗机构平均医药费用水平及其增长幅度实行上限 控制。 第三十四条 新型农村合作医疗定点医疗机构应规范执业行为，落实诊疗规范和 管理规定，合理收治，合理用药，合理检查，合理收费，建立医药费用内部控 制机制。 第三十五条 定点医疗机构须公布就诊及补偿流程，公示新型农村合作医疗报销 药物目录、诊疗项目报销目录及其价格等。实行病种定价限额的，应公布病种 价格以及住院患者个人自付金额。 第三十六条 县级以上人民政府卫生行政部门授权同级新型农村合作医疗管理经 办机构对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行定期考核，考核结果与 定点资格和协议管理挂钩。 第三十七条 开展即时结报的定点医疗机构为新型农村合作医疗患者垫付的补偿 款，由患者所在地的新农合管理经办机构、卫生和财政部门与其定期结算并于 一个月内补还。对不符合新农合补偿规定的费用，经办机构不予结算，由医疗 机构承担。 第七章 监督管理 第三十八条 新型农村合作医疗相关政策，基金筹集、使用和补偿情况等，应列 为各级人民政府信息公开、村(居)民委员会村务公开和乡镇卫生院院务公开的 内容，定期主动发布、公示，接受社会监督。 第三十九条 任何组织和个人有权举报新型农村合作医疗工作中违法违规以及违 反本办法的行为。各级人民政府及其相关部门应保护举报人的合法权利，并对 举报有功者适当奖励。 第四十条 县级以上人民政府向本级人民代表大会或其常务委员会报告新型农村 合作医疗工作和基金筹集、使用和补偿情况，接受人民代表监督。 第四十一条 审计机关对新型农村合作医疗基金筹集、管理与使用情况定期实施 审计监督。监察、司法机关按职责范围，依规依法查处涉及新型农村合作医疗 的违纪违法行为。需要追究负责人、责任人行政责任或者刑事责任的，监察、 人事和公安等部门应当及时立案，组织查处。 第四十二条 有关部门及受权履行职责的新型农村合作医疗管理经办机构在新型 农村合作医疗监督检查中，有权采取下列措施： (一)查阅、记录、复制与新型农村合作医疗基金收支有关的账簿、发票以及相 关资料，对可能被转移、隐匿或篡改的新型农村合作医疗资料予以封存； (二)要求与调查核实事项有关的单位和个人，对与调查事项有关的问题作出说 明、提供有关证明材料； (三)对隐匿、转移、侵占新型农村合作医疗基金的行为责令改正。情节严重的， 移交有关部门处理。 第八章 法律责任 第四十三条 各级人民政府、相关职能部门及其工作人员有下列行为之一的，予 以通报批评；视其情节轻重，分别给予直接责任人和责任领导人警告、记过、 记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。 （一）采取虚拨或拨后撤资等手段不兑现政府配套补助资金的； （二）以虚报参加人数等手段套取上级财政补助资金的； （三）滞留、挤占、挪用、套取及骗取新型农村合作医疗基金的； （四）违反规定，擅自改变新型农村合作医疗基金用途的； (五)未按规定将筹集的新型农村合作医疗基金存入财政专户的； （六）利用职权徇私，造成新型农村合作医疗基金流失的； （七）其他严重违反新型农村合作医疗管理规定的行为。 第四十四条 新型农村合作医疗管理经办机构及其工作人员有下列情形之一，造 成新型农村合作医疗基金流失的，承担赔偿责任；视情节轻重，分别给予直接 责任人和领导人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；涉嫌犯 罪的，移送司法机关处理。 （一）贪污、套取、截留、挪用、挤占、转借新型农村合作医疗基金或者用于 支付经办机构、个人缴费征缴部门人员和工作经费的； （二）采取拖延支付、克扣补偿款等方式，向定点医疗机构或参加人谋取不正 当利益的； （三）为他人骗取新型农村合作医疗基金或谋取不正当利益的。 （四）擅自更改新型农村合作医疗补偿范围及补偿标准造成新型农村合作医疗 基金流失或损害参加人合法权益的； （五）编造、虚报、瞒报新型农村合作医疗统计数据信息的； （六）丢失或者篡改缴费记录、补偿记录，造成新型农村合作医疗基金流失的； (七) 其他违反新型农村合作医疗管理规定，造成新型农村合作医疗基金流失的 行为。 第四十五条 新型农村合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一，造成新 型农村合作医疗基金流失或病人利益受损的，由定点医疗机构承担；视情节轻 重，由卫生行政部门或授权执法单位分别给予定点医疗机构通报批评、暂停或 取消定点资格等处理；按照法定程序和人事管理权限，分别给予直接责任人警 告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；按照医疗机构管理条例 、执业医师法和乡村医生从业管理条例等予以处罚；涉嫌犯罪的，移 送司法机关处理。 （一）采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或骗取新型农 村合作医疗基金的； （二）出具虚假医疗文书或医学证明，帮助他人骗取新型农村合作医疗基金的； （三）将新型农村合作医疗报销范围外的药品、诊疗项目、生活用品及食品等 串换为报销范围内的； （四）不按入院标准收住患者，或无正当理由拒绝接诊患者的； （五）采用虚假宣传以及不正当手段诱骗参加人住院的； （六）将不合理的医药费用转嫁给新型农村合作医疗病人承担。 （七）不因病情施治、不按诊疗规范诊治，过度用药、过度检查、私设项目收 费，重复收费，增加新型农村合作医疗基金