运用PDCA血透室导管感染率

运用PDCA降血透室导管感染率xx县医院血液透析中心2020年12月PDCA循环一、计划Plan二、实施DO三、确认Check四、处置Action1、成立小组2、主题选定3、现状把握4、原因分析5、目标设定6、对侧拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨与改进无效果有效果1、团队介绍组长：xxx成员：xxx

xxx

xxx

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xxx2、主题选定主题评价题目上级政策紧迫性可行性圈能力总分顺序选定提案人降低中心静脉导管感染率303030281181xxx降低血透室成本支出301830281084xxx降低文件书写错误率262430301102xxx提高血透患者健康知识掌握率242430301083xxx评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50%次相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关注：以评价法进行主题评价，共6名圈员参加，采用5、3、1打分，根据票选分数，排第一位为本次活动主题。1.2019年颈内静脉置管10例，股静脉置管17例，其中股静脉置管发生感染2例，中心静脉管路使用1896例，中心静脉置管感染发生率为0.11%。2.血液透析中心静脉导管是透析患者的生命线，中心静脉导管感染是透析病人最严重的并发症之一，我们运用PDCA手法分析血透导管感染原因，制定一系列的护理干预及对策，有效降低血透导管感染，延长透析导管使用期限。背景背景重视血透导管感染应用日趋广泛，增加趋势强于PTFE内瘘感染危险增加透析患者的第二大死因增加住院时间和医疗费用及病死率3、现状把握日期透析总例数中心静脉置管使用例数感染例数感染百分比2019年7159189620.11%4、原因分析头脑风暴4、原因分析对动静脉置管上下机操作的护理包进行细菌监测，结果均合格。血透患者导管感染原因人（医护）人（患者）环料消毒空气消毒体表消毒鱼骨图地面消毒消毒置管方法插管部位肝素帽未拧紧抗凝方法不对导管留置时间长其他回血方式不对棉签消毒不达标消毒液浓度不够不按流程操作未戴手套无菌观念不强手卫生落实不到位未戴手套导管材料导管表面不规则导管易粘微生物导管功能不良个人卫生差洗头淋雨导管周围皮肤潮湿衣领不清洁个人身体差抵抗力差营养差饮食控制不好肥胖低蛋白血症操作频繁导管周围皮肤潮湿4、原因分析导管留置时间长项目票数百分比累计百分比手卫生落实不到位637.5%37.5%健康教育不到位，个人卫生差425%62.5%操作不规范212.5%74%导管留置时间长212.5%87.5%导管功能不良16.25%93.75%辅料超市16.25%100%合计16改善前数据分析6名小组成员对中心静脉导管患者感染数据进行分析并投票，投票结果如上表。4、真因分析4、真因分析运用二八定律，选定前四项为真因。5、目标设定根据二八定律，我们将中心静脉导管感染率百分比的目标值设定为0.02%WhatWhyHowWhereWhen评价总分采纳Who可行性经济性效益性手卫生落实不到位加强院感培训，制作《手卫生为落实率检测表》，每天督导落实。制定2020年课内护理院感培训计划。血透室1月份445050144○xxx对科内护士按计划定期进行培训。血透室1-12月405048138○xxx制作《手卫生为落实率检测表》，每天督导落实。血透室4-12月404848136○xxxxxx健康教育不到位，个人卫生差定期组织健康宣教活动，让宣教落实到每位患者。加强患者的住院期间卫生管理，以及自我护理。定期进行健康宣教。血透室1-4月404848136○xxx对新透析患者进行全方面的透析知识宣教，尽量让患者都掌握。血透室1-12月385048136○xxx加强患者的住院期间卫生管理，与肾内科做好交接工作。血透室1-12月425050142○xxx指导以及督导患者加强自我护理。血透室1-12月404844132○xxx操作不规范制定及完善新上岗护士及科内护士培训计划，定期培训，增强护士业务技能水平。1、按照《2020年新规划标准操作规程》以及院感要求，制定及完善科内院感培训计划。2、每月按照制定的计划对全科护士定期进行培训并考核合格，将整个培训落实到平时的护理工作，责任组长级护士长督导落实。3、加强新入科护士的管理。4、向三级医院透析室学习，更加完善科内护士培训，增强护士业务技能水平。血透室1-12月404844132○xxx导管留置时间长置管患者加强中心静脉置管护理，加强动静脉内瘘的护理，缩短中心静脉置管时间。对长期置管患者加强患者中心静脉置管的自我管理。血透室1-12月404650136○xxx对临时中心静脉置管的患者，除了指导其加强自我管理外，督导患者动静脉内瘘的护理，缩短临时中心静脉置管留置时间。血透室1-12月425050142○xxx6、对策拟定注：以评价法进行对策评价，共6名圈员参加，采用5、3、1打分。PDCA循环一、计划Plan二、实施DO三、确认Check四、处置Action1、成立小组2、主题选定3、现状把握4、原因分析5、目标设定6、对侧拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨与改进无效果有效果对策一对策名称加强院感培训，制作《手卫生为落实率检测表》，每天督导落实。主要问题手卫生落实不到位改善前：1、护士无菌观念不强，操作前未手消。2、护士操作图快省事，操作不按流程进行无菌操作。3、护士手卫生意识不强。对策内容：1、制定2020年课内院感培训计划。2、对科内护士按计划定期进行培训。3、制作《手卫生为落实率检测表》，每天督导落实。4、培训新的手卫生规范及新出的血透相关感控知识。5、更换操作手套。对策实施：负责人：xxx实施时间：2020年1月—12月实施部门：血透室1、2020年1月，按照《2020年新规划标准操作规程》以及院感要求，制定及完善科内院感培训计划。2、每月按照制定的计划对全科护士定期进行培训并考核合格，将整个培训落实到平时的护理工作，责任组长级护士长督导落实。3、制作《手卫生为落实率检测表》，每天主B班督导手卫生落实情况并如实记录。4、培训新的手卫生规范及新出的血透相关感控知识。5、更换操作手套。对策处置：制定的科内护士护理及院感培训计划每月按时落实，并落实到了平时的护理工作。每天如实记录《手卫生为落实率检测表》。对策效果确认：PDAC7、对策实施与检讨对策二对策名称定期组织健康宣教活动，让宣教落实到每位患者。加强患者的住院期间卫生管理，以及自我护理。主要问题健康教育不到位,患者个人卫生差。改善前：

部分新透析患者对透析知识未掌握，部分新透析患者个人卫生差，依从性差。对策内容：

1、制定健康宣教计划。

2、对新透析患者进行全方面的透析知识宣教，尽量让患者都掌握。

3、加强患者的住院期间卫生管理，与肾内科做好交接工作。

4、指导以及督导患者加强自我护理。对策实施：负责人：xxx实施时间：2020年1月—12月实施部门：血透室

1、制定健康宣教计划，每月根据患者的需求随时增加健康宣教内容。2、按计划定期组织健康宣教活动，让宣教落实到每位患者，对新透析患者进行床边宣教，让每位血透患者把血透室成为自己“第二个家”。3、加强患者的住院期间中心静脉置管患者卫生管理，通过多种方式与肾内科医生护士做好中心静脉置管患者交接工作，如微信群。4、指导以及督导患者加强自我护理，指导患者正确洗澡方法，保持敷料干燥，发现潮湿后或污染后及时消毒更换敷料，保持导管周围皮肤清洁干燥。对策处置：定期组织健康宣教活动，宣教落实到每位患者，尽量让每位患者掌握透析相关知识。加强患者的住院期间中心静脉置管患者卫生管理，与肾内科做好中心静脉置管患者交接工作，指导以及督导患者加强自我护理，指导患者正确洗澡方法，保持敷料干燥，发现潮湿或污染后及时消毒更换敷料，保持导管周围皮肤清洁干燥。

对策效果确认：PDAC7、对策实施与检讨对策三对策名称制定及完善新上岗护士及科内护士培训计划，定期培训，增强护士业务技能水平。操作不规范主要问题改善前：由于工作忙，部分护士为了节省时间，操作不规范。对策内容：1、按照《2020年新规划标准操作规程》，制定及完善科内护理培训计划。2、每月按照制定的计划对全科护士定期进行培训并考核合格，将整个培训落实到平时的护理工作。3、加强新入科护士的管理。4、向三级医院透析室学习，更加完善科内护士培训，增强护士业务技能水平。对策实施：负责人：xxx实施时间：20120年1月-12月实施部门：护理部1、按照《2020年新规划标准操作规程》以及院感要求，制定及完善科内院感培训计划。2、每月按照制定的计划对全科护士定期进行培训并考核合格，将整个培训落实到平时的护理工作，责任组长级护士长督导落实。3、加强新入科护士的管理。4、向三级医院透析室学习，更加完善科内护士培训，增强护士业务技能水平。对策处置：按照《2020年新规划标准操作规程》，制定及完善科内护理培训计划。每月按照制定的计划对全科护士定期进行培训并考核合格，将整个培训落实到平时的护理工作。加强新入科护士的管理。向三级医院透析室学习，更加完善科内护士培训，增强护士业务技能水平。

对策效果确认：PDAC7、对策实施与检讨对策四对策名称置管患者加强中心静脉置管护理，加强动静脉内瘘的护理，缩短中心静脉置管时间。中心静脉导管留置时间长主要问题改善前：部分患者因自身血管问题中心静脉导管留置时间长。对策内容：1、对长期置管患者加强患者中心静脉置管的自我管理。2、对临时中心静脉置管的患者，除了指导其加强自我管理外，督导患者动静脉内瘘的护理，缩短临时中心静脉置管留置时间。对策实施：负责人：xxx实施时间：2020年4月-12月实施部门：血透室

1、长期置管患者督导患者中心静脉置管的自我管理。2、对临时中心静脉置管的患者，除了指导其加强自我管理外，督导患者动静脉内瘘的护理，督导其自体动静脉内瘘的护理及锻炼，促进自体动静脉内瘘的成熟，缩短临时中心静脉置管留置时间。3、制定《血液透析室管路感染发生率检查表》，每天监控。对策处置：

长期置管患者加强患者并督导中心静脉置管的自我管理有所。对临时中心静脉置管的患者，除了指导其加强自我管理外，督导患者动静脉内瘘的护理，缩短临时中心静脉置管留置时间。

对策效果确认：PDAC7、对策实施与检讨PDCA循环一、计划Plan二、实施DO三、确认Check四、处置Action1、成立小组2、主题选定3、现状把握4、原因分析5、目标设定6、对侧拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨与改进无效果有效果3、现状把握备注：2020年数据截止2020年12月21日。日期透析总例数中心静脉置管使用例数感染例数感染百分比2020年8521219640.18%3、现状把握日期透析总例数中心静脉置管使用例数感染例数感染百分比2019年7159189620.11%2020年8521219640.18%比例16.10%↑13.66%↑0.07%↑备注：2020年数据截止2020年12月21日。8、效果确认在我们效果确认的时候，我们发现我们增长了0.07%，没有达到我们的预期目标。0.07%PDCA循环一、计划Plan二、实施DO三、确认Check四、处置Action1、成立小组2、主题选定3、现状把握4、原因分析5、目标设定6、对侧拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨与改进无效果有效果制定院感培训计划，按计划落实。制作《手卫生为落实率检测表》，每天主B班督导手卫生落实情况并如实记录。2020年院感培训计划院感培训记录培训考核记录培训新的手卫生规范血透感控新知识培训新的手卫生规范及新出的血透相关感控知识。《手卫生为落实率检测表》由于疫情，物资短缺，我们使用的手套不是独立包装的手套，疫情结束后，我们更换独立包装的操作检查手套。9、标准化在床边为新透析患者健康宣教全程健康教育计划，每月按计划实施联合外院专家对患者进行健康宣教9、标准化股静脉置管颈静脉置管1、加强患者的住院期间中心静脉置管患者卫生管理，通过多种方式与肾内科医生护士做好中心静脉置管患者交接工作，如微信群。2、指导以及督导患者加强自我护理，指导患者正确洗澡方法，保持辅料干燥，发现潮湿后或污染后及时消毒更换辅料，保持导管周围皮肤清洁干燥。肾内科微信沟通群9、标准化6月分批次送2名护士到xx市中心医院进行短期培训学习。增强护士业务技能水平。1、按照《2020年新规划标准操作规程》以及院感要求，制定及完善科内院感培训计划。2、每月按照制定的计划对全科护士定期进行培训并考核合格，将整个培训落实到平时的护理工作。学习完后，每人将学习心得体