外科实训课教案

第 6 课 6 学时 教研室检查 系部检查 学校检查 任课教师姓名 职 称 讲师 教 龄 10 授 课 时 间 6 月 10 日 3-5 单元 月 日 单元 月 日 单元 月 日 单元 月 日 单元 授 课 地 点 教 学 内 容 纲 要 时 间 分 配 局部麻醉 脓肿切开引流术 135 分钟 135 分钟 课 内 知 识、 能 力、 素 质 目 标 1学会局部麻醉方法的操作方法及注意事项。 2学会蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术的操作方法及注意事项。 3知道局部麻醉的种类、方法及应用原则,注意事项。 4记住脓肿切开引流术的原则。 5学会脓肿切开引流术的操作方法。 6学会脓肿切开引流术的术前准备和术后处理。 7知道脓肿切开引流术的适应症。 教 学 设 计 1.时间安排：6 学时。 2.教师示范讲解，学生操作练习。 3.对学生进行考核。 课 后 分 析 及 改 进 措 施 实训项目十六 局部麻醉 【实训目标】 1学会局部麻醉方法的操作方法及注意事项。 2学会蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术的操作方法及注意事项。 3知道局部麻醉的种类、方法及应用原则,注意事项。 【实训内容】 1局部麻醉的应用原则、注意事项和操作方法。 2蛛网膜下腔神经阻滞术、硬膜外神经阻滞术的操作方法及注意事项。 【实训步骤及方法】 一、局部麻醉 用具：注射器、局麻针头。 (一)应用原则: 1.麻醉前病人应有充分的思想准备,对局麻及对医生的信心十分重要。 2.给予适当的镇静剂,减弱局部麻醉药的毒性作用。 3.麻药的名称、浓度，使用前核对无误。必要时可加少许肾上腺素（1/20 万）延缓麻醉药的吸收，延长其作用时间。 4碘酒 、酒精消毒皮肤，严格执行无菌操作技术。 5先作皮丘，再浸润注射皮下肌肉等各层组织，边回抽，边注射，边推进针 头，可减少病人的不适，并可避开血管。 （二） 常用局麻药 总体分为三类: 1效能差、时间短普鲁卡因； 2效能强、时间长布比卡因、丁卡因、罗哌卡因； 3效能中、时间中利多卡因。 表 常用麻醉药 药名 浓度剂量 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 麻醉种类 常用浓度 一次剂量 常用浓度 一次剂量 常用浓度 一次剂量 表面麻醉 12 2040 毫克 24 200 毫克 浸润麻醉 0.25%1% 1 克 0.050.1% 100 毫克 0.250.5% 0.40.5 克 脊椎麻醉 56% 120150 毫克 1%加葡萄糖 1015 毫克 5%加葡萄糖 120 毫克 硬膜外麻醉 23% 0.8 克 0.250.3% 7590 毫克 12 0.40.5 克 臂丛麻醉 1.52% 0.8 克 0.20.3% 7590 毫克 1.52 0.40.5 克 （三）常用的局麻方法： 1表面麻醉 将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜而阻滞 浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。常用的有： (1)眼部表面麻醉： (2)鼻腔内表面麻醉： (3)咽喉部及气管内表面麻醉： (4)尿道表面麻醉： (5)近年来出现一种新的表面麻醉配方，为利多卡因和丙胺卡因非离子化碱基乳 膏，可透过完整的皮肤，起效时间约为 1 小时，多用于儿科以减轻静脉穿刺的疼痛 及用于一般情况较差病人的植皮。 2局部浸润麻醉： （1）操作方法：一般选用 1020ml 注射器，穿刺针多用 7 号、8 号( 长 45cm) 或 6 号、7 号(长 9-11cm)。先在切口线上或周围作皮内注射，使成一皮丘。再沿此 皮丘按切口需要，连续作一皮内浸润带，此时可见皮肤呈桔皮样。以后再向深层依 次浸润皮下、筋膜、肌肉等。 (2)注意事项 1)注入局麻药要深入至下层组织，逐层浸润，膜面、肌膜下和骨膜等处神经末 梢分布最多，且常有粗大神经通过，局麻药液量应加大，必要时可提高浓度。肌纤 维痛觉神经末梢少，只要少量局麻药便可产生一定的肌肉松弛作用。 2)穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或 折断。 3)每次注药前应抽吸，以防局麻药注入血管内。局麻药液注毕后须等待，使局 麻药作用完善，不应随即切开组织致使药液外溢而影响效果。 4)每次注药量不要超过极量，以防局麻药毒性反应。 5)感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。 6) 询问对局麻药有无过敏史。 7)采用最低浓度有效浓度的局麻药。 8)应用安定类药物，减少中毒反应。 3区域阻滞： 4指(趾) 根部神经阻滞麻醉 二、椎管内麻醉 脊椎椎管的横切面 （一）蛛网膜下腔神经阻滞 用具：22 号或 20 号脊椎穿刺针一根。7 号肌肉注射针头 1 个、5ml、2ml 和 20ml 注射器各一个，药杯 2 个，无菌孔巾 1 条，小纱布 78 块，消毒钳 1 把。 操作方法： 1病人入手术室后，平卧在手术床上，测血压脉搏一次，核对病人姓名，记 于麻醉单上。 2病人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。腰部弯曲， 两臂抱膝，头向前曲。 3麻醉医生戴无菌手套后，无菌盐水冲洗手。用 5ml 注射器抽取腰麻药物（1%地 卡因 1ml 或 0.75%布比卡因 1.5ml、10%葡萄糖 1ml、35%麻黄素 1ml），2ml 注射 器抽取 2%利多卡因 2ml，作穿刺点局部浸润麻醉用。 4用碘酒、酒精常规消毒患者背部皮肤（上自第 6 胸椎、下至骶尾部，两则 到腋中线）。用无菌巾遮盖穿刺部位的周围。 5定点：两髂嵴连线与脊柱中线的交叉为第四腰椎棘突或第 3-4 腰椎间隙。 一般选择腰椎 2-5 间隙穿刺。 6在穿刺部位先作皮丘及局部浸润麻醉，左手的食指、中指固定皮肤，右手 用平均的力量和均匀的速度把穿刺针推进，穿刺针的方向与背垂直，其斜面与床面 平行。穿刺针经过皮下层、背棘肌、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜到达蛛 网膜。一旦阻力突然消失，表示针头已进入蛛网膜下腔。将针芯拔出，有清亮的脑 脊液流出，表示穿刺成功。 7轻轻地转动穿刺针，使针的方向按需要头或骶尾部。将抽有局麻药的 5ml 注射器接上穿刺针的尾部，以 1ml/5 秒钟的速度推注局麻药。 8将穿刺针和注射器一齐拔出，穿刺部位用创可贴或无菌纱布固定好。将病 人平卧，立即测病人血压、脉搏，仔细观察病人。 平面调节： 麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平 面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面， 各段脊神经在人体体表的分布标志。 图 15-7 脊神经在皮肤的分布 影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、 穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综 合考虑。 （二）硬膜外阻滞麻醉 用具：18 号硬膜外穿刺针 1 个、无菌杯 2 个、16 号和 7 号注射针头各 1 个， 5ml 和 20ml 注射器各 1 个、硬膜外导管 1 根、小纱布 78 块，消毒钳 1 把、毛细 玻璃管 1 个。 操作方法： 1病人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。腰部弯曲， 两臂抱膝，头向前曲。 2选择穿刺点：胸壁手术穿刺点为 T2-3、上腹部手术穿刺点为 T8-9、中腹部手 术穿刺点为 T10-11、盆腔或下肢手术穿刺点为 L3-4 或 L4-5。 3常规消毒皮肤，在已选择的穿刺点作皮丘及局部浸润麻醉。用 16 号粗针刺 破皮肤和韧带后，用硬膜外穿刺针沿针眼穿刺。经过棘间韧带后，将针芯抽出，接 注射器测试负压。 硬膜外穿刺过程中测试负压 5外导管沿硬膜外针孔置入硬膜外腔，导管在硬膜外腔内一般保留 3- 5cm（图 1-5-12）。退出穿刺针，固定好硬膜外导管。 经硬膜外导管分次给药， 麻醉作用可持续维持。 图 1-5-13 持续硬膜外麻醉情况 （三）蛛网膜下腔联合硬膜外麻醉 用具：26G 脊椎穿刺针和 18 号硬膜外穿刺针各一根，硬膜外导管 1 根。16 号和 7 号注射针头各 1 个、5ml、2ml 和 20ml 注射器各一个，药杯 2 个，无菌孔巾 1 条，小纱布 78 块，消毒钳 1 把。无菌杯 2 个，毛细玻璃管 1 个。 操作方法： 1 人取侧卧位，将病人背部与手术床边缘靠齐，与床位垂直。腰部弯曲，两 臂抱膝，头向前曲。 2定点：两髂嵴连线与脊柱中线的交叉为第四腰椎棘突或第 3-4 腰椎间隙。 一般选择腰椎 2-5 间隙穿刺。 3常规消毒皮肤，在已选择的穿刺点作皮丘及局部浸润麻醉。用 16 号粗针刺 破皮肤和韧带后，用硬膜外穿刺针沿针眼穿刺。经过棘间韧带后，将针芯抽出，针 尾接上副压玻璃管。 4穿过黄韧带时阻力突然消失，玻璃管内的水柱被“吸入”的现象，用注射 器注入少量的空气和生理盐水无阻力。回抽无脑脊液，证明在硬膜外腔内。 5将 26G 脊椎穿刺针沿硬膜外针孔置入，穿破蛛网膜后阻力突然消失，表示 针头已进入蛛网膜下腔。将针芯拔出，有清亮的脑脊液流出，表示穿刺成功。 6将腰麻药物（1%地卡因 1ml 或 0.75%布比卡因 1.5ml、10%葡萄糖 1ml、35%麻黄素 1ml）注入蛛网膜下腔后，拔出脊椎穿刺针。 7将硬膜外导管沿硬膜外针孔置入硬膜外腔，导管在硬膜外腔内一般保留 3- 5cm。退出穿刺针，固定好硬膜外导管。经硬膜外导管分次给药，麻醉作用可持续 维持。 【思考题】 1.局部麻醉的方法有哪些？ 2.各种局部麻醉的操作步骤及注意事项？ 3.椎管内麻醉的穿刺层次？ 4.椎管内麻醉的方法有哪些？ 5.腰麻过程如何调节麻醉平面？ 6.椎管内麻醉的操作过程及注意事项？ 实训项目十七 脓肿切开引流术 【实训目标】 1记住脓肿切开引流术的原则。 2学会脓肿切开引流术的操作方法。 3学会脓肿切开引流术的术前准备和术后处理。 4知道脓肿切开引流术的适应症。 【实训内容】 1脓肿切开引流术的适应症。 2脓肿切开引流术的操作方法。 3脓肿切开引流术的术前准备和术后处理。 【实训方法】 化脓性感染局部脓肿形成时，应及时切开引流，减少毒素吸收，减轻中毒症状， 防止感染向周围扩散。 一、适应症 （一）表浅脓肿，表面有波动感。 （二）深部脓肿，诊断性穿刺抽出脓液或 B 超提示局部脓肿存在者。 （三）口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明 显脓肿前施行切开。 二、术前准备工作 （一）洗净局部皮肤，需要时应剃毛； （二）器械准备：手术室器械或脓肿切开引流包、手套、治疗盘； （三）行 B 超、X 线摄影和 CT 以及诊断性穿刺等检查，明确脓肿的部位。 （四）病情危重，全身中毒症状明显者，应给予有效抗生素，同时注意纠正水电 解质失衡，重度贫血患者应输血纠正贫血、低蛋白血症。 三、操作方法 （一）根据脓肿部位选择合适体位。 （二）对于切开引流的皮肤常规消毒、铺无菌洞巾。 （三）浅部脓肿： 1.浅表脓肿多采用利多卡因局部浸润麻醉。注意注射药物应从远处逐渐向脓腔 附近推进，避免针头接触感染区。 2.用尖刀刺入脓肿腔中央，然后用刀反调切开一小口，排除脓液。 3.待脓液排出后，用手指深入脓腔，如有纤维分隔，可轻轻地用手指将其钝性 分离，使之形成大的单个脓腔，以利于排脓。探查其大 小、位置、形状，据此延 长切口。 4.如脓腔较大，可在脓腔两侧切开做对口引流。 5.填入蓬松湿盐水纱布或凡士林纱布，并用无菌干纱布包扎。 （四）软组织深部脓肿： 1.深部较大脓肿可采用全身麻醉或神经阻滞麻醉。 2.切开之前先用针吸穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标 志。 3.先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达 脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。 4 手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。 5.若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，