商南县新型农村合作医疗住院总额预付实施方案

商南县新型农村合作医疗住院总额预付实施方案 为积极探索推进新农合基金支付方式改革，遏制住院费用 不合理增长，规范医疗机构医疗服务行为，充分发挥新农合基 金效率，根据省卫生厅陕西省 2012 年新型农村合作医疗政策 调整指导意见及陕西省医改办文件精神，结合我县实际，特 制定本方案。 一、基本原则 （一）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、新农合经办 机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开 透明，合理确定预付总额。统筹兼顾三方利益。精细测算，合 理预算，充分兼顾医疗机构利益、参合农民利益和新农合基金 使用效益。 （二）协调推进。合理规划，统筹安排，将县内所有住院定 点医疗机构整体纳入试点范围，有序推进。 （三）同步实现三项效果。通过支付方式改革，使新农合基 金支出风险更加可控，医疗机构合理利益得到保证，参合病人 报销比例进一步提高。 二、试点范围 在县医院、县中医院先行试点，根据试点情况逐步扩大试 点范围。 三、预算总额核定方案 1、预算总额=住院人次次均住院费用实际补偿比例； 2、住院人次核定：根据上年度该院新农合住院病人的基数， 考虑住院率的正常增长因素，并参照全省同级同类医疗机构平 均上升幅度确定；2012 年度依前 8 个月平均月人次数核定。 3、次均住院费用核定：以上年度该院新农合病人次均住院 费用的平均值全省同级同类医院住院费用平均上升幅度（上 升幅度以省 2011 年 1-12 月份通报数据为依据）不合理检查、 用药和治疗费用确定；县医院 2012 年度人均住院费用在考虑不 合理用药、不合理检查、不合理治疗费用因素的基础上按 3400 元核定；中医院按人均住院费用 3000 元核定。 4、实际补偿比例核定：以该院当年第一季度已出院结算的 新农合病人平均实际补偿比为基准值。因补偿方案变化的，适 当调整实际补偿比例。经计算县医院 2012 年度实际补偿比按 59.84%核定；中医院实际补偿比按 62.58%核定。 四、预算资金拨付 年度基金预算实行“分期预付、年终结算”的方式支付， 预算总额按月分摊，按每月预算额的 90%的比例预拨给试点医 院，预拨资金年终结算。 五、年终决算 全年实际补偿金额累计不超过年预算总额的，按年实际补 偿费用总额结算，并根据医疗机构年度运行控制指标情况，予 以追加相应比例的结余基金。全年实际补偿金额累计超过年预 算总额的，按年预算总额结算，并根据医疗机构年度运行控制 指标情况，予以分担超额部分费用。 六、年终考核与奖惩 （一）按商南县新农合住院总额预付管理年终考核表内 容，对各试点医院新农合政策执行情况进行全面考核。 （二）对预算执行情况进行核算，确定预算超支或结余金额。 （三）奖惩办法 1、考核分在 90 分（含 90 分）以上，预算结余部分的 30% 奖励给试点医院；预算超支部分按 5:5 的比例，由试点医院和 新农合基金分担； 2、考核分在 80 分（含 80 分）-90 分，预算结余部分的 20%奖 励给试点医院；预算超支部分按 6:4 的比例，由试点医院和新 农合基金分担； 3、考核分在 70 分（含 70 分）-80 分，预算结余部分的 10%奖 励给试点医院；预算超支部分按 7:3 的比例，由试点医院和新 农合基金分担； 4、考核分在 70 分以下，预算结余部分没有奖励；预算超 支部分全部由试点医院承担。 七、附则 （一）本方案自发文之日起执行； （二）本方案由县合疗办负责解释。 附：商南县新农合住院总额预付管理考核表 商南县新农合住院总额预付管理考核表 项目 考核内容 分值 评分细则 得分 1、公示起付线及名义补偿比 1 2、公示新农合药品目录 1 3、公示医疗服务价格项目 1 公示情况 5 分 4、每月住院费用公示 2 实地察看 1-3 项，无公示不 得分，缺一项扣 1 分，第 4 项一个月未公示扣 1 分，2 个月以上未公示不得分（不 定期抽查）。 1、新农合政策宣传及掌握情 况 2 随机抽查医务人员，发现一 名医务人员未掌握不得分， 掌握不全扣 1 分。 2、参合患者入院身份核实 2 住院登记时核实病人参合身 份，发现 1 例冒名顶替者不 得分。 3、转诊转院情况 2 转院率与前 2 年相比，发现 推诿重症病人等造成转院率 上升不得分。 4、治愈率情况 2 治愈率与前 2 年相比，发现 病人未痊愈情况令其提前出 院造成治愈率降低者不得分。 5、病人满意率情况 2 为防止“偷工减料”，电话 抽查出院病人，发现一例扣 0.5 分，扣完为止。 6、合理检查、合理治疗、合 理用药、合理收费 40 结合每年专家病历评审，发 现一例检查、治疗、用药与 疾病诊断和鉴别诊断无关的 扣 1 分；发现一项自立收费 项目的扣 1 分（累计扣分）； 发现医嘱与费用清单一处不 符的扣 1 分；发现疾病诊断 与病史不符的扣 5 分（实行 负分制）。 7、住院期间不得让患者在门 诊购药 3 发现一位患者住院期间在门 诊购药扣 1 分，直至扣完。 8、即时结报情况 2 结合日常工作，发现无特殊 原因不能即时结报的扣 1 分， 扣完为止。 9、按月报送即时结报资料， 资料规范、完整 1 无特殊原因不及时报账的扣 1 分。 服务管理 58 分 10、HIS 系统与新农合系统 无缝对接 2 系统有专人维护。药品、诊 疗项目及时上传、匹配。因 工作人员责任心不强造成系 统不能正常运转或药品、诊 疗项目不能报销的扣 1 分， 扣完为止。 1、次均住院费用 10 与本院上年同期相比增幅不 超过 5%，每高出 1%扣 1 分； 参照全省同类同级医疗机构 次均费用，每高于全省平均 数 1%扣 1 分，扣完为止。 2、平均住院日 5 与上年相比低于上年平均住 院日（特别是非手术科室的 平均住院日），每低 1 天扣 1 分，扣完为止。 3、住院人次 5 与上年同期相比，次均费用 以下的住院人次占全年住院 人次比例偏高，每高 1%扣 1 分；次均费用以上的住院人 次偏低，每低 1%扣 1 分。发 现分解住院、虚假住院 1 次 扣 2 分（实行负分制）。 4、目录外药品比例 3 县级医院不超过 10