医保结算绩效审计可行性研究

医保结算绩效审计可行性研究 医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节，结算方法的好坏直接影响医疗机 构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段，各地 医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重，突出体现了现行医保结算模式与高速 增长的医疗费用之间的矛盾。在我国，医保基金审计日趋完善 ，可是对医保结算绩效审计的关注度不高，因此，为了全国社会保障体系的完善，真正解 决“看病难、看病贵”的问题，国家审计需要转换审计思路，开展医保基金结算绩效审计。 一、医保结算绩效审计可行性分析 （一）我国现行医保结算模式 为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结算方式，国内各地区探索了多种 多样的费用结算办法和制度，也形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情 况看，全国许多城市选择的结算模式主要有五种，各种结算模式也有着各自的特点。 1、总额预付模式 医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医 院的年预付额，年初下达给各医疗机构，年底按既定的指标总额拨付，超支不补。此种模 式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是计划性相对较强的费 用结算方式，有利于医疗机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使 用卫生资源和卫生费用的目的。缺点：一是制定科学合理的预算额度较难，额度定高会导 致医疗供给不合理的增长；额度不足会影响医院的工作积极性和患者的利益。二是对监督 要求较高，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿 病人，人为延迟就医等，导致参保人员不能享受到应得的基本医疗保障。 2、项目付费模式 这种模式属于后付制的偿付类型，即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、 仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的 种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。其优点是简 单易行、可满足病人需求。缺点是缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收 入会诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查，加重医保负担。 3、病种付费模式 即按照病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一个结算定额。其优点是按照病种 确定定额，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺点：一是病种的确定有 一定灵活性，不能严格控制；二是同一病种在不同的治疗期治疗费用也有很大差异，增大 定额确定的难度。 4、定额结算模式 医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据 医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人 次与医院结算。优点是操作方便，防止医院在参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检 查，医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。缺点是费用总额随住院人次增长而增长， 无法进行绝对额控制，需加强对小病住院和重复住院的审核。 5、复合模式 复合模式即是通过对各种结算办法进行适当的复合，发挥各结算办法的长处、限制其 短处，起到优势互补、相互融合的作用，达到缺陷最小化的管理要求。这也是我国多数城 市选用的医保结算模式。结算方法的复合尽管各具特色，但都离不开总额控制、定额管理 的主体思路。即以基本医疗保险的可用基金确定当地总额预付额度，再根据不同人群和不 同医疗服务来确定不同的支付与结算方法。 （二）通过实例分析医保结算绩效审计的可行性 复合结算模式是我国大多数城市采用的结算模式，复合的方法复杂多样，下面笔者以 X 市医保基金结算办法为例，分析现行结算模式，并对医保结算绩效审计的可行性进行探 讨。 根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，X 市制定了在总额预付制基础上，以平 均定额结算模式为主，复合其他多种结算模式的复合式结算模式。 下面笔者围绕以上确定的三个主体，结合绩效审计的“3E”指标，对医保结算绩效审 计做出如下可行性分析： 1、医保基金征管部门的审计 对医保基金征管环节的审查主要是为了确定结算总量的真实性、准确性。应与常规的 医保基金征缴审计相区别，重点关注统筹基金每年的实收总量的真实性、准确性。重点审 查：（1）负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基数、擅自减免、截留、挪用、延压 基金收入和私存私放等问题；（2）代征部门是否及时足额将医保基金上解入库；（3）基 金管理部门是否按规定设置基金存款专户，医保基金是否专帐核算；（4）年度总量确定是 否符合相关规定，各板块分配是否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多， 数据量大，但是在每年的地税及财政部门的审计中都有涉及，因此审计的开展并不会受影 响。 2、医保基金经办部门的审计 此部分审计为医保结算绩效审计的主要部分，通过对医保基金真实性、合规性审查的 基础上,进行经济性、适当性和效果性审计。真实、合规性审计重点审查医保基金的使用中 执行有关法律、法规、规定的情况。检查有无挤占挪用基金、违规支付基金、财政专 项补助资金的分配使用不规范等问题。经济性审计重点审查医保基金使用中的节约程度,判 断专项资金的使用是否遵循了最经济的原则，是否在保证基金安全和正常支付的前提下， 拓宽资金增值渠道。适当性审计重点审查本地制定和颁布的有关医保方面的制度、办法是 否同经济、社会发展同步，能否真正满足广大参保人员不断提高医疗保障水平的需要。效 果性审计重点审计实际投入和预期效果两个目标,是否达到了预期的经济和社会效果以及医 保政策执行对社会公平的影响。这部分审计的难点是医保基金的政策繁多、专业性强，基 金使用数据量大，因此对审计人员的医保知识及计算机水平均有较高的要求。而此部分审 计的范围、方法与常规的医保基金审计相同，经过多年的实践，各地审计部门已经摸索出 切实有效的审计方式和方法。 3、医保基金使用部门的审计 主要围绕医保病人费用结算的真实性、合规性进行，同时对定点医疗机构对医保基金 使用的经济性、适当性和效果性进行审计。具体来说，真实性、合规性审计重点审计医疗 机构是否存在超范围用药，以及违规使用检测手段和违规提高药品、医疗服务项目价格等 问题。经济性审计重点审查医疗机构是否做到了“四合理”，即“合理检查、合理治疗、 合理用药、合理收费”，审查医院是否存在损失浪费等行为，达到资源的经济使用。效率 性审计审查医院业务流程、管理方式等是否达到效率化。效果性审计重点审查医院是否真 正 “以病人为中心”，围绕病人开展各项工作，主要有社会满意度、社会影响等，是否存 在分解收费、分解住院、拒收医保病人等情况。此部分审计是医保结算绩效审计的重点， 也是难点。之所以说是难点是因为它对审计人员的医疗知识有极高的要求，特别是“四合 理”的判断上，仅仅依靠审计人员是无法进行的，因此需要建立医疗专家评审制度。 二、医保结算绩效评价指标 绩效审计一个重要的目标就是为审计对象提供决策依据，因此确定科学的绩效评价指 标对于评判医保结算政策执行的效果，查找政策执行过程中与预期目标的差距，及时发现 政策执行中存在的实际问题，进一步对政策进行优化提供决策依据等具有重要意义。笔者 从绩效审计的“3E”指标（经济性、效率性、效果性）入手，探索医保结算绩效审计可用 的评价指标。 （一） 经济性评价指标 经济性是指以最低投入取得一定质量的资源，检查经济性，就是对医保基金的管理和 使用情况进行审计。具体来说，有以下指标： 1、相关法律法规和方针政策：如关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理 意见的通知、省、市有关医保结算制度方面的政策规定、经过批准的医保基金结算标准 等。 2、医保基金结算指标：医保基金的实收总量、各结算板块的总量、各种定额结算的标 准、各零售药店和定点医疗机构的费用上报数、与各医疗机构的实际结算率、历年结算总 额变化率、医疗机构超定额率等。 3、医保基金使用指标：医疗总费用、医保基金支出、门诊均次费用、住院均次费用、 门诊自费率、住院自费率、平均个人负担率等。 4、其他指标：参保人数、门诊人次、住院人次、门诊人次人数比、住院人次人数比、 门诊药品比例、住院药品比例、住院床日等。 （二）效率性评价指标 效率性是指投入和产出的关系，包括是否以最小的投入取得一定的产出或者是以一定 的投入取得最大的产出，简单地说就是分析结算效率的高低。检查效率性就是对医保资金 结算的实施过程审计。具体来说有：结算日、结算资金到位日、个人垫付资金结算周期等。 （三）效果性评价指标 效果性是指多大程度上达到政策目标、经营目标和其他预期结果，简单地说就是是否 达到预期目标。主要包括：经济效益、社会效益、环境效益指标。经济效益性指标反映医 保基金结算带来的经济效益，如对医院财务效益、资产运营和偿债能力的影响等。主要指 标有净