生理性起搏模式的选择及评价

生理性起搏模式的选择及评价 卫生部北京医院 杨杰孚 生理性起搏器模式 n 传统的生理性起搏模式 n 心房起搏模式（ AAI） n 心室起搏房室感知模式 (VDD) n 房室顺序起搏模式（ DDD） AAI、 VDD、 VAT、 DVI、 DDI n 频率适应性起搏模式 n 新型的起搏模式 n 双心室起搏模式 n MVP n AAIsafeR 生理性起搏模式的选择及评价 一、 AAI起搏模式的选择及评价 AAI起搏的顾虑： n 房室阻滞 n 房性快速性心律失常：尤其是房颤 AAI起搏模式 AAI起搏模式时房室阻滞的发生率 研究 平均随访时间 CHB发生率 年发生率 Rosenqvist 1989 (literature review) 3 years Median 2.1% Range: 0-11.9% Median: 0.6% Range: 0-4.5% Andersen 1997 8 years 3.6% 0.6% Brandt 1992 5 years 8.5% 1.8% Sutton 1986 3 years 8.4% 2.8% Rosenqvist 1986 2 years 4.0% 2.0% Rosenqvist 1985 5 years 3.3% 0.7% Hayes 1984 3 years 3.4% 1.1% AAI起搏： n 房室阻滞：平均年发生率 0.6% n 对于单纯 SND患者： n 绝大多数时间能保持稳定的自身房室 结传导 AAI起搏模式 研究 起搏模式 平均随访时间 AF发生率 年发生率 Andersen 1997 AAI 5 years 8.8% 1.8% Sutton 1986 AAI 3 years 4.5% 1.5% Brandt 1992 AAI 5 years 7.0% 1.4% PASE 1998 DDDR only 18 months 19.0% 12.7% CTOPP 2000 DDDR/ VVIR 3 years 16.6% 5.5% (DDDR) AAI模式 治疗病窦时慢性房颤的发生率 n AAI起搏： n 房颤的发生率： 平均年发生率 1.6% n DDD起搏 n 房颤的发生率： 平均年发生率达 12.7% AAI起搏模式 在无 MVP或相似功能的起搏器， DDD起搏器程控也可 AAI起搏模式： n AVN传导好 n 检查文式点（ 130bpm） n 适当缩短随访时间 n 无房性快速性心律失常 AAI起搏模式 结论 对于单纯 SND患者： n 不主张植入 AAI起搏器 n DDD起搏器 有条件的患者是可以程控为 AAI起搏 模式 但严密监测（ AF， AVB） 起搏模式的选择 生理性起搏模式的选择及评价 二、 VDD起搏器的选择及评价 VDD起搏模式 n 特点 n 心室起搏 n 双腔感知 n 优点 n 仅植入一根电极 n 价廉、起搏寿命长 起搏方式的选择 VDD起搏模式 n 适应症 n 完全房室阻滞 n 植入禁忌症 n SSS n 房性快速心律失常 起搏方式的选择 VDD起搏模式 临床效果评价 n 对单纯 III度 AVB患者效果尚好 n 常用于 RFA中发生 III度 AVB 其他情况不主张这类起搏器： n 日后出现病窦 n 房性快速性心律失常 起搏方式的选择 VDD起搏模式 临床评价 目前不主张植入这类起搏器： n 适应症很局限 n 心房感知不良发生率高 n 无心房电极导管 n 心房感知位点漂在血液中 n 当出现房颤或 SSS等 VVI 起搏方式的选择 生理性起搏模式的选择及评价 三、 DDD起搏模式的选择及评价 临床试验的结果显示： n DDD起搏并不优于 VVI n 问题： n 是否 DDD起搏已经过失？ n 是否应当提倡使用 VVI起搏模式？ DDD起搏模式 n 答案： n 房室顺序起搏器目前仍然是最佳选择 n 有指征者（除慢性房颤外） n 原则上都应植入双腔起搏器 DDD起搏模式 关键问题：优化房室顺序起搏 如何优化房室顺序起搏？ n 合适的起搏模式 n 鼓励窦性激动 n 尽量使心房激动经房室结下传 DDD起搏模式 DDD起搏器患者 临床上可选择的常用的起搏模式： n VAT(R) n AAI(R) n VDD(R) n DVI(R) n DDI(R) n DDD(R) DDD起搏器 VAT起搏模式 特点 n 单腔心室起搏 n 心房感知（心室无感知功能） VAT起搏模式 VAT起搏模式 评价 不主张程控为此模式 n 过多的心室起搏 n 增加房颤 n 增加 CHF DDD起搏增加 AF、 CHF： 其主要原因就是 因为没有优化 AVI， 导致以 VAT起搏方式 VAT起搏模式 DVI起搏模式 特点 n 双腔起搏 n 心室感知 n 心房无感知功能 DVI起搏模式 DVI起搏模式 适应症 n SSS n AVB n 双结病变 DVI起搏模式 DVI起搏模式 临床效果评价 n 心房电路无感知功能 n 容易发生心房竞争性心率 不主张程控使用此类模式 DVI起搏模式 DDI起搏模式： n 房颤模式转换中使用 n 比较 DDD vs VVI的临床试验 n 右室起搏的比例 DDD明显高于 VVI 为什么？ DDD模式下： VAT的起搏方式多 过多的心室 跟踪心房起搏 DDI起搏模式 DDI起搏模式： n DDI方式：无心室跟踪心房起搏 明显减少心室起搏比例 n 可选择的起搏模式 尤其是双腔 ICD患者 DDI起搏模式 DDI-在房颤模式转换中的应用 n 定义：当感知到快速性房性心律失常时 ， 自动 将跟踪模式转换为非跟踪 模式 n 自动模式转换标准 n 房性心律失常的频率 n 房性心律失常持续时间 模式转化方式 n 4/7方式： KAPPA 700 n 即刻转换： 感知单个房早 n 频率 模式转换频率：转换 n 频率 生理性房率 15-30bpm： 转换 n 反转换 n 4/7方式 n 即刻 即刻模式转换 （ Beat-to-Beat Mode Switching） n 对房颤的即刻反应 0.7 秒 n 房颤时稳定的心室起搏频率 n 房颤终止时立即主动重建房室同步 频率 时间 潜在的心房律 窦律 ASP心房再同步起搏 生理性频率带 房性心律失常 起搏心室率 Mode Switching to DDIR DDD起搏 -特殊的起搏模式 n MVP： 最小化心室起搏 nAAIsafeR： 安全的心房起搏 起搏器的新模式 : MVP (AAI/R DDD/R) 最小化心室起搏 MVP是什么？ 鼓励自身 AVN传导 显著减少心室起搏 n 适应症： n 病窦 n 此外：非完全性房室传导阻滞的病人 n 2002年 MVP第一次在病人上应用 , 现以有 30万病 人受益 全球第一款具有 MVP功能的起搏器是： EnRhythm MVP 原理 n MVP可使 AAIR和 DDDR之间发生自动转换 n 起搏器逐跳地监测房室传导和心室激动 n 4个心动周期中出现 2次心房下传阻滞 AAIDDD n 间隔一段时间后： DDD AAI 循证医学 :右室心尖起搏越多 , 病人发 生房颤的可能性越大 是否右室心尖起搏越少 , 房颤发生也会越少呢 ? 用 MVP, Search AV+, 或 Search AV 来减 少右室心尖起搏 , 对病人是否有实际临 床意义呢 ? SAVE PACe 研究： 发表在新英格兰医学杂志： 2007年九月六日 SAVE PACe 研究： 这是一项大规模，前瞻性，对照性临床试验，使用 Medtronic提供的 Search AV、 Search AV+、 MVP起搏模式 SAVE PACe 研究：方法 1,065个病窦病人 ,房室传导正常 ,QRS正常的患者 随机分组 : v DDDR组 (535):固定的 AV间期 (出厂值 , 120-180 ms) v 有减少心室起搏功能的 DDDR组 (530) o EnRhythm 起搏器 (MVP) o EnPulse (Search AV+) o Kappa (Search AV) 一级终点 : 植入后 ,持续房颤发生率 Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究：结果 年龄： 7212 岁 ; EF = 5810% 随访时间 : 1.71.0 年 (提早中断了研究 ) 起搏百分比 (中位数 ): 心房 : 71% vs.70% (p=0.96) v 心室 : 99% vs.9.1% (心室起搏减少了 90%, p 350 ms 长长 AR标准标准 : AR 450 ms AAI到 DDD的转换 四， 长间歇 ：在连续的 2.3.4秒（ 可程控， 出厂值 ： 3 秒）无心室 搏动 AAIsafeR n 法国 Ela公司 Symphony DR系列起