高血压的诊治课件

心脏中心 原发性高血压 primary hypertension Date 1Primary Hypertension 心脏中心 原发性高血压 primary hypertension 以血压升高为主要表现临床的综合征 多种心、脑血管疾病的重要病因和危险 因素 影响主要脏器（心、脑、肾）的功能 衰竭 Date 2Primary Hypertension 心脏中心WHO标准 收缩压 =140mmHg 舒张压 =90mmHg Date 3Primary Hypertension 心脏中心 JNC 7 中血压的分类（ 4分 法） 正常 160 或 100 血压分类 SBP mmHg DBP mmHg Date 4Primary Hypertension 心脏中心 2003 ESC/ESH（ 7分 法） 血压分类 收缩压 ( mmHg ) 舒张压 ( mmHg ) 最佳血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 农村； 北方 南方。 Date 7Primary Hypertension 心脏中心中国高血压治疗现状 知 晓 率 治 疗 率 控制率 2002 30.2% 24.7% 6.1% 1991 26.6% 12.2% 2.9% 2004年发布的 中国居民营养与健康现状 调查结果 显示： Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 Date 8Primary Hypertension 心脏中心 Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 患病率 患病人数 高血 压 18.8% 1.6亿 糖尿病 2.6% 2000万 糖耐量异常 1.90% 2000万 超重 22.80% 2亿 肥胖 7.10% 6000万 高 TC(5.72mmol/L) 2.90% 1.6亿 人次 高 TG(1.7mmol/L) 11.90% 低 HDL(P2 Date 19Primary Hypertension 心脏中心 并发症 脑表现部 脑血栓、 TIA、 高血压脑病 、 脑水肿或脑出血等所致 剧烈头痛、 视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、 失语等。 心脏表现 心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心绞痛、心律失常 等。 肾脏表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮质血症 及尿毒症 。 动脉改变 主动脉夹层、间歇性跛行、肢体环疽等。 眼底改变 分 四级四级 级：级： 视网膜动脉痉挛，动脉变细。 级：级： 视网膜动脉狭窄硬化， 动静脉交叉压迫。 级：级： 出血或棉絮状渗出。 级：级： 视神经乳头水肿。Date 20Primary Hypertension 心脏中心 颈 动 脉 阻 塞 Date 21Primary Hypertension 心脏中心 外颈动脉 颈动脉窦 颈动脉窦部的血管内膜明显增厚 Date 22Primary Hypertension 心脏中心 外膜 中膜 增厚的内膜 Date 23Primary Hypertension 心脏中心 左心室向心性肥大 Date 24Primary Hypertension 心脏中心 向心性左室肥厚 Date 25Primary Hypertension 心脏中心 左心室肥厚的心肌细胞 Date 26Primary Hypertension 心脏中心 增厚的内膜 管腔 脂质沉积 冠 状 动 脉 冠状动脉粥样硬化 Date 27Primary Hypertension 心脏中心 冠状动脉血栓和粥样硬化 Date 28Primary Hypertension 心脏中心 心肌梗塞 -肥厚心脏的横断面 Date 29Primary Hypertension 心脏中心 动脉瘤 Charoct Bouchard 动脉瘤 Date 30Primary Hypertension 心脏中心脑皮质 前脑动脉 草莓状动脉瘤 纤维壁 大脑 Wills环处的草莓状动脉瘤 Date 31Primary Hypertension 心脏中心 颅 内 出 血 Date 32Primary Hypertension 心脏中心 脑 出 血 Date 33Primary Hypertension 心脏中心 脑 桥 出 血 Date 34Primary Hypertension 心脏中心 脑 梗 塞 Date 35Primary Hypertension 心脏中心 颗粒状外观 萎缩的皮质 输尿管 原发性高血压之肾硬化。 Date 36Primary Hypertension 心脏中心 中膜 弹性 增生 原发性高血压肾入球肾小动脉 Date 37Primary Hypertension 心脏中心 微小动脉 玻璃样物质 入球小动脉的玻璃样变。 Date 38Primary Hypertension 心脏中心 红细胞管型 恶性高血压肾小球出血 Date 39Primary Hypertension 心脏中心 恶性高血压患者的眼底 治疗后 治疗前 Date 40Primary Hypertension 心脏中心 Date 41Primary Hypertension 心脏中心高血压的临床分型 急进性高血压 缓进性高血压 Date 42Primary Hypertension 心脏中心恶性或急进性高血压 发病急骤，多见于中、青年 DBP持续 =130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水 肿 肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿， 肾功能不全 进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭 病理改变：肾小动脉纤维样坏死 Date 43Primary Hypertension 心脏中心诊断要点 正确测血压 非药物状态 2次或以上非同日血压平均值 排除继发性高血压（肾小球肾炎、多囊 肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛 固酮增多症、皮质醇增多症）。 Date 44Primary Hypertension 心脏中心 2004年中国高血压防治指南 一、确定血压值及心血管危险因素就、疾病 及高血 压原因 二、血压测量：主要用以下三种方法： 1. 诊所血压 2. 自测血压 3. 动态血压 24h平均值 55岁，女性 60岁；吸烟、血胆固醇 5.72mmol/L(220mg/dl)、 糖尿病、早发心血管疾病家族史 靶器官损害： 左心室肥厚（ ECG or UCG）、 蛋白尿和 /或肌酐 升高（ 106177umol/L）、 超声或 X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈 、髂、股或主动脉）、视网膜局灶或广泛狭窄 并发症： 心脏疾病（ AP,MI,HF,PTCA or CABG）、 脑血管疾病 （脑出血、缺血卒中、 TIA）、 肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性 视网膜疾病 Date 48Primary Hypertension 心脏中心高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 血压（ mmHg） 1级 2级 3级 无其他危险因素 12个危险因素 3个以上危险因素，或 DM， 或靶器官损害 有并发症 低危 中危 高危 极高危 中危 中危 高危 极高危 高危 极高危 极高危 极高危 Date 49Primary Hypertension 心脏中心2004年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血 压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 血压（ mmHg） 1级 2级 3级 SBP140-159 SBP160-179 SBP180 或 DBP90-99 或 DBP100-109 或 DBP110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3 个 危 险 因 素 或 器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 IV 并存临床情 况 很高危 很高危 很高危 其他危险因素和病史 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 Date 50Primary Hypertension 心脏中心 2004年中国高血压防治指南 心血管危 险 因 素 靶器官 损 害 糖尿病 关 联临 床状况 收 缩压 和舒 张压 水平 （ 1 3级 ） 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂紊乱 （ TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 85cm, 女 80cm, 或肥胖： BMI28kg/m2 C反 应 蛋白 1 mg/dl 左心室肥厚 超声 显 示 动 脉壁 增厚 （ 颈动 脉 IMT 0.9mm 或粥 样 硬化斑 块 ) 血清肌 酐轻 微升高 （男 115-133，女 107-124mol/L） 微白蛋白尿 （ 30-300mg/24H; 白蛋 白 /肌 酐 比 值 男 22女 31mg/g） 空腹血 浆 葡萄糖 7.0mmol/L 餐后血 浆 葡萄糖 11.0mmol/L 脑 血管疾病： ( 缺血性 脑 卒中； 脑 出血 ；一 过 性 脑 缺血 发 作 ) 心血管疾病： (心肌梗死；心 绞 痛；冠 脉血运重建；心力衰竭 ) 肾脏 病 变 ： 糖尿病性 肾脏 病 变 ； 肾损 害（肌 酐 升 高男 133,女 124mol/L）； 蛋白尿 300mg/24H肾 功 能衰竭，血肌 酐浓 度 177mol/L） 外周血管疾病 视 网膜病 变 ： 出血或渗出，乳 头 水 肿 Date 51Primary Hypertension 心脏中心实验室检查 常规检查 -尿常规、血糖、血脂（胆固醇和甘油三酯）、肾功、 血尿酸、心电图等 特殊检查 -ABPM、踝 /臂血压比值、心率变异、 IMT等 Date 52Primary Hypertension 心脏中心继发性高血压 肾实质病变： 肾动脉狭窄： 嗜铬细胞瘤： 原发性醛固酮增多症： 库欣综合征： 主动脉缩窄： Date 53Primary Hypertension 心脏中心 作者、 报 告年份 Gifford1969 Berglun等 1976 Rudnich等 1977 Danielson等 1981 Siuclair等 1987 例数 N=4339 689 665 1000 3783 原 发 性高血 压 89% 94% 94% 95.3% 92.1% 慢性 肾脏 疾病 5 4 5 2.4 5.6 肾 血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7 主 动 脉 缩 窄 1 0.1 0.2 原 发 性 醛 固 酮 0.5 0.1 0.1 0.3 柯 兴综 合征 0.2 0.2 0.1 0.1 嗜 铬细 胞瘤 0.2 0.2 0.1 口服避孕 药 0.2 0.8 1.0 各种病因高血压的诊断频率 （ %） Date 54Primary Hypertension 心脏中心各种继发性高血压及其特点 1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活 RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。但 绝经期后应用此制剂则不引起高血压。 2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常 见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又 加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。 诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。 Date 55Primary Hypertension 心脏中心 3.肾血管性疾患：高血压者中约有 1%2%有肾动脉狭窄 ，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（ fibromuscular hyperplasia） 所致，此病多见于 50岁的女性。其余的则多 为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉 狭窄： 高血压出现在 20岁或 50岁。 上腹部或肾区听 到杂音。 主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的 动脉粥样硬化狭窄，此类患者 15%25%伴有肾动脉狭窄。 用 ACEI肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考 虑此病。 Date 56Primary Hypertension 心脏中心 4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压 的 0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。 凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低， 而血清钠 140mmol/L， 尿和血清醛固酮增高者，应做肾上 腺 CT或 MRI。 但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考 虑原醛： 原因不明的低血钾。 由利尿剂引起的而难以纠 正的低血钾。 有原醛家族史。 难以控制的高血压。 (有长 期血压升高伴以顽固性低血钾 )。 5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年 轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型 (向心性肥胖、满月 脸、多毛、皮肤细薄及紫纹 )， 80%血压增高。 Date 57Primary Hypertension 心脏中心 6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤， 90%血压高，其特 点是间歇增高，可为阵发性（ 20%50%），但多数呈持续而 严重的高血压（ 50%60%），也有在持续性高血压的基础上 阵发加重（ 50%）， 10%50%有直立性低血压，常见症状 有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。 (表现为阵发性或持续性 伴阵发加重的高血压 。 ) 7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整 个先心病的 7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。 8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼 吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物 (例如甘草、抗癌药 物 )或毒品等所致者。 Date 58Primary Hypertension 心脏中心继发性高血压 肾脏疾病（肾性高血压肾脏疾病（肾性高血压 ） 是症状性高血压中最常见的一种，其中包 括肾实质病变及肾动脉狭窄。 内分泌疾病内分泌疾病 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 表现为阵发性或持续性伴阵发加重的高血压 。 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 有长期血压升高伴以顽固性低血钾 。 皮质醇增多症皮质醇增多症 向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄及紫纹、 血糖升高 Date 59Primary Hypertension 心脏中心注意 : 原发性高血压有可能与继发性高血压并 存 应严密随访观察，注意各种继发性高血 压的特点和药物的疗效 临床应综合分析 Date 60Primary Hypertension 心脏中心治疗的目的和原则 治疗目的：减少高血压患者心、脑血管 病及的发病率和死亡率 -确立血压控制目标值 -综合治疗 治疗原则 -改善生活行为 -降压药治疗对象 -血压控制目标值 Date 61Primary Hypertension 心脏中心改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 Date 62Primary Hypertension 心脏中心降压药治疗对象 高血压 2级或以上（ =160/1