蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤ppt课件

蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤 一、 概念 l 蛛网膜下腔出血（ Subarachnoid hemorrhage,SAH） 颅底或脑表面血管破 裂，血液直接流进入蛛网膜下腔引起的 一种临床综合症。 l 颅内动脉瘤（ ICA;intracranial cerebral aneurysm）颅内动脉局部的异常扩张。 二、颅内动脉瘤分类 l 1.病史 : 未破裂 破裂出血 . l 2.大小分： 微小 : 25mm 二、颅内动脉瘤分类 l 3.部位：前交通动脉瘤、后交通动脉瘤、 颈内动脉眼动脉段动脉瘤、椎动脉瘤等 l 4.形态：囊性、梭形和不规则型 l 5.性质：先天性动脉瘤、假性动脉瘤、夹 层动脉瘤、细菌性颅内动脉瘤 三、病因 l 1、先天性（发育性）动脉瘤； l 2、感染性动脉瘤； l 3、外伤性动脉瘤； l 4、动脉硬化性动脉瘤； l 5、剥离性动脉瘤。 发病因素 l 1、年龄； l 2、遗传性因素； l 3、血流动力因素； l 4、动脉壁的中层缺陷； l 5、动脉瘤与其他先天性异常并存； l 6、高血压。 四、颅内动脉瘤的破裂 l 1、瘤内动脉压力； l 2、动脉壁的牵张强度； l 3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。 五、动脉瘤的破裂部位 l 远侧（瘤顶） 64% l 中部（瘤体） 10% l 近侧（瘤颈） 2% l 不明 24% 六、动脉瘤破裂的诱因 l 明确 1/3 l 睡眠 1/3 l 不明 1/3 七、动脉瘤破裂的病理改变 l 动脉瘤破裂 颅内压升高 瘤壁内 外压力梯度下降 出血停止 l 动脉瘤破裂 急性血管痉挛 血块 形成 出血停止 l 2周内正常纤溶系统使血块溶解 再出 血 l 3周后血块机化 再出血下降 七、动脉瘤破裂的病理改变 l 原发性 l SAH l 颅内血肿（ 33.5% 60%） l 继发性 l 脑血管痉挛 l 脑梗死 l 脑水肿 l 脑积水 1/3 l 脑疝 八、脑血管痉挛 (Vasospasm) l 定义 l 1969年 Gurdjian 部分脑血管的可逆性收 缩。 l 1977年 Wilkins SAH后脑血管造影见一 条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄 。 l Allcock 如果脑血管造影片上脑的大动 脉管径小于其分支的管径时，则该大动 脉处于痉挛状态。 八、脑血管痉挛（ Vasospasm ） l 延迟性缺血性神经功能障碍（ Delayed ischemic neurological deficit,DIND） 因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生 缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。 l 影响因素 l 神经因素 l 机械因素 l 生化因素 脑血管痉挛 (Vasospasm)的防治 l 1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。 l 2、药物治疗 钙拮抗剂 尼莫地平。 l 3、 3H治疗（ triple-H therapy） 排除脑梗死和颅 内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。 l 高血压 (hypertension) 160mmHg-200mmHg l 高血容量 (hypervolemia) 100ml-150ml/h l 血液稀释 (hemodilution) l 4、 血管内治疗 九、动脉瘤破裂后的临床表现 l 1、头痛； “裂开样 ”、 “最剧烈 ”。 l 2、意识障碍。 l 3、神经功能障碍。 l 4、全身症状和并发症。 十、自然史 l 破裂动脉瘤年发病率 l 美国 10.5/10万 l 欧洲 10.3/10万 l 手术治疗 l 加拿大 3.6/10万 l 日 本 1.6/10万 l 立即死亡 7% l 误诊 7% l 诊断明确 86% 受到转运、经费、个 人意愿影响未能及时 住院，住在非神经外 科，手术治疗所剩无 几。 再出血发生率 l 1966年 Locksley报告 l 1周内 10% l 第 2周 12% l 第 3周 6.9% l 第 4周 8.2% l 4周后 1.8%/周 l Kassell 和 Torner统计 l 24h 1.5%/天 下降 第 14天达 19% l 为早期手术提供依据 ！ 十一、 SAH的病情分级 l 1968年 Hunt and Hess分级 l 1级 无症状，或有轻度头痛和颈项强直。 l 2级 中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经 瘫痪外无其他神经症状。 l 3级 嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。 l 4级 昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强 直和自主神经功能紊乱。 l 5级 深昏迷，去脑强直，垂危状态。 SAH CT分级 改良 Fisher分 级 级别 CT表 现 血管 痉挛 危 险 性 0 未 见 出血或 仅脑 室内出 血或 脑实质 内出血 3% 1 仅见 基底池出血 14% 2 仅见 周 边脑 池或 侧 裂池 出血 38% 3 广泛蛛网膜下腔出血伴 脑 实质 内血 肿 57% 4 基底池和周 边脑 池、 侧 裂池 较 厚 积 血 57% SAH CT分级 Fisher分 级 级 别 CT表 现 血管 痉挛 危 险 性 1 CT上未 发现 出血 低 2 CT上 发现 弥散出血，未 形成血 肿 低 3 较 厚，垂直面厚 1mm 或水平面 长 *宽 5*3mm 高 4 颅 内血 肿 或 脑 室内 积 血 ，但基底池内无或少量 弥散出血 低 十二、年龄、性别和部位分布 统计 人 国家 高峰年 龄 男：女 铃 木二郎 日本 4050岁 1： 1.6 Kassell 14国 4060岁 1.2： 1 王忠 诚 中国 4060岁 1： 1.2 部位分布 l 前交通动脉瘤 25%28% l 后交通动脉瘤 25% l 大脑中动脉瘤 13.4%19.8% l 椎 基底动脉系统动脉瘤 5%8% 十三、检查和诊断 1、腰椎穿刺：是诊断 SAH的直接证据，但只用 于高度怀疑 SAH发生，而 CT扫描为阴性的病人 。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤 破裂。 2、 CT扫描：是诊断 SAH的首选方法。可以诊断 SAH、 直径大于 5mm的动脉瘤、诊断 SAH后发 生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死 等。 3、 MRI和 MRA可以发现大于 3mm直径的动脉瘤 。 十三、检查和诊断 l 4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方 法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺 点是略有侵袭性。 l （ 1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动 脉（必要时双侧）。 l （ 2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在 SAH后 6小时内造影。 l （ 3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血 管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。 l （ 4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊 投照。 十三、检查和诊断 l 数字减影血管造影（ digital subtraction angiography,DSA） 是电子计算机处理技 术与 X线血管造影术相结合的产物。基本 原理是电子计算机将血管造影的 X线影像 信息经过数字化减影处理再转化成血管 图像。它可以消除影响血管图像的一切 不必要的重叠结构阴影，使血管显影更 清楚，并可减少造影剂用量。 十四、颅内动脉瘤的治疗 l 一经诊断即应积极准备外科处理，包括 介入神经放射治疗。 l 具备手术条件者及早手术，防止再出血 和脑血管痉挛。 l 个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护 状态，内科处理更为重要。 l 所有病人最好住在重症监护病房，直至 手术或术后病情平稳为止。 颅内动脉瘤的术前治疗 1977年 Nelbbelink提出保守治疗的方法 l 1、住院治疗至少三周； l 2、病房内光线柔和、安静； l 3、床头抬高不超过 30； l 4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自 己吃饭； l 5、用药软化粪便，排便通畅； l 6、 1周后可扶病人起床，在床边排便； l 7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧； 颅内动脉瘤的术前治疗 1977年 Nelbbelink提出保守治疗的方法 l 8、服抗惊厥药物以防止抽搐； l 9、每 24小时液体输入量 1000-2000ml; l 10、 每日营养维持在 4180JL（ 1000kcal） ; l 11、 用镇静剂抑制躁动； l 12、用镇痛剂止痛； l 13、加强护理，严密观察病情； l 14、高颅压给脱水治疗。 颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点 方法 优 点 缺点 手 术 治 疗 能看清 动 脉瘤及血管的 结 构 夹闭 率高，有重建血管的可能 夹闭 的 稳 定性好 可以清除 颅 内血 肿 对脑 及血管操作 分离 动 脉瘤 时 有破裂可能 需开 颅 手 术总 体危 险 大 血管内治 疗 “解剖性 ”血管内途径 对脑 血管影响不大 血管 痉挛 的影响不大 对 动 脉瘤 颈