出血疾病ppt课件

Disorders of Hemostasis 正 常 止 血 和 凝 血 机 制 出 血 性 疾 病 分 类 出 血 性 疾 病 诊 断 防 治 退出 抗凝与纤维蛋白溶解机制 （一）血管因素 (vessel factor) 在止血过程中最早的生理反应是血管收缩， 破损伤口缩小或闭合，血流减慢。 促进血管收缩的因素有： 1、神经因素 2、体液因素 （ 1）血小板释放 5-HT及血栓烷（ TXA2） （ 2）血管内皮细胞释放内皮素（ ET）等 （一）血管因素 (vessel factor) 1、 激活因子 XII，启动内源性凝血 2、内皮细胞表达并释放组织因子 (TF)，启动外源性凝血 3、内皮细胞表达并释放 vWF ，导致血小板在损伤部位 黏附和聚集 4、内皮细胞释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ tPA）， 激活纤维蛋白溶解系统 止血过程示意图 (Sketch map of hemostasis) 血管损伤 血管收缩 内皮细胞 内皮素（ ET） 血流缓慢 5-HT TXA2 出血 血 管 外 血肿压迫 止血 胶原暴露 血小板粘附 聚集 释放 血小板血栓 组织因子释放 因子 XII激活 内外源凝血 系统激活 止血血栓 （二）血小板因素 (Platelet factor) 最终结果是形成血小板血栓 通过以下三个过程 : 1、粘附 (Adhesion): 血管内皮下胶原 + vWF + GPIb 即： 血管内膜 内膜下基质 血小板 2、聚集 (Aggregation)： GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原 + GPIIb/IIIa （二）血小板因素 (Platelet factors) 3、释放 (Release)： ADP、 5-HP、血小板活化因子（ PAF）、 花生四烯酸代谢物 ， 诱导和强化血小板聚集 粘附蛋白分子如纤维蛋白原、纤粘蛋白、 vWF、凝血酶敏感蛋白、外连素等， 强化血小 板 -血管壁、血小板 -血小板之间的相互作用 （三）凝血因素 (Coagulation factor) 血液凝固的最终结果是纤维蛋白凝块形成 理论上凝血的完成过程是通过内源性和外源 性两种途径启动瀑布式系列酶水解过程。 （三）凝血因素 (Coagulation factors) 完成凝血过程的必备条件： 启动因素：内源、外源 全部因子功能正常、数量足够 磷脂 Ca2+ （三）凝血因素 (Coagulation factors) 作为接触相激活的因子 XII， 前激肽释放酶，高分 子量激肽原等缺乏可引起 APTT明显延长，但无出血 的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必 需，不应包括在体内的血液凝固模式内。 组织因子（ TF）和 TF-VIIa复合物不仅可启动外源 凝血系统也对内源系统的因子有激活作用 因子 XI缺乏并不一定都有出血表现。 凝血过程示意图(The coagulation cascade) 简 化 凝 血 示 意图 (The simple coagulation cascade) Intrinsic pathway (Surface contact) Extrinsic pathway (Tissue injure) 背诵口诀： 、 、 、 钙 、 钙 、 钙 和 纠正实验所用的因子： 1、 吸附血浆中含： 2、 血清中含： 完成凝血过程必备的条件 ： 1、 全部凝血因子； 2、 凝血因子的激活因素； 3、 磷脂（血小板 3因子） ； 4、 钙离子 抗凝与纤维蛋白溶解机制 (Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis) 一、抗凝因子一、抗凝因子 (Anticoagulation factors) 1、凝血的不同阶段都有相应的对抗物、凝血的不同阶段都有相应的对抗物 2、抗凝血酶、抗凝血酶 III（ AT-III)： 占血浆抗凝总活性的占血浆抗凝总活性的 75% ，灭活凝血酶、，灭活凝血酶、 a 、及、及 a 、 a 、 a 3、蛋白、蛋白 C(PC)系统：由蛋白系统：由蛋白 C、 蛋白蛋白 S、 凝血酶调节凝血酶调节 蛋白（蛋白（ TM） 组成，灭活组成，灭活 a 、 a 抗凝与纤维蛋白溶解机制 (Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis) 4、组织因子途径抑制物 (TFPI) 抑制 TF/FVIIa 、抑制 FXa 5、肝素 (Heparin) 活化 AT-III 对抗凝血酶、 FXa 增强纤溶 抗凝与纤维蛋白溶解机制 (Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis) 二、纤维蛋白溶解 (Fibrinolysis) 1、纤溶系统的生理作用 （ 1）与凝血因素相对应维持血液流动状态 （ 2）溶解血栓促进损伤恢复 （ 2）纤溶酶原激活物，包括组织纤溶酶原 激活物（ t-PA）和尿激酶型纤溶酶原 激活物（ u-PA） （ 1）无活性的纤溶酶原 (plasminogen) 二、纤维蛋白溶解 2、纤溶系统的组成 抗凝与纤维蛋白溶解机制 (Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis) (Fibrinolysis) (3) 纤溶酶原激活物抑制剂（ PAI-1， PAI-2)） 抗凝与纤维蛋白溶解机制 (Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis) 3、纤溶系统的作用就是切割（溶解）纤维蛋白 纤溶酶原 t-PA （ +） u-PA （ +） PAI-1 （ ） PAI-2 （ ） 2 AP （ ） 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（ FDP） 二、纤维蛋白溶解 (Fibrinolysis) 纤维蛋白原降解示意图 (Sketch map of fibrinolysis) 一、血管壁功能异常 （ Dysfunction of vessel wall) （一）遗传性 (Hereditary)： 遗传性出血性毛细血管 扩张症 （二）获得性 (Acquired)： 过敏性紫癜、单纯性紫癜 、 机械性紫癜、老年性紫癜 、 维生素 C缺乏症等 （二）血小板异常 (Abnormality of platelet) 1、血小板数量减少 先天性：范可尼综合症、遗传性血小板减少症等 获得性：再生障碍性贫血、骨髓浸润、巨幼细胞贫血、 PNH、 ITP等 2、血小板数量增多 见于骨髓增生性疾病 3、血小板功能异常 先天性：粘附性功能障碍 -巨血小板综合征、聚集功能障碍 -血 小板无力症；血小板分泌功能障碍 -贮存池病 获得性：尿毒症、肝脏疾病、抗血小板药物、 DIC等 （三）凝血因子异常 (Abnormality of coagulation factors) 先天性：如血友病 A；血友病 B；单凝血因子缺乏； 血管性血友病等 获得性：维生素 K缺乏，肝病，肾病综合征，抗 磷脂抗体综合征， DIC等 四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 （ Abnormality of anticoagulation and fibrinolysis) 五、复合性止血机制异常 （ Abnormality of multiple hemostasis） （一）先天性或遗传性 血管性血友病 （二）获得性 DIC 一、病史和体征一、病史和体征 （ Medical history and physical findings） 1、遗传史、遗传史 家族史家族史 2、出血史、出血史 发生时间发生时间 频度频度 程度程度 3、出血特点、出血特点 (Laboratory studies) (Abnormality of vessel) (Laboratory studies)(Test of diagnose) (二 )确诊试验 (Test of diagnosis) 2、血小板功能异常 (Abnormality of platelet function) 初筛结果： 血小板数量正常， PT、 APTT正常， 出血时间 延长 (Laboratory studies) 进一步检查项目： 1、形态 (Morphology) 2、粘附功能 ( Adhesion function) 3、聚集功能 ( Aggregation function): 对 ADP胶原、肾上腺素等无反应 -血小板无力症 对瑞斯托霉素反应差 -血管性血友病、巨血小板综合征 4、释放功能 (Release function): -贮存池病、尿毒症、服阿斯匹林 5、血小板膜糖蛋白分析 (Analysis of platelet membranin): 血小板无力症 GP b/ a 6、血小板相关抗体 (Platelet-associate antibody) 二、实验室检查 (Laboratory studies) （二）确诊试验 (Test of diagnosis) 3、凝血异常 (Abnormality of coagulation) 初筛结果： PT正常 APTT延长： 内源凝血途径第一阶段异常，需做 APTT生成试验及其纠正试验 PT延长 APTT正常： 外源凝血途径第一阶段异常 ，需做 PT 生成试验及其纠正试验 PT延长 APTT延长： 共同通路即凝血途径第二或 (和 )第三阶 段异常 ,需做第二及第三阶段检查 部分凝血活酶生成纠正试验 (Correct test of partial thromboplastin time) 特别注意： 正常吸附血浆含因子 VIII、 XI、 V 正常血清中含因子 VII、 IX、 X、 XI 凝血酶原时间纠正试验 (Correct test of prothrombin time) 实验中加入的血清和吸附血浆为患者血浆的 1/10,原因是纠正试剂不能 达到十分高的纯度 凝血第二阶段异常检查： 测定凝血酶原、凝血酶原抗原及活性 凝血第三阶段异常检查： 测定纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿） 纤维蛋白肽 A、因子 XIII抗原及活性 二、实验室检查 (Laboratory studies) （二）确诊试验 (Test of diagnosis) 4、 抗凝异常 (Abnormality of anticoagulation) AT-III抗原及活性或凝血酶 -抗凝血酶 复和物测定。 PC：肝硬化、手术后、 DIC时降低。 因子 VIII： C抗体测定。 狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定 。 二、实验室检查 (Laboratory studies) （二）确诊试验 (Test of diagnosis) 5、纤溶异常 (Abnormality of fibrinolysis) 3P试验 纤溶酶原测定 FDP测定 t-PA测定 D二聚体测定 二、实验室检查 (Laboratory studies) （三）特殊试验 (Special test) 遗传性疾病及特殊出血性疾病 蛋白质结构分析、氨基酸测序、 基因分析等 三、诊断步骤