医学ppt课件获得性血友病的诊断和治疗

获得性血友病的 诊断和治疗 上海交通大学医学院 附属瑞金医院 王鸿利 获得性血友病（ acquired hemophilia,AH） 是指由于体内产生针对 FVIII的特异性自身抗体 而引起的一种出血病。 血友病 A抑制物（ factor VIII inhibitor）是 指由于血友病患者长期应用同种血浆制品而产 生的同种免疫抗体所引起的一种出血并发症。 AH的年发病率约为 2.019/10万人口。据汇 总文献报道的六组 854例的统计： AH可见于任何年龄（ 289岁），主要见于 6080岁老年人（平均 6067岁），其中 46%52%为健康老年人；其次见于 2050岁 的中壮年，儿童少见。 男性和女性的发病率分别为 45%和 55%。 获得性血友病抗体多属多克隆抗体，以 IgG1和 IgG4为主 ,少数为 IgM、 IgA或混合型。其中 IgG4主要抑制 FVIII，结合位点为 FVIII A2区（ 454509位 AA）、 A3区（ 18041819AA）、 C2区（ 21732332AA）。 抗 A2区抗体阻止 FVIII与 FIX结合； 抗 A3区抗体阻止内源途径 FX复合物形； 抗 C2区抗体抑制 FVIII与磷脂结合和 FVIII与 vWF结合，从而影响 FVIII的活性。 0 3 6 9 12 151 10 100 残余的 FVIII 活性 (%) 孵育时间（ h） 图 1 FVIII抑制物 I型与 II型的动力学模式 I型抑制物，产生于血友病 A患者，属同种 异体抗体，可以完全灭活 FVIII活性，无残余 FVIII活性。 II型抑制物，产生于获得性血友病，属自身 抗体，有一个快速灭活期，随后为平衡期，有剩 余的 FVIII活性。 获得性血友病的诊断 （一）病因诊断 无明显病因者占 47%58%； 有明显病因者占 42%53%。 常见的病因是：自身免疫病、产后妇女和 恶性肿瘤等。 1、自身免疫病 据六组 854例统计， 占 6.6%21.5%， 平均为 17%18%，见表 1。 v 表 1 体 FVIII自身抗体的自身免疫病 疾病 类 型 疾 病 全身性自身免疫性 疾病 类风 湿性关 节 炎、系 统 性 红 斑狼 疮 、 Sjogrens综 合征、 溃疡 性 结肠 炎、皮肌 炎、同种骨髓移植后移植物抗宿主病 器官特异性自身免 疫性疾病 重症肌无力、多 发 性硬化、突眼性甲状腺 肿 、自身免疫性溶血 贫 血、自身免疫性甲 状腺功能减退、天疱 疮 、局限性大疱性 类 天疱 疮 、多形性 红 斑、疱疹 样 皮炎、 GoodPasture综 合征、 sicca综 合征（干燥 综 合征）、巨 细 胞 动 脉炎、哮喘、 单 克 隆免疫球蛋白血症、冷球蛋白性 贫 血 v 抗体产生机制：免疫病相关炎性反应会导致 急性相反应蛋白（ IL-6、 CRP）被抗原提呈 细胞提呈给免疫系统，免疫系统细胞产生自 身抗体。 FVIII就是这样一种蛋白，可以部分 解释获得性 FVIII抗体的产生。 v2、妊娠 /分娩后出现 FVIII自身抗体 据六组 854例的统计 ,占 6.0%21%。表现为分娩后 1 个月 1年内出现出血症状。预后良好 ,97% 患者可以治愈。 v 抗体产生机制 胎儿的 FVIII进入母体，导致母 体产生针对 FVIII的抗体；或是母体自身免疫病 出现的先兆；或与胎盘分泌的因子有关。 v 3、恶性肿瘤 据六组 854例的统计 ,占 5.5%18%。 见表 2 表 2 体 FVIII抗体的恶性肿瘤 实 体瘤 血液 肿 瘤 前列腺癌、肺癌、 乳腺癌、 结肠 癌、 肝癌、胰腺癌、 颅 内 肿 瘤、 肾 癌等 CLL、 红 白血病、淋巴 病、多 发 性骨髓瘤、 MDS、 Castheman病 等 v抗体产生机制：细胞对未知抗原 /B细 胞与 T细胞之间相互作用产生异常反应导 致免疫功能失调。例如， CLL患者 CD+5 的 B细胞亚群扩增导致针对 FVIII的抗体 产生增加。 v4、药物 据六组 854例的统计，占 3%6%（平均为 5.6%）。见于青霉素族及其衍生物、磺胺 类药、喹诺酮类、氯霉素、苯妥英钠等。 v5、皮肤病 据六组 854例的统计，占 4.5%6.0%。主 要见于银屑病、大疱性天疱疮、剥削性皮 炎、多型性红斑狼疮、非特异性皮炎等。 v6、其他 例如外科手术、哮喘、结节病、活动性 肝炎、真性红细胞增多症、感染、糖尿 病等。 v （二）临床诊断 常见的出血：自发性出血占 73%，介入性创伤出 血占 27%。皮肤瘀斑、粘膜出血、肌肉出血、内 脏出血、手术创面、注射部位渗血不止；危险出 血部位是颅内出血、腹膜后出血和咽壁出血等， 病死率为 8%22%。 v 据三组 90例报道的出血部位见表 3。 表 3 AH的出血部位及发生率（ %） 作者 例数 软组织 皮肤 关 节 腹膜后 泌尿道 中枢神 经 消化道 Huang等 15 46 18 10 4 4 Bossi等 34 94 9 21* 29 24 Sallah等 41 21 21 5 22 13 注 : 包括软组织及皮肤； *包括腹膜后及咽壁血肿 v （三）实验诊断 1、筛选试验 （ 1）选用 APTT、 PT、 TT和血小板计数（ PLT）。若 APTT ， PT和 PLT正常时， 提示有获得性血友病的可能性。 （ 2）混合血浆试验（正常血浆纠正试验）见图 1 延长 APTT ，而 PT和 PLT正常 TT 排除肝素类药物和 DIC 等量正常血浆与病人血浆在 37 温育 2h重测 APTT APTT （未纠正） 测 FVIII:C、 FIX:C、 FXI:C、 FXII:C APTT正常（被纠正） FVIII活性 多因子活性 Bethesda抗体测定 加磷脂 被纠正FVIII抗体存在 狼疮抗凝物存在 正常 测 FVIII:C/、 FIX:C、 FXI:C、 FXII:C 缺乏 FVIII:C/、 FIX:C、 FXI:C、 FXII:C 图 1 混合血浆试验示意图 凝血因子缺乏 v 2、诊断试验 （ 1） Bethesda试验：检测患者血浆中的抗体灭活正 常人血浆中的 FVIII的能力。一个 Bethesda单位定义 为检测系列中，剩余的 FVIII:C为 50%时的患者血浆 稀释度。本试验对血友病 A出现抑制物较为敏感， 对 AH不甚敏感，尤其对 AH抗体滴度低时。 v （ 2）改良 Bethesda试验：即将患者血浆用缓冲液 稀释后，与正常人血浆混合，共同温育测 Bethesda 单位；同时将正常人血浆和乏 FVIII血浆用缓冲液稀 释后，也同共温育测 Bethesda单位为对照。本法提 高了敏感度，较为理想的方法。 v （ 3） ELISA试验：用 rFVIII包被， 4 过夜；鱼胶封闭 非特异位点，加入经稀释的患者血浆， 37 温育；再 加入辣根过氧化物酶标记的免抗人 Ig,四甲基二氢氧化 联苯胺 (TMB)作为发色底物 ,盐酸终止反应 ,450nm处测 吸光度 (A)。该法能测定所有抗 FVIII抗体（包括自身 抗体和同种抗体）。其敏感度是 Bethesda法的 10倍。 v （ 4）免疫沉淀（ IP）试验：解释患者血浆与 125I 标记的 FVIII分子的 A1、 A2、 C2和轻链片段共同 温育后，再加入蛋白 G-Sephrose结合的磁珠；用 r计数仪测定结合的反射活性；结果用免疫沉淀 单位 /ml表示。本法与 ELISA相同。 v （ 5）二期法 FVIII:C测定：该法可以区别 FVIII 减低是由于 FVIII自身抗体抑或狼疮抗凝物质 所引起。因为狼疮抗凝物质存在时 FVIII:C的 水平正常或增加。 v （四）鉴别诊断 1、与血友病 A/B和其他遗传性凝血因子缺陷症 通过临床诊断、家系调查、实验检测，甚至基 因诊断，鉴别不难。 v2、与狼疮抗凝物质鉴别 若延长的 APTT不能 被正常血浆所纠正，而可被外源性磷脂所纠正 ，提示有狼疮抗凝物质存在。此时应进一步检 查稀释的蝰蛇毒试验（ dRWT）、组织凝血活 酶抑制试验、高岭土凝血时间等分别延长，可 以证实。 获得性血友病的治疗 v 主要包括治疗出血和清除抗体两方面，可按图 2进行治疗。 证实抗 FVIIIAb存在 IVIg 泼尼松龙 CTX 泼尼松龙 血浆透析 /免疫吸附环 孢素 A口服 FVIII制品 20Bu （重度出血） 10Bu DDAVP 或 FVIII制品 FVIII制品 无效 rFVIII制品 APCC 或 PFVIII制品 无效 图 2 获得性血友病的治疗流程图 v （一）治疗出血 1、 DDAVP 提高内源性 FVIII和 vWF水平，中 和自身抗体。剂量： 0.3ug/kg，静脉注射。对 抗体滴度 30Bu），且对泼尼松龙治疗无效或有危及 生命的大出血患者有效。该法应与免疫抑制 剂联合应用以获得长期缓解和防止抗体再度 出现。 v 3、免疫抑制剂 多数采用泼尼松 +CTX方案。剂量：泼尼 松 1mg/kgd+CTX1 2mg/kgd 。对抗体滴度 5Bu，可联合应 用泼尼松和 CTX，有效率 60%70%。 v 另外免疫抑制剂方案：泼尼松 +CTX+VCR，或泼尼松 + 硫唑嘌呤，或泼尼松 +环孢素 A（ 200300mg/d），都 有一定效果。 v4、利妥昔单抗（ CD20、美罗华） CD20与 B细 胞结合，抑制 B细胞产生抗体。 CD20单抗每周 375mg/m24 周或 812周。用后第一周 FVIII水 平升高，抗体降低，以后持续变化，直至缓解 （ 80%）和部分缓解（ 20%），有应用前景。 v 5、口服 FVIII制品 剂量： 1250u/d3 个月。患者 抗体滴度从 228Bu降至 0.4Bu， FVIII:C从 0.01u/mL 升至 0.17u/mL，出血症状改善。 v 另有