保乳术在乳癌中的应用与问题

保乳术在乳癌中的 应用与问题 乳癌是女性中最常见的恶性肿瘤，每年有 120万人患乳癌， 50万人因此而失去生命，女 性恶性肿瘤占城市中第一位，农村中占第二位 。美国女性一生中 1/10患乳癌。 l 重新审视乳房的作用： l 在人类发展的历史中，在原始时期乳房的作用主 要在于分泌乳汁，繁育后代，与生命的孕育和延 生相联系。 l 古埃及时代：女性乳房是性、爱、美的统一。 l 现代人：乳房作为第二性征成为青春美丽及人生 活质量的象征。 进入 80年代人们在现代科学技术进步 的影响下，影像技术的发展使早期乳癌取 得诊断，传统的 Halsted手术受到质疑，乳 癌早期诊断病例不断增多。时代呼唤保乳 术。在要求治疗乳癌的同时，特别注重手 术后的生活质量的提高。 Fishier为代表的医生提出乳癌新生物学观点 ，乳癌自始至终是一个全身性疾病；早期存在 着隐匿性转移，局部手术范围不能改变疾病进 程，腋淋巴结状态反映疾病与分期，无屏障作 用，不同术式对生存率无影响，局部复发有时 是血行扩散的局部表现。 Fishier的观点为保乳术奠定了理论基础。 改变一个原则，以手术为主的综合治 疗，改变为有效治疗方法为主的综合治疗 。由最大的耐受治疗转变最小的有效治疗 。 乳癌的保乳术在美国达全部乳癌手术的 50% ，新加坡 70% ，日本 30% ，我国 10% 。 乳癌保乳术的治疗效果： 10年保乳生存率 70% ，全乳切除为 77% ， 20年生存率分别为 58.3% 、 58.8% 。 乳癌治疗的观念 l 1、重视局部治疗更重视全身治疗。 l 2、手术治疗不能盲目扩大手术范围也不能违背原则的缩小手术 范围，进行个体化设计。 l 3、力争伤口第一期愈合，以利术后综合治疗。 l 4、重视术后治疗包括积极化疗、内分泌治疗及免疫辅助治疗。 l 5、既要规范切除癌灶，也要注重保留术后生活质量美观及功能。 l 6、切除淋巴结目的是了解腋窝淋巴结是否受累及明确分期，为 术后选择治疗依据。 l 1、严格手术的适应症： I期或 II期乳癌肿块 3cm腋下淋巴结 0-1级 ， 4cm时先行辅助化疗；癌灶不在乳头、乳 晕区；评估乳房大小，切除后残乳有足够容量 。 规范保乳手术的几个问题 ： l 2、乳腺切口 l 有作者对乳腺手术进行研究：对疤痕的宽度、演变、 知觉、美容的要求进行研究；顺张力方向切口优于垂 直切口，通常推荐肿块切除及腋下淋巴清扫两个切口 ，分别根据肿瘤部位设计乳晕平行、弧形切口。 l 3、切缘距瘤缘距离 l 多家报告不一，我院为 1cm， 也有 2cm， 及时 进行快速切片对切缘阳性时应作补切，几次切 缘阳性应放弃保乳手术。 l 4、腋窝淋巴清扫范围，根据 Berg的意见腋 淋巴有三个水平。腋淋巴结清扫水平在 12 水平，即背阔肌达胸小肌内缘范围内淋巴结 。 l 乳癌术中前哨淋巴结的活检， Sentinel Lymph Node Biopsy SLNB。 l 由于国内的医院还处于研究阶段，以放射性同 位素联合染料法为好，准确率 95% ，假阴性 率 5% 。 l 5、残乳的处理与引流 l 局部处理方法有阶梯状对缝叠起缝合或者 不缝合，我们一般不放引流。 l 6、术后放射治疗 l 手术后尽早放疗，常于术后三周开始放疗。 l 全乳放疗剂量 4500-5000CGY l 病灶区放疗剂量 1000CGY l 保乳术后加放疗，局部复发率下降 70% 其 10年局 部复发率为 7.7% ，不加放疗局部复发率 22% 。 l 7、化疗及内分泌治疗： l 保乳术后我们常规在放射治疗后作化疗对 ER 、 PR阳性者应用内分泌治疗。 l NSABP 在 1062例保乳术后随机分为三组 8年 观察局部复发率。