食管癌ppt课件_1

食管癌 NCCN2016.2 EC和 EGJ 诊断 n 1解剖位置（包括肿瘤部位，及淋巴结） n 2病理（大体类型，鳞、腺癌） n 3分化 n 4分子诊断 n 5TNM和分期 n 6时间 诊断 可切除 不可切除 高级别不典型增生 粘膜固有层，粘膜 肌层，粘膜下层 肿瘤的部位定义为肿瘤的上缘 ESC和 EAC分期有所不 同， T,G， EAC不部位区别 Siewert 分型 诊断 n 鳞癌和腺癌的分期是单独分开的 n 诊断到治疗是与时俱进的公式（ SOP） 从分期基本上可以确定治疗和预后。 EGJ锁骨上淋巴结转移为 IV期 NCCN的 EGJ仅仅是解剖位置，而与齿状线没 有关系 举例 n 胸下端食管腺癌术后， G2， PT3N1M0（ 淋巴结 1/16） IIIB（ 201306） n 复发，肝多发转移， IV期， HER-2阳性 （ 201603） n Trastuzumab 为一线化疗（腺癌 HER- 2+） n 颈段食管癌 CRT 举例 n 1解剖位置（包括转移部位，及淋巴结） 颈部食管癌与胸下端食管癌 n 2病理，鳞癌，腺癌中期可进行 NC,晚期行 HER-2检测，赫赛汀为晚期腺癌的一线治疗 n 没有区域淋巴结标准， N分期的缺陷，强调 了淋巴结的数目。没有忽略了淋巴结解剖 位置。淋巴结的大小。 总体原则 n MDT和 BSC贯穿治疗始终 n 距咽环小于 5cm DCRT （ 60-66gy） n Siewert Type III 按胃癌诊治 n Siewert Type II and III tumors腹腔镜 n 侵犯其官，心脏，只能化疗。 n 局部治疗， 1放疗， 2手术，互相补充，能 手术就手术。 诊断手段 n 病史及体检 n 血液生化检查 n 胸腹 增强 CT，必要时盆腔 CT n 胃镜及活检 n 没有明确的远处转移证据，需加行 PET-CT 与内镜超声（ EUS）检查。 食管鳞癌 1 3 2 食管鳞癌没有 NC无论分化程度 食管腺癌（ NC,或围手术期 C） 食管腺癌可行 NC 粘膜肌层 食管鳞癌治疗公式总结 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2 DCRT BSC IV,不可切除局 部晚期， 二线化疗 ADDITIONAL MANAGEMENT PRIMARY TREATMENT 复发 腺癌公式 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2 DCRT BSC IV,不可切除局 部晚期， 二线化疗 NC 围手 术期 化疗 ADDITIONAL MANAGEMENT PRIMARY TREATMENT 复发 MDT原则 n 所有治疗开始前必须进行。 n 1周一次或 2周一次 n 多学科 n 重新评估，贯穿治疗全程评估 n 做出简短结论，主管医师执行 n 制定出长久的治疗策略， n 数据复习比看报告重要 食管鳞癌治疗公式总结 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2DCRT BSC IV,不可切除局 部，复发 二线化疗 手术原则 n （ 1）距环咽肌 5 cm 的颈段及颈胸部食管癌行根治性 放化疗。 n （ 2）可切除的食管癌及食管胃交界癌包括： T1a 肿瘤 EMR 烧灼（甚至食管切除）； T1b 肿瘤 食管切 除术； T1-3 肿瘤 食管切除术； T4a 肿瘤（侵犯心包膈 肌胸膜） 食管切除术。 n （ 3）术前肠造瘘优于胃造瘘。可接受的食管重建器官包 括胃（首选）、结肠和空肠。 手术原则 n （ 4）不可切除的食管癌包括： T4b 肿瘤；多站、多个区域淋巴结肿 大（ N3）；食管胃交界癌发现锁骨上淋巴结肿大；有远处转移包括 非区域淋巴结转移。 n （ 5）可切除食管癌及食管胃交界癌的手术方式包括： Ivor-Lewis食 管切除术（右胸上腹）； McKeown 食管切除术（颈部右胸上 腹）；微创 Ivor-Lewis 手术；微创 McKeown手术；机器人微创食 管切除术；经左胸或左胸腹联合食管切除术，胸内或颈部吻合。（目 前并无证据说明左或右开胸更好） n （ 6）可接受的淋巴结清扫方式：标准清扫，扩大清扫 En-Bloc n （ 7）未行 CRT,至少清扫 15 枚淋巴结以助准确 N 分期。 n （ 8） T1b-T2 low-risk lesions: 2 cm, well differentiated n （ 9） 根治性 CRT的，如果为局部晚期，可切除的，仍行手术 n （ 10）局部复发可手术的仍行手术 手术原则 n 胃食管交界肿瘤的 Siewert 型与 型，而 型归胃癌 n Siewert 型， 型。术前需行腹腔镜检查 。 单纯手术后治疗 n R0 切除 观察 n R1 切除 术后 CRT n R2 切除 术后 CRT 术前放化疗手术后治疗 n R0 切除 观察； n R1 切除 观察直至有进展或行术后化疗 n R2 切除 术后化疗 或 姑息治疗。 腺癌公式 复发 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2 DCRT BSC IV,不可切除局 部晚期， 二线化疗 NC 围手 术期 化疗 ADDITIONAL MANAGEMENT PRIMARY TREATMENT 复发 Palliative Management 复发后治疗决定于以前的 CRT 腺癌公式 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2 DCRT BSC IV,不可切除局 部晚期， 二线化疗 NC 围手 术期 化疗 ADDITIONAL MANAGEMENT PRIMARY TREATMENT 复发 放化疗疗 n 大体肿瘤区域（）应包括原发肿瘤 和受累的区域淋巴结。 n 临床靶区（）应包括有转移风险的 区域。 n 计划靶区（）呼吸运动引起的误差 也须考虑在内。 CRT原则 n 先行 MDT n CT，钡餐，内镜， EUS， PET, n Siewert III 胃癌放疗 n 头区胃，治疗前 3小时，避免暴食， n 控制呼吸，胃运动 放疗原则 n 放疗范围 GTV 肿瘤，淋巴结 CTV 淋巴结引流区 腹腔干，颈部，锁骨上，食管周淋巴结 PTV 长度 5cm,直径 0.5-2cm 呼吸 ,胃运动 n 颈部 锁骨上淋巴结 n 胸上 1/3，锁骨上淋巴结，肿瘤周 n 胸中 1/3， 肿瘤周 n 胸下 1/3 及 EGJ ，肿瘤周，胃小弯侧， 腹腔动脉旁 放疗原则 n 剂量 DCRT 50-50.4GY, NCRT 41.4-50.4GY ACRT45-50.4GY 颈部食管癌 60-66GY n 肺特别注意： 肿瘤周 2cm40gy V550% V2025% 肺 V5 50% V20 25% 心 V40(左心 室 ) 30% 肝 V30 60% 肾 V20 60% 脊髓 45GY 放疗期间 （ Supportive Care） n 血常规，体重，生命体征 /w n 预防抗呕吐，抗酸，止泻 n 1500 kcal/d,肠内营养 1新辅助 CRT后也可 OB CRT的 C n Definitive Chemoradiation (1)1TP,2PF (2)1IP,2TF 腺癌公式 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2 DCRT BSC IV,不可切除局 部晚期， 二线化疗 NC 围手 术期 化疗 ADDITIONAL MANAGEMENT PRIMARY TREATMENT 复发 Palliative Management 围手术期化疗 n PF为 1类证据 n ECF为三类 n Perioperative Chemotherapy(围手 术期 ) 胸部腺癌， EGJ (1)PF (3)ECF为三类证据 n Preoperative chemotherapy （ 2B） PF NC 的 C 腺癌公式 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2 DCRT BSC IV,不可切除局 部晚期， 二线化疗 NC 围手 术期 化疗 ADDITIONAL MANAGEMENT PRIMARY TREATMENT 复发 Palliative Management CT4B 1DCRT 2如果侵犯气管，大血管，心脏，只有化疗 n 1线 P F T I n Trastuzumab+ PF 不与蒽环合用 n PF n TP n IF n ECF n DCF systemic therapy原则（局部 晚期不可切，复发，转移） n 2线 n Ramucirumab+- T(1EGJ)(2A EAC) n T n I n IP n IF（ 2B） n TI （ 2B） systemic therapy原则 n ESC， EAC， EGJ， GC可以互换方案 n 综合考虑 1PS， 2合并症， 3毒性反应 n Trastuzumab用于转移腺癌， HER2-neu overexpressing n 2药毒性小，三药需 1、 PS好， 2、经常评 价毒性。 HER2-neu+ n ESC (5%13%) n EAC (15%30%) n EGJ 33% n 胃癌 21% n 预后不清 腺癌公式 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2 DCRT BSC IV,不可切除局 部晚期， 二线化疗 NC 围手 术期 化疗 ADDITIONAL MANAGEMENT PRIMARY TREATMENT 复发 Palliative Management n SEER database analysis中， ER VS.手术 效果相当 ESD优于 EMR 粘膜肌层 上消化道内镜 ER ablation EMR ESD APC 电刀，电凝 激光 RFA 微波 冷消融 PDT EUS FNA 其他业务 活检 扩张 支架 PEG 支架外透明胶带粘上粒子 I125 内镜 n 作用：准确分期（ 尤其早期 ），治疗，随访 n 定位：距门齿， EGJ n 程度：狭窄程度，病变长度，宽度。周长的百分 数。病变面积。 n 多点活检， 6-8处。 n 2cm，边沿干净，（横向边沿、深度有无侵犯 ）预后好 n EUS可用于任何治疗前， TN(瘤旁 )M（周围组织） n 如果病变面积大，且有淋巴结转移，手术 n 如发现 HGD,每 3个月检测内镜 n EUS+FNA进行活检 n EUS与 CT或 PET结合 n 需要报告有无 Barretts esophagus n 钳夹组织足够用（大钳子） n 支架 n 目标同手术，彻底消融肿瘤 腺癌公式 PTis cT4bcT1b, N+cT2-T4a, N0-N+ pT1a 内镜 pT1b, N0 手术 NCRT DCRT 手术 一线化疗 R1R0 R2 R1R0 R2 DCRT BSC IV,不可切除局 部晚期， 二线化疗 NC 围手 术期 化疗 ADDITIONAL MANAGEMENT PRIMARY TREATMENT 复发 Palliative Management PALLIATIVE/BEST SUPPORTIVE CARE n 目的：提高患者和家属的生活质量 n 大部分患者就诊时，就是晚期， BSC尤为重 要 n 贯穿始终，无论分期和治疗 n 能提高 os n 治疗中出现副作用，停止治疗，开始 BSC PALLIATIVE/BEST SUPPORTIVE CARE吞咽苦难 原因： 1肿瘤梗阻， 2肿瘤相关的运动障碍 完全梗阻： 1内镜下疏通食管 2外科胃造瘘，空肠造瘘 3外照射 4短距离放疗 5PDT 6化疗 BSC 3级吞咽苦难（流质） n 导丝引导的扩张，球囊扩张 n 支架（副作用出血，瘘，如出现支架引起 的疼痛，需要撤出支架）远端放在 EGJ上， 以免返流 n R:外照射，短距离照射 BSC 疼痛 n NCCN指南 n 支架引起，拔支架 BSC 出血 n 急性出血 临终前出血：肿瘤动脉瘘：内镜无效。 肿瘤表面出血，内镜电刀，氩气刀止血 n 慢性出血： R BSC 恶心 呕吐 n 梗阻引起 n 非梗阻，按指南（组胺受体抑制剂，质子 泵抑制剂等） 监视 SURVEILLANCE n 前瞻性研究很少 n 前 2年复发 90% 营养 n 肠内营养， 1PEG， 2空肠造瘘 ,3经鼻胃管 食管气管瘘 n 胃管 n 气管支架（生存期 3个月） 术前检测 n 心肺功能 Stage II or III (T2-T4, N0- N+, T4b) 随访与复发的治疗 n 患者治疗后应当规律性随访，如果无复发征象，在第 1 2 年，每 3 6 个月进行症状与物理检查， n 第 3 5 年，每 6 12 个月复查一次， n 5 年以后每年复查。 n 生化检查、影像学检查、内镜检查、狭窄扩张及营养指导 n 等。 n 如果发现局部复发，之前曾行手术但未接受放化疗，可行同期放化疗 和 / 或支持治疗或手术或化疗； n 如果发现局部复发，之前曾行放化疗但未手术，此次可以手术切除且 患者能耐受手术，可行手术切除，否则给予姑息性治疗； n 已发生远处转移者，只能行姑息治疗。 遗传 疾病 突 变 位点 PPK 非表皮松 解角化 常 显 RHBDF2 FBE 家族性 barret食管 常染色体