小儿结核病总论

昆明医学院第二临床学院儿科 结核病总论 tuberculosis 慨述 overview 结核病（ Tuberculosis） 是由结核 分枝杆菌感染引起的一种慢性感染 性疾病 是我国法定传染病之一 可累及全身各个器管 小儿期以原 发型肺结核多见 在柏林生理学学会上，伟大的医学科 学家 Robert Koch （ 1843-1910 ）走上讲坛 缓缓地打开他那富有 历史意义的篇章 宣布发现了结核 分枝杆菌时 全场先是数秒钟的鸦 雀无声 继之突然爆发出狂热的掌 声和欢呼 1882 年 3 月 24 日 Robert Koch said： “在我们所处的时代 人类死于结核病占全部死亡人数的七分之一 在这一点上 超过了几次造成世界性或洲际性大流行的 令人色变的 鼠疫 和 霍乱 ” 结核病的流行分 3个时期 1882年结核菌发现前 结核病流行十分猖獗 死亡率高 被称之为 “白色瘟疫 ” 1882 1945年 科赫发现结核杆菌到链霉素 等抗结核药物没有应用之前 明确了传染源和 传播途径 在早期诊断 预防 治疗 消毒隔离及 卫生宣教等方面有了新的进展 1945年起进入化学疗法阶段 各种化学药物 问世 控制措施不断完善 结核病的流行呈加 速下降趋势 在使用卡介苗超过 80年、抗生素发现 60多年 后 人们认为结核病已经像天花一样被控制了 WHO估计 2007年全球共有 927万例结核发病 其中耐多药结核新发病例 50万 50%的耐多药病例是由不规则治疗引 起的 从 2009年到 2015年 全球防治结核病所 需资金约 44亿美元 /年 这是大部分国家都无法独立承担的 WHO报告 近年来肺结核在全球死灰复燃 1995年全世界 300万人死于此病 是该病死亡人数最多的一年 大大超过了肺结核流行的 1900年 结核菌正在一般人当中流通，广泛地、 不声不响地扩散，在不断增加的潜伏性 的感染人群中扩散。这的确是一个警告 信号。 ”世界卫生组织总干事陈冯富珍 说 为什么一个从上世纪 60年代已经开始淡 出人们视线的病患，在 21世纪又被 WHO强调 “ 遏制结核病行动刻不容 缓 ” ？ Transmission 结核的主要传播途径为呼吸道，小儿 吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引 起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见 常见的传播源为家庭成员、密切接触 的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期 母亲患 开放型肺结核 an open active TB patientTransmission 小儿结核病特点 characteristic 儿童是结核病的易感人群 3岁以下未种卡介苗者感染即等于患病 对于儿童特别是婴幼儿而言 家庭成员 间的接触是最可能的传播途径 淋巴系统广泛波及 全身播散倾向 病灶部位不同于成人 愈合时常钙化 肺结核临床分型 type 肺结核临床上分为五种类型 I型 原发型肺结核 包括原发综合征及支气管淋 巴结结核 型 血行播散型肺结核 包括急性血行播散性肺 结核（急性粟粒性肺结核）和亚急性血行播散 型肺结核 型 浸润性肺结核 包括干酪性肺炎 型 纤维空洞型肺结核 它是结核病的主要传染 源 小儿时期较少见 型 结核性胸膜炎 结核病的免疫和变态反应 人体对结核病的免疫主要是由巨噬细胞 和 T淋巴细胞介导的细胞免疫 体液免疫 对控制结核感染的作用不重要 机体感染结核菌后 产生免疫反应的同 时也产生迟发性变态反应 为同一细胞 免疫过程的两种不同表现 Immunity Allergy 同一细胞免疫过程中的两种不同表现 结核病的免疫和变态反应 Pathogenesis 发病机制 抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏 T淋巴细胞（ 细胞免疫 48周 ） 释放 cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌 病理改变 Pathology 基本病变为渗出 增殖 坏死 渗出改变以炎性病变为主 增殖改变 坏死性的特征性病变 结核结节 结核性肉芽肿 干酪样改变 原发型肺结核 Primary pulmonary tuberculosis overview 结核菌初次侵入人体后发生的原发感染 是小儿肺结核的主要类型 包括 原发综合征 primary complex 支气管淋巴结结核 tuberculosis of bronchia lymphonodus 两个临床类型 原发综合征：哑铃状双极影 原发病灶多位于右 肺中部 靠近胸膜 Exudation Lymphangeitis Lymph node enlargement Primary Complex Exudations Lymphonode enlargement Lymphangeiti s Tuberculosis of bronchial lymphnode 以胸腔内肿大的淋巴结为主要特征 X线显示肺门影增大 是原发综合征的主要临床类型 Lymph node enlargement 表现为 肺门影增大 原发型肺结核的转归 原发型肺结核 吸收好转 完全吸收 硬结（隐伏或痊愈） 钙化 病灶扩大空洞干酪性肺炎 进展 支气管淋巴结周围炎支气管瘘内膜结核 支气管淋巴结肿大肺不张 肺气肿 结核性胸膜炎胸膜积液 恶化 血行播散 急性粟粒性肺结核或全身结核 Clinical manifestation 大多起病缓慢 结核中毒症状 mild fever 低热 night sweat 盗汗 fatigue 乏力 poor appetite 食欲减退 weight loss 消瘦 变态反应剧烈的患者可出现 结节性红斑 /疱疹性结膜炎 /一过性关节炎 支气管淋巴结高度肿大可出现压迫症状 少数患儿起病较急 肺部症状 喘息 咳 嗽 Clinical manifestation 诊断 Diagnosis 病史 接触史 卡介苗接种史 近期传染病史 症状 和体征 辅助检查 影像学检查 结核菌素试验 实验室检查寻找结核菌是诊断性试验 纤维支气管镜检查 淋巴结活检或穿刺活检 结核菌素试验 人体感染结核菌后出现迟发型变态反应 基于此原理 用结核菌素进行皮肤试验 观察局部是否产生特异性变态反应 判断机体是否受过结核菌 感染 结核菌素试验判定标准 反 应结 果 记录 符号 局部反 应 硬 结 直径 mm 阴性 （） 无 红 、硬 可疑 红晕 硬 结 20 结 核 菌 素 试 验 临床意义 阳性 反应 接种卡介苗后多呈（ +） 未接种卡介苗 年长儿无临床症状 表示感染过结核 婴幼儿多表示体内有 新结核灶 年龄愈小活 动性结核可能愈大 强阳性反应者 多表示体内有活动性结核病 反应愈强 对 结核病的诊断愈重要 新近由阴性反应转为阳性反应或反应强度增幅 6mm 表示有新近感染 阴性 反应 未接种过卡介苗 未感染过结核 初次感染 4-8w内 机体尚未建立充分变态反应 机体免疫功能低下 造成假阴性 结核菌素失效或技术误差 X线检查 以下指标帮助活动性结核的诊断 结核菌素试验强阳性 婴幼儿未种卡介苗的结核菌素试验阳性 有结核中毒症状或肺部体征 排出物中找到结核菌 无其它原因的血沉增快 X线胸片提示有活动结核改变 纤维支气管镜检查有支气管结核病变 结核感染 tuberculosis infection 有明确的结核接触史 临床无活动性结核表现 胸部 X线检查未发现异常 结核菌素试验阳性 或近期由阴性转为阳 性 在使用激素或新患严重传染性疾病的同时 结核菌素试验阳性 Treatment 采用以化学药物为主的综合治疗措施 primary pulmonary tuberculosis DOTS for DOTS Directly Observed Treatment, Short-course 全程督导下的短程化疗 全程督导化学治疗 （ directly observed therapy， DOT） WHO推荐全球的治疗方法 保证按医嘱用药 提高依从性 减少 耐药 原则 早期 联合 适量 规律和全程用 药 整个治疗方案分强化和巩固两个阶段 标准方案： 2HRZ/4HR 异烟肼 INH 10-15mg/kg/d (300mg/d) 利福平 RFP 10-15mg/kg/d (450mg/d) 吡嗪酰胺 PZA 20-30mg/kg/d (0.75/d) 结核感染的治疗 INH10mg/kg/d （ 300mg/d） 口服 疗程 6 9月 或 INH 10mg/kg/d（ 300mg/d） RFP 10mg/kg/d（ 300mg/d） 口服 疗程 3月 3个月后评估临床情况 结核的预防服药 对于密切接触过家庭内传染性结核病人 的小儿，应考虑预防性药物治疗以防止 结核病发生 方法为 INH10mg/kg/d(300mg/d)疗程 3个月 3个月后做结核菌素试验，若阳性按无 症状结核感染给予治疗 一般治疗 合理的营养 主要是供给富含蛋白 质维生素的食物 居室空气流通 新鲜 采光要好 适当的进行室内外活动 Case 1 患儿男， 7个月，间断咳嗽 50天加重伴发热 4天入院。 咳嗽呈阵发性，伴有轻微喘息和腹泻曾在外院摄胸 片示 “双肺大片状致密阴影 ”，诊断 “肺炎，先心病？ ”，给予抗生素和激素治疗无好转。发病以来精神食 欲差，多汗，夜间明显。起病两个月来较发病前消 瘦，身长无明显增长。 个人史： G1P1 足月产 出生体重 3.3kg 母乳喂养未接 种任何疫苗 家族史：母亲 23岁 农民 在患儿生后 2个月时曾有咳嗽 胸痛，未诊治逐渐好转。父亲在外地打工。 查体： T37.9 ， R50次 /分， P160次 /分，体 重 5kg。营养发育差，烦躁，呼吸促，口周 发绀，见鼻扇和吸气三凹征。全身浅表淋 巴结无肿大。未见疱疹性结膜炎和结节性 红斑。肺听诊呼吸音粗，无啰音。心前区 无杂音。肝肋下 2cm，质软边锐。余无明 显异常 问题： 该患儿病史特点和主要体检发现是什么 ？ 进一步需要的辅助检查项目是什么？ 病史特点 婴儿 慢性病程 主要症状为反复咳嗽 喘息 发热 外院胸片提示双肺大片病变 曾用抗生素治疗病情仍加重 出生农村 未接种卡介苗 出生后母亲曾有过咳嗽胸痛病史 主要体检发现 发育营养差 低热 心率快 未闻及杂音 有呼吸困难和缺氧表现 无疱疹性结膜炎和