锁骨下静脉径路的技巧

锁骨下静脉径路的技巧 浙江衢化医院 雷著斌 锁骨下静脉局部解剖 锁骨下静脉是腋静锁骨下静脉是腋静 脉的延续，呈轻度脉的延续，呈轻度 向上的弓形，长向上的弓形，长 cm，直径，直径 1 2cm，由第，由第 1肋外缘肋外缘 行至胸锁关节的后行至胸锁关节的后 方，在此与颈内静方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂脉相汇合形成头臂 静脉静脉 上腔静脉（上腔静脉（ 近胸骨角右侧）近胸骨角右侧） 。 n 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表， 粗大 (内径 1-2cm)，成人粗如拇指，血流 快，经常处于充盈状态，故易于穿刺。 操作 n 通常多选用左侧锁骨下静脉作为穿刺置管 用。 n 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多 ，但可分为上路和下路，多采用下路。 锁骨下路 n 一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位。 n 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位， 也可将床尾抬高。 体位 穿刺点 n 在锁骨下方，锁骨中点下 1-1.5 cm处（ 或内或外侧 1cm处）为穿刺点 n 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸 大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为 34cm。 n 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向， 靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。 n 穿刺方向与额状面成角的大小决定于病 人的胖瘦与胸廓的厚度，多数 15角，肥 胖或胸廓较厚时，可 30角左右。瘦或胸 廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成 角 10角即可。 n 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿 刺方向与横断面呈 0- 10时，穿刺针要 通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管 及导丝进入困难） 穿刺方向 n 负压进针，进针已达 45cm仍无回血时 ，不可再向前推进； n 应徐徐向后退针并边退边抽； n 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变 方向； n 数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度 。 n 直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误 后便可置管。 注意可能出现的情况 n 1、穿刺入锁骨下动脉。 2、穿刺入胸膜顶及肺组织 气胸。 3、空气栓塞。 n 4、心包填塞。 5、断管。 6、进入胸腔 液胸。 1、穿刺入锁骨下动脉 血肿、血胸 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下 肌 ;后方则为前斜角肌及锁骨下动脉， 动、静脉之间由厚约 0.5cm的前斜角 肌隔开。 前斜角肌 动静脉紧邻，静脉在前动静脉紧邻，静脉在前 ，中间有前斜角肌，中间有前斜角肌 原因 n 穿刺点及穿刺方向偏外 n 非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后 穿刺入锁骨下动脉 表现： n 鲜红色血液； n 去掉注射器血液从针口喷出； n 穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下 腔静脉；如顶端到主动脉根部或左心室， 则穿刺入锁骨下动脉，注意个别情况，穿 刺入锁骨下动脉后导丝能够经降主动脉到 达隔肌下，右前及正位不能判断，左前斜 位判断（导丝在脊柱前时，导丝在静脉内 ）。 n 处理： n 撤出穿刺针，局部压迫 3-5分钟，一般无 相关的并发症； n 怀疑时，不要送入鞘管； n 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科 处理。 n 预防：穿刺点不要太偏外； n 常规采用外套管穿刺针或导引钢丝导入导 管，血肿很少发生。 n 由于动静脉紧邻，操作中误伤动脉的机会 必然存在，经压迫可不引起明显血肿。但 在用抗凝治疗的病人，血种形成的机会就 比较多见，穿刺插管应慎重。 n 同时穿刺入胸腔，会造成血胸。 锁骨下动脉穿刺方法 n 穿刺常按体表标志或透视下骨性标志进行 。 n （一） 以 锁骨中点外 1/3处 为体表标志， 向其内 1cm上 1.5cm处穿刺，深度约 4-5cm 。一般用扇形穿刺法，即由上每穿一针不 成功时，针尖向下移约 0.3cm，依次进行 ，直至穿刺针与身体横断面角度为 0度为 止。 n （二） 透视下将第 1肋环外缘的中点作 骨性标志，锁骨下动脉常在该点 0.5cm上 下范围走行。 n 当常规穿刺不易成功时，此标志十分有 用 。 左锁骨下动脉的骨性标志 n BC为第 1肋 两端的连线 ，其中点垂 直线 D与肋 环的交点为 较恒定的锁 骨下动脉走 行区 锁骨下动脉穿刺 不 成功的主要原因 n 术者对局部解剖不熟悉 n 穿刺深度不够 是主要原因，一般人锁骨下 动脉穿刺点距皮肤垂直距离 3cm，较股动 脉明显深在，深度不够时，即便对准了动 脉亦不能刺入。 n 由于解剖变异或血管迂曲，使该段动脉偏 高或偏低，采用扇形穿刺法较易成功。 2、穿刺入胸膜顶及肺组织 气胸。 1.锁骨下静脉下方为第锁骨下静脉下方为第 1 肋，内后方为胸膜顶。肋，内后方为胸膜顶。 锁骨下静脉下后壁与胸锁骨下静脉下后壁与胸 膜仅相距膜仅相距 5mm。 2.肺尖与胸膜顶：锁骨内肺尖与胸膜顶：锁骨内 侧侧 1/3的上方约的上方约 23cm 3、空气栓塞： n 体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿 刺时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或 病人自主吸气而将空气吸入。 n 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重 后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严 重后果。 n 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位 置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁 不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。 n 4、 鞘管折断：套管质量差，在术后 因病人颈部活动而引起 CP管折断 。 n 、心包填塞：是最严重的并发症，多由 心脏穿孔引起，与导管过硬，置入过深有 关。 成功率 n 主要是根据操作者的经验， n 后期的成功率多在 99%以上。 并发症比例 并 发 症 一般 后期 1、穿刺入 锁 骨下 动 脉 1-20% 1-2% 2、穿刺入胸膜 顶 及肺 组织 气胸 1-10% 1% 3、空气栓塞 1% 少 见 4、心包填塞 少 见 罕 见 5、其它（神 经损伤 、胸 导 管 损伤 等） 少 见 罕 见 锁骨上路 体位 n 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向 对侧，使锁骨上窝显露出来。 n 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心 功能不全者可采用半卧位。 1.穿刺点：在胸锁乳突 肌锁骨头的外侧缘， 锁骨上缘约 1.0cm处 进针 2.方向：针与身体正中 线或与锁骨成 45 角 ，与冠状面保持水平 或稍向前 15 ，针尖 指向胸锁关节 3.进针的深度通常为 2.54.Ocm，应随病 人胖瘦而定。 失误防范 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指 向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏 较近，当右心房舒张时，其压力较低，操 作与输液时要严防空气进入发生气栓。 两种径路比较 径 路 优 点 缺点 下 路 1. 临 床 应 用最广泛的一种方 式穿刺部位 为锁 骨下方胸壁 ， 该处较为 平坦，可以 进 行 满 意的消毒准 备 ； 2. 穿刺 导 管易于固定，敷料不 跨越关 节 ，易于清 洁 和更 换 ； 3. 不影响患者 颈 部和上肢的活 动 ，敷料 对 患者是舒适的； 1. 穿刺 过 外 时 有 误伤锁 骨下 动 脉的危 险 ，且 误 伤 后不易 压 迫止血，容 易形成皮下 组织 内血 肿 ，甚至假性 动 脉瘤。 2. 如果 针 干与胸壁皮肤角 度 过 大或 过 深有穿破胸 膜和肺 组织 的可能。 上 路 在穿刺 过 程中 针 尖前 进 的方向 实 际 上是 远 离 锁 骨下 动 脉和胸膜腔 的方向前 进