高血压与高尿酸血症赵兴胜

高血压与高尿酸血症 赵兴胜 内蒙古自治区医院 一、概述 高血压 (Hypertension) 是全球共同关注的公共卫生问题。我 国存在 “ 三高 ” ， “三低 ”的现象。 患病率高 知晓率低 病死率高 治疗率低 残疾率高 控制率低 流行广，危害大，隐蔽深。号称 无声杀手 。 高血压综合征概念 结合 2005 ASH高血压定义， 专家提出修改高血压为 “高血 压综合征 ”，即高血压是一组 以血压升高为特征，伴或不伴 有多种危险因素，疾病早期标 志物、靶器官损害和多种（心 血管）临床情况的心血管综合 征。 高尿酸血症高尿酸血症 高血压综合征的重要组分 动动 脉脉 顺顺 应应 性降性降 低低 内皮功内皮功 能紊乱能紊乱 左心室左心室 肥厚肥厚 糖代糖代 谢谢 异异 常常 OSAS 高尿酸血症（ hyperuricemia ， HUA） 近年来，随着我国居民膳食结 构中动物蛋白比例的增加，高尿 酸血症的患者日益增加。 2009年 中国 无症状高尿酸血症合并心 血管疾病诊治建议专家共识（终 稿） 的出台，推进了心血管医 师对高尿酸血症危害心血管严重 性的认识。 高尿酸血症概念 l正常血尿酸浓度 l男性 150-350 mol L l女性 100-300 mol L 高尿酸血症前期 UA 360mol/L 考虑高尿酸血症 UA 390mol/L l确定高尿酸血症 l 男性 血尿酸浓度 416 mol L(7.0mg/dl) l 女性 血尿酸浓度 356 mol L(6.0mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可 沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 二、高血压与高尿酸血症流行病学 世界高血 压 患病情况 Kearney et al, Lancet 2005;365:21723 2000 2025 Established Market EconomiesFormer Socialist Economies India Latin America and the Caribbean Middle EasternCrescent China Other AsiaAnd islands Sub-SaharanAfrica 高血压患病率 % 高血压患病率 % 37.4 35.3 20.6 40.7 22 22.6 17 26.9 37.2 39.1 20.9 34.8 23.7 19.7 14.5 28.3 0 10 20 30 40 50 男性 女性 41.6 39.1 22.9 44.5 24 27.7 18.8 27 42.5 45.9 23.6 40.2 27 27 17.1 28.2 0 10 20 30 40 50 中国高血压患病情况 百分比 * (%) 0 4 8 12 16 20 1959 18 14 10 6 2 1979 1991 2002 2002年，我国 18岁及以上居民高血压患病率为 18.8%, 全国患病人数已超过 1.6亿 中国居民营养与健康现状 . 卫生部、科技部、统计局 , 2004年 10月 12日。 11.8% 7.73% 18.8% 5.11% 高尿酸血症的患病情况 欧美 HUA患病率 2%-18%,随年龄增长患病率增高， 并且有年轻化的趋势。 存在种族和地区的差异。我国成年人血尿酸水平 低于欧美及日本人的水平。近年有增高倾势。 国外 25-30% ，国内 19% （男性） 高血压患者伴 高尿酸血症。 心脑血管病防治 ， 2005 高尿酸血症 与年龄 患病率（ % ） 年龄 北京地区人群 1999年危险因素抽样调查 中国高尿酸血症患病情况 （患病率 % ） 方圻 等：中华内科杂志 1999, 22： 434 ， 杜蕙 等：中华风湿病学杂志 1998； 2（ 2） 中国高尿酸血症患病情况 l据估计中国约有 HUA者 1.2亿，（占总人 口 10%），高发年龄男性为 50-59岁，女 性于绝经后。 l中国部分地区 80和 90年代 HUA的流行病 学数据显示： 10年期间 HUA的患病率增 加近 10倍。 l 5%-12%的高尿酸血症患者发展为痛风 。 大 约 25%-50%的痛 风 患者伴有高血 压 。 中国心血管危险因素人群 高尿酸血症的患病情况 l 一项 1600人的横断面调查显示： l HUA患病率：男性 20.58% 女性 30.55% l HUA合并 3种以上危险因素 l 肥胖 l 高血压 l 高胆固醇血症 l 高甘油三酯血症 l 低高密度脂蛋白血症等的比例 男性 76.92% 女性 67.64% 首都医科大学学报， 2005， 26（ 4）： 520-524 三、尿酸的产生 代谢 排泄 外源性尿酸外源性尿酸 肾脏排泄肾脏排泄 600mg/日日 内源性尿酸内源性尿酸 80% 20% 每天产生每天产生 750mg 尿酸池 (1200mg) 肠内分解肠内分解 200mg/日日 进入尿酸池进入尿酸池 60% 参与代谢参与代谢 （ 每天排泄约每天排泄约 5001000mg) 2/3 1/3（尿酸的酶解） 分泌 50% 重吸收 98100% 612% 4044% 重吸收 少量重 吸收 少量重 吸收 堆积后 可致肾 结石 尿酸在肾脏内滤过及 重吸收过程 尿酸肾经小球滤过后 ， 98%在近端肾小管 S1段主动重吸收， 50%在 S2段分泌， 40% -44%在 S3段分泌后重 吸收。 尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 四、高血尿酸血症与高血压 高血压 高尿酸血症 引发 导致 高尿酸血症与高血压 1879年 Mohamed首次提出血尿酸与高血压的 发生发展相关。 1889年 Haig提出低嘌呤饮食可做为预防高血 压的手段。 一项经典的基础研究通过动物试验证实了尿酸 与血压的关系。通过诱导剂使大鼠尿酸水平在 7周内升高 1.6mg/dl，收缩压平均增加了 2.2mmHg。但如果同时给予降低血尿酸药物 如别嘌呤醇或苯磺舒，血尿酸正常，则血压不 再升高，提示高尿酸与血压升高相关。 高尿酸血症与高血压 l 1972年 Kahn等发现血尿酸的升高是高血压的 独立危险因素 。 l 1973年 Klein等证实血尿酸水平与收缩压存在 线性关系 。 l近年来多个大型流行病学研究显示 ： 血尿酸可 预测高血压的发展和预后 。 l大型临床试验也证实：血尿酸升高与未来高血 压的发生相关。 Eur J Epidemiol 2003,18:523-530; Hypertension 2005,45:34-38 ; Hypertension 2003,42:474-480 ; Hypertens res 2004,27:835-841; Hypertension 2005,45:28-33; Hypertension, 2006,48:1031-1036. 高尿酸血症与高血压 一项研究显示，原发性高血压患者 90%合并 HUA，而继发性高血压只有 30%，血压正常者 为 0，提示 HUA与原发性高血压的因果关系。 Kahn等发现在黑人、白人中血尿酸水平均与 收缩压呈线性关系。 Olivetti心脏研究对 547例中年男性随访 12年， 发现血尿酸水平每增加 59.5mol/L，高血压发 病相对危险增加 25%。 Framingham研究对 3329例健康随访 4年，发 现尿酸是高血压和长期血压变化的独立预测因 素。 ARJC研究入选 9104例健康者，随访 9年，同 样证实血尿酸增加与高血压发病危险增加独立 相关。 五、尿酸与高血压独立相关 血尿 酸预测高血压的流行病学研究 作者 出版年份 样 本大小 随 访时间 （年） 危 险 性 增加情况 Kahn等 1972 10000，男性 5 2-fold Selby等 1990 2062，成人 6 3-fold Hunt等 1991 1482，成人 7 2-fold Jossa等 1994 619，男性 12 1.2-fold Taniguchi等 2001 6356，男性 10 2-fold Masuo等 2003 433，男性 5 SBP+27mmHg /1mgdl SUA Nakanishi等 2003 2310，男性 6 1.6-fold Nagahama 等 2004 4489，成人 23 1.5-fold in men, 1.9-fold in women Alper等 2005 577，儿童 11 DBP Sundstrom等 2005 3119，成人 4 5.1-fold 尿酸与高血压独立相关 SHEP 研究表明： 尿酸是老年单纯收缩期高血压病人心血 管事件的独立危险因素。 四分位尿酸组与一分位尿酸组比较危险 性增加 32%，在白人男性中危险性增加 86%。 利尿剂的治疗导致的血尿酸上升降低了 降压治疗的益处。 尿酸对心血管疾病危害与高血压相当 无并发症的原发性高血压人群中约 30%伴有高尿 酸血症。 q Kaiser Permanent Multiphasic Health Checkup 研 究 (2062例 )： (1) 高血压发病随基础尿酸水平增加而升高。 (2) 第五分位组 (尿酸 7mg/dl) 比第一分位组 ( 尿酸 357 umol L 危险系数显著增 加。 Relative Risk(95%CI ) SUA(umol/L) Hypertension, 2006,48:1031-1036 The Normative Aging Study 临床与实验研究 Sundstrom等对 3329名 Framingham研究参与者进行 4年的 随访研究 ： 观察尿酸与患者血压进展和高血压 发生率之间的关系。 研究结果显示尿酸是高血压进展和 高血压发生率的独立预测因子。 Sundstrom J, et al.Hypertension. 2005 45:28-33 Sundstrom J, et al.Hypertension. 2005 45:28-33 Sundstrom J, et al.Hypertension. 2005 45:28-33 临床与实验研究 Alper等 对 577名 5 17岁 的儿 童 进 行了研究： 目的在于 观 察儿童期尿酸水平与 成年后血 压 之 间 的关系。 研究 结 果 显 示 儿童期血尿酸水平 与儿童期血 压 及成年后血 压 相关 ，而且能有效 预测 成人高血 压 。 Alper AB Jr,et al.Hypertension. 2005;45:34-38 Alper AB Jr,et al.Hypertension. 2005;45:34-38 高尿酸血症与儿童原发性高血压 研究人群： 125名， 6-18岁（ 13.4 3.3） 肾功能正常 63PH， 40SH， 22WCH， 40Controls 结果： SUA5.5mg/dl者，原发性高血压中占 89%，继发性高血压中占 30%，白大衣高血压和 正常对照中为 0% Hypertens,2003;42:247-252 血尿酸水平与高血压类型 P=0.000004 P=0.008 Hypertens,2003;42:247-252 Serum uric acid is plotted against BP Hypertens,2003;42:247-252 P=0.000004 P=0.0014 结论 血尿酸与未治疗的青少年血压直接相 关，青少年高血压患者 SUA5.5mg/dl ，高度提示为原发性高血压。 尿酸在原发性高血压的早期发病机理 中 可能起一定作用。 对照组 ： 62例， 男 32例，女 30例，年龄 27-56 （ 38.2116.53）岁。既往无 EH病史。 高血压组 蒙古族组 ： 86例，男 44例，女 42例 ，年龄 35-76（ 46.5614.43）岁。 EH 病史 5 10年 。 汉族组 ： 89例，男 42例，女 47例， 年龄 38-75（ 47.8615.23）岁。 EH病 史 5 10年 。 蒙古族高血压患者血尿酸研究 贺文帅 ,赵兴胜 .中华高血压杂志 ,2009，修稿待发 蒙古族高血压患者血尿酸研究 (UA) ummol/L or (BP) mmHg 贺文帅 ,赵兴胜 .中华高血压杂志 ,2009，修稿待发 六、高尿酸血症诱发高血压的机制 血尿酸可直接刺激血管平滑肌细 胞增生，血管阻力升高。 可使一氧化氮合成酶表达下凋， 可损伤血管内皮功能及一氧化氮 生成障碍，使血管舒张功能失调 ，血管阻力升高。 KANG D H， et a1 J Am Soc Nephrol， 2005， 16； 3553-3562 高尿酸血症诱发高血压的机制 可激活肾素一血管紧张素一醛固 酮系统，致血管紧张素 生成增 加，血管紧张素 不仅增加血管 阻力，促使血管硬化，它还可以 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固 酮，致水钠潴留，使血压升高。 高尿酸血症诱发高血压的机制 与胰岛素抵抗有关，而胰岛素抵抗 与高血压发生、发展密切相关。 其他机制还包括，血尿酸促进动脉 粥样硬化：尿酸易沉积于小动脉壁 损伤动脉内膜；尿酸可通过氧化应 激，氧自由基生成增多，促进 LDC 氧化而损伤血管内皮细胞等引起高 血压。 高尿酸血症诱发高血压的机制 Mazzali等进行了一项动物实验，该实验 使用尿酸酶抑制剂（氧嗪酸）造成大鼠 高尿酸血症，使得大鼠血压升高，血压 的升高与激活肾素 血管紧张素系统 和抑制一氧化氮合酶有关。 而同时应用抑制尿酸生成的别嘌呤醇或 促进尿酸排泄的苯碘达隆可以防止血压 的升高。 Mazzali