医学ppt课件醫院感染管制查核作業查核基準說明（54p）

醫院感染管制查核作業 查核基準說明 衛生署疾病管制局 1 報告大綱 96年院感查核總則說明 查核項目與查核基準說明 查核成績登錄說明 本局網路資源 Q & A 2 96年醫院感染控制查核項目 與查核基準使用說明 -1/2 本基準係依據傳染病防治法 第三十條第三款之規定 ，由衛生署授權疾病管制局訂定之 。 適用於 依據醫療法規定申請設置符合醫療機構設置 標準並領有開業執照之醫院。 96年之查核項目係依據醫療 (事 )機構傳染病感染管 制及預防接種措施查核辦法及經中央衛生主管機關 指示執行之防治措施研擬，並 參考新制醫院評鑑之 架構與醫院個別差異修訂 ，經召集全國衛生局代表 協商討論，並經衛生署醫院感染控制專家諮詢委員 會議通過，自 96年二月一日實施。 3 96年醫院感染控制查核項目 與查核基準使用說明 -2/2 醫院感染控制查核應考量醫院個別情形，選 擇適當的查核表及查核項目予以評量： 96年醫院感染管制查核表分類： 甲表： 適用於 醫學中心或經評鑑合格之教學醫院 。 乙表： 適用於 舊制評鑑之地區醫院、專科醫院或未申 請評鑑之醫院，及新制醫院評鑑之社區醫院 。 註：本項專科醫院資格之認定，應以該醫院向各縣市 政府領取之開業執照所登記之事項認定之。 4 查核項目說明 -1/4 96年查核項目共 11大項 42細目 新增： 第六項第 3點：訂有侵入性醫療作業感染控制標準作業程序 第六項第 4點：訂有商店街感控措施及清消規範 第九項第 2點：訂有洗手標準作業程序 第十項第 3點：辦理人類 H5N1流感教育訓練且經測試合格 刪除： 負壓隔離病房查核項目 2項：隔離病房是否具負壓 (原第九 項第 3點 )、是否裝置 HEPA(原第九項第 4點 ) 5 查核項目說明 -2/4 考量地區醫院及專科醫院之查核需求增加可 選填項目。（如下表） 6 查核項目說明 -3/4 7 查核項目說明 -4/4 8 查核基準選項說明 比照新制醫院評鑑制度，自 96年度起院感查 核基準， 由是與否兩個等級，改成 A-E五個等級。 其等級設定原則為結構式五 項式評量 (A-E代表達成度 )，若不適用，則以 NA(Not Applicable)表示。 A：優，完全達成並明顯 C級水準 50% 以上 B：良，完全達成並明顯 C級水準 20%49% C：符合規定，相當於 95年以前查核最低合格標準是 D：應設法改善，低於 C級水準以下 20%49% E：應限期改善，低於 C級水準以下超出 50% 者 9 成績計算方式 -1/2 查核符合率之計算： 查核基準評量方式分為 A、 B、 C、 D、 E五等級， 達 C以上者 (含 A或 B或 C)，該細項始為合格。 96 年各縣市之年終查核符合率基準，業經奉署核定為 100% 。 96年全國地區級以上醫院感染管制查核符合率定義 (沿用歷 年計算公式 )： 個別醫院查核合格比率 =【 每家醫院經查核後勾選為 C、 B 或 A之項目數 /實際查核項目 (需扣除本項免填之項目 )】 100% 醫學中心須達 80% 以上，區域醫院達 70% 以上，地區醫院達 60% 以 上始為符合標準之醫院 符合率 =【 全國地區級以上醫院經查核符合之醫院家數 (含追蹤輔導 後達符合標準之醫院 )/全國地區級以上醫院實際查核總家數 】 100% 10 成績計算方式 -2/2 96年醫院個別查核成績計算 依據行政院衛生署疾病管制局 950606第二次醫院 感染管制諮詢委員會會議決議：其處理方式為 依 照達成度予以轉換成量化分數 達成度 A給 5分， B給 4.5分， C給 4 分， D給 3分， E給 2分， 將 42項目分數 加總後再予以還原成百分制成績使用 11 其他事項 96年院感查核感染控制專業人力與病床數比 率之計算基準，考量 醫療機構設置標準修正 尚未完成 ，沿用醫院評鑑定義， 以一般急性 病床為主，惟該院如加護病床、透析病床等 特殊病床數量多 (合計超過 250床 )者，應按比 率酌予增加專任感染管制護理師人數。 專科 醫院、 RCW 或以洗腎室服務為主的醫院其感 控人力規定原則上比照醫院評鑑之規定，地 區醫院以兼任一名計算。 12 查核項目與查核基準說明 13 一、前次查核建議事項是否有所改善 甲表 ： 50% 前次查核建議事項已完全改善項目比 例 75% 。 乙表 ： 50% 前次查核建議事項已完全改善項目比 例 70% 。 14 二、院內感染管制組織 二 .1.是否成立感染管制部門 (中心、室、小組 )及院 內感染管制委員會 (組織與成員資料備查 ) ：具備組織章程及經院長任命之委員名單。 15 二、院內感染管制組織 二 .2.聘有感染症專科醫師 甲表 ：聘有感染症專科醫師人力不符合每 300床有一名，惟其人力 缺額在 10% 以下者 (即每 3000床至少應有九人 )。且其中至少二分 之一人員，一年內接受感染管制學分累計達 20學分以上。 乙表 ：聘有感染症專科醫師人力符合每 300床有一名，惟其專科醫 師一年內接受感染管制學分僅達 20學分以上；或 300床以下之地 區醫院、專科醫院及未評鑑醫院兼任感染症專科醫師過去一年內 參加醫院感染管制學會認可之講習達 16學分以上。 16 二、院內感染管制組織 二 .2.聘有感染症專科醫師 註一：地區醫院、專科醫院、未評鑑醫院及新制評鑑社 區醫院得為兼任感染症專科醫師或由前一年參加醫院感 染管制學會認可之講習達 20學分以上之醫師負責感管業 務。 註二：本項專科醫院之認定，應以該醫院向各縣市政府 領取之開業執照所登記之事項認定之；兼任感染症專科 醫師之認定，須有正式聘書或相關證明。 17 二、院內感染管制組織 二 .3.聘有感染管制護理師，地區醫院得兼任，但為 專人負責 甲表 ：聘有專任感染管制護理師，其人數不符合每 250床有一名， 惟其人力缺額在 20% 以下者 (即每 2500床至少應有八人 )。 乙表 ： 251床以上之地區醫院、專科醫院及未評鑑醫院聘有專任感 染管制護理師，其人數不符合每 250床有一名，惟其人力缺額在 30% 以下；或 250床以下之地區醫院、專科醫院及未評鑑醫院之 兼任感染管制護理師過去兩年參加醫院感染管制學會認可之講習 累計達 13學分以上。 18 二、院內感染管制組織 二 .4.定期製作感染控制報表與群聚事件報告，並召 開會議有會議紀錄備查，其中應有前次會議決議事 項辦理情形 ：醫院應建置感染管制監測機制，區域級以上醫院應 每個月統計及分析院內感染或群聚事件，並留存各種報 表及呈核記錄；最近一年內 醫學中心每二個月 召開一次 感管會議 (區域級以下醫院每三個月 召開一次感管會議 )， 均有會議紀錄可查，每次紀錄均有院長批示，且均有討 論上次會議決議事項之執行狀況。 19 二、院內感染管制組織 二 .5.醫院感染管制部門 (中心、室、小組 )及委員會 是否有經常查詢或獲取國際最新傳染病疫情資料， 並將訊息傳達予醫院相關單位 ：最近一年醫院感染管制部門每月均有上網擷取國際 疫情，且留有紀錄，急診室檢傷單位應有相同的資料 。 20 二、院內感染管制組織 二 .6.醫院感染管制委員會內是否有成立常規運作的 結核病委員會或將院內結核病議題列入每次院感會 議討論 (前一年通報病例 50例者，可由感染控制委 員會兼辦結核病防治業務 ) ：前一年通報結核病 50例的醫院，必須在感染管制 委員會內成立常規運作的結核病委員會，至少每三個月 開會一次報告被通報之結核病病例治療現況，結核病委 員會平時負責審核院內開出之抗結核藥物處方。 (前一年 通報結核病 50例的醫院，結核病委員會平時負責審核 院內開出之抗結核藥物處方。 ) 21 三、配合主管機關政策對傳染病進行 監測及通報 三 .1.訂有傳染病與院內疑似群聚感染監視通報機制 ，並有專職人員負責傳染病之通報並主動與當地衛 生機關連繫 ：有專職人員負責法定傳染病之通報，且 99.6% 全年 通報時效 99.8% 者。 備註：全年度未有通報個案之醫院，仍應具有傳染病監 視通報機制，且熟悉通報作業流程。 22 三、配合主管機關政策對傳染病進行 監測及通報 三 .2.醫院內設有咳嗽監測機制，以利肺結核病例之早期診斷 ：醫院內訂有咳嗽監測機制 SOP、常規執行並記錄；對於 未明原 因 咳嗽五天以上病患進行列管、處理。 本項免填：無住院服務者，本項免填。 (適用乙表 ) 三 .3.有專責人員將不明原因發燒個案人數及其相關資料上網 登錄地區級以上醫院不明原因發燒群聚監視作業系統進 行通報 ：有專責人員上網登錄地區級以上醫院不明原因發燒群聚監視 作業系統進行通報，且 5次 當年度延遲通報之次數 10次。 本項免填：無門急診及住院服務者，本項免填。 (適用乙表 ) 23 四、發燒篩檢及發燒病患處理 四 .1.是否訂有發燒篩檢及不明原因發燒病患處理之 標準作業程序 (SOP) ：有 SOP，且有每年更新。 本項免填：無門急診及住院服務，僅從事勞工體檢業務 者，本項免填。 (適用乙表 ) 四 .2.第一線工作人員是否均瞭解前項 SOP並依照 SOP執行工作 ：抽問急診或門診跟診人員，四人全部答對者 (跟診人 員不足四人者，可抽問其他工作人員 )。 本項免填：無門急診及住院服務，僅從事勞工體檢業務 者，本項免填。 (適用乙表 ) 24 四、發燒篩檢及發燒病患處理 四 .3.急診檢傷分類站是否針對不明原因發燒 病患採取管制及隔離措施 甲表 ：急診能交出最近一年之執行紀錄，且執行紀錄不 完整之比率 10% 者。 乙表 ：急診能交出最近一年之執行紀錄者。 本項免填：非公告應採行發燒篩檢措施管制期間或無 門急診及住院服務，僅從事勞工體檢業務者，本項免 填。 25 四、發燒篩檢及發燒病患處理 四 .4.急 (門 )診對於不明原因發燒病患是否有專屬動 線將病患移至具有防護措施之診間就診 ：急 (門 )診護理人員能夠清楚描述不明原因發燒病患移 送動線。 本項免填：無門急診及住院服務，僅從事勞工體檢業務 者，本項免填。 (適用乙表 ) 備註：原則上內化困難無法規劃專屬動線的醫院，仍須 備有完整的配套應變措施。 26 四、發燒篩檢及發燒病患處理 四 .5.急 (門 )診對於不明原因發燒病患是否詢問旅遊史 ：抽查急 (門 )診 12本不明原因發燒 (unknown fever)就醫病患之病 歷。 本項免填：無門急診及住院服務，僅從事勞工體檢業務者，本項免 填。 (適用乙表 ) 備註：發燒是感染症的重要症狀之一，於臨床醫師的問診當中詢問 旅遊史也屬常規項目之一，不宜貿然刪除。仍請查核人員斟酌抽訪 方式。 衛生局查核人員查核本項目時可參考該醫院在急診檢傷站、急診診 療台、門診醫師診療台等處，是否有最新傳染病疫區相關資料 (例如 ：哪一國有流行瘧疾、哪裡為登革熱流行地區、禽流感流行地區等 ) ，以提醒醫師詢問旅遊史或供醫師詢問旅遊史參考之用。 27 五、住院之疑似或確定法定傳染病病 患之隔離措施與接觸者追蹤 五 .1.住院病患疑似或確定罹患肺結核時，是否有適 當的隔離措施及接觸者相關疫調之追蹤標準作業程 序 (SOP) ：對於住院病患疑似或確定罹患肺結核者，均有明確 的定義及適當的隔離措施，並造冊管理。若住院病患未 曾遇有肺結核病患 (含新個案 )者，亦需訂有隔離措施與接 觸者追蹤之標準作業程序 (SOP)等書面處理措施備查。 本項免填：無門急診及住院服務，僅從事勞工體檢業務 者，本項免填。 (適用乙表 ) 備註：本項疑似或確定病例係指所有疑似或確定罹患肺 結核病患，無論痰檢驗結果為陽性或陰性。 28 五、住院之疑似或確定法定傳染病病 患之隔離措施與接觸者追蹤 五 .2.其他住院之疑似或確定法定傳染病病患，是否 有適當的隔離措施及相關疫調之追蹤標準作業程序 (SOP) ：對於其他住院之疑似或確定傳染病病患，均有明確 的定義及適當的隔離措施，並造冊管理。若住院病患未 曾遇有傳染病患者，亦需訂有隔離措施與接觸者追蹤之 標準作業程序 (SOP)等書面處理措施備查。 本項免填：無門急診及住院服務，僅從事勞工體檢業務 者，本項免填。 (適用乙表 ) 29 五、住院之疑似或確定法定傳染病病 患之隔離措施與接觸者追蹤 五 .3.住院確定為結核病之病患，是否有完整的院內接觸者的 追蹤資料 ：具有接觸者追蹤機制。 痰抹片陽性 肺結核病患之院內接觸者中 ，疑似案件有提出追蹤列管相關資料之比率 90% 。 註一： 身分為同一病室病患之院內接觸者應追蹤列管三個月；身分 為醫院工作人員之院內接觸者應追蹤列管二年，並每年按規定進行 胸部 X光檢查。 註二：痰抹片陽性肺結核病患之院內接觸者係指住院個案於入院當 時尚未診斷為結核病病患，但住院一段期間後才因痰抹片陽性而隔 離，自病患入院之日至隔離之日這段期間，有接觸該病患之醫院工 作人員及同一病室之病患為須追蹤者。 註三：未有於住院一段期間後才被確定之住院確定結核病病患者， 仍應有院內接觸者追蹤列管機制。具有正確完整機制者可勾選 為 B、具有機制但不完整者可勾選為 C、未具有機制者可勾選為 D。 30 五、住院之疑似或確定法定傳染病病 患之隔離措施與接觸者追蹤 五 .4.其他住院且確定為接觸傳染或呼吸道傳染之法定傳染病 病患，是否有完整的院內接觸者的追蹤資料 ：具有接觸者追蹤機制。住院確定為其他接觸傳染或呼吸道傳染 之法定傳染病病患，其院內接觸者均有造冊且列管追蹤健康狀況， 追蹤期間為其所接觸病患所罹疾病之二倍潛伏期。 本項免填：無門急診及住院服務，僅從事勞工體檢業務者，本項免 填。 (適用乙表 ) 註一：院內接觸者係指住院確定個案於入院當時尚未診斷為法 定傳染病病患，但住院一段期間後才被確認，自病患入院之日至確 定之日這段期間，有接觸該病患之醫院工作人員及同一病室之病患 為須追蹤之院內接觸者。 註二：未有於住院一段期間後才被確定之其他接觸傳染或呼吸道傳 染法定傳染病病患者，仍應有院內接觸者追蹤列管機制。 31 六、不明原因發燒或疑似新興傳染病 (如： SARS、人 類 H5N1流感 )病患之院內感染防治規定 六 .1.是否訂有陪病及探病之原則或管理之標準作業 程序 (SOP) ：有 SOP，且每年都有更新。 本填免填：未提供住院服務者，本項免填。 (適用乙表 ) 六 .2.第一線工作人員是否均瞭解前項 SOP並依照 SOP執行工作 ：抽問兩名病房護理人員均能答對 SOP之內容。 本填免填：未提供住院服務者，本項免填。 (適用乙表 ) 32 六、不明原因發燒或疑似新興傳染病 (如： SARS、人 類 H5N1流感 )病患之院內感染防治規定 六 .3.是否有專人定期蒐集新興傳染病防治的相關規定，並內 化為符合醫院執行各項侵入性醫療行為及感染控制的標準作 業程序 (SOP) ：有專人定期蒐集新興傳染病防治的相關規定，並內化為符合醫 院執行各項侵入性醫療行為及感染控制的標準作業程序 (SOP)，且近 一年內有更新者。 六 .4.醫院販賣部 (商店街 )是否訂有院內感染相關管制措施及 發生院感事件時之緊急清空與消毒作業規範 ：醫院訂有販賣部 (商店街 )院內感染管制措施及緊急清空與消毒作 業規範。 備註：未設置販賣部或商店街者，仍應訂有緊急清空與消毒作業規 範。 33 七、院內全體員工 (含外包工作人員 ) 健康及體溫監測 七 .1.是否有院內全體員工 (含外包工作人員 )體溫監 測計畫及不明原因發燒人員之處理標準作業程序 (SOP) ：有 SOP，且每年都有更新。 七 .2.醫事人員及行政工作人員是否有體溫異常監測 記錄 ：留有最近一年到查核日期為止之體溫異常監測完整 紀錄。 七 .3.所有與病患直接接觸之醫療相關工作人員及其 他行政工作人員 (含外包人力 )，均需每年進行胸部 X 光檢查 ： 95% 一年內的胸部 X光達成率 98% 。 34 八、個人防護裝備 (PPE) 八 .1.醫院是否依不同狀況訂定個人適當防護具使用 標準 ：醫院能出示依疾病管制局公布之建議標準所訂出之 符合該醫院需求的防護具使用標準，並且每年更新。 八 .2.醫事人員及其他工作人員是否依所訂標準配戴 PPE ：實地查看急診室、氣管鏡室、隔離病房等單位是否 均備有 N95口罩、髮帽、護目設備、面罩、手套、防護衣 等裝備。並隨機抽選該單位人員一名檢視其穿戴之 PPE 是否符合該單位應穿戴之標準。 35 八、個人防護裝備 (PPE) 八 .3.各單位醫護人員是否依不同狀況著適當防護裝 備 ：抽問醫護同仁急救插管時及遇到不明原因發燒病患 時該有的自我防護裝備而能全部答對者。 八 .4.醫院是否依平日醫材消耗情形及安全庫存規定 ，貯存足量之防疫物資，並定期至 MIS系統登錄庫 存情形 ：某一項防疫物資儲存量不足，但於第 3至第 9天內補 足；或 3次 考核期間內逾期未登錄次數 5次。 36 九、隔離病房、急診室、護理站、檢驗室等洗 手設備及相關硬體設施 九 .1.隔離病房、急診室、護理站、檢驗室等洗手設 備及相關硬體設施之方便性及安全性 ：隔離病房每一間均要有洗手設備，急診室及病房每 一空間區塊要有一固著式洗手設備，乾洗式洗手設備不 能取代固著式洗手設備。未設置隔離病房、急診室及檢 驗室之醫院，可查核一般病房護理站。 九 .2.是否訂有洗手標準作業程序，並有管控與查核 機制。 (未設置隔離病房、急診室及檢驗室之醫院， 可查核一般病房或呼吸照護病房護理站 ) ：各受檢查單位均訂有洗手標準作業程序，洗手設備 旁並有明顯標示。但未具備上述各項配套管理措施並留 有記錄者，或其標示不符規定 10% 。 37 九、隔離病房、急診室、護理站、檢驗室等洗 手設備及相關硬體設施 九 .3.隔離病房及急診室是否有區隔之空間供人員更 換 PPE(包括著裝空間及脫除 PPE之空間 )及清消， 並有空間適當處理人員脫除之 PPE及產生之廢棄物 ：隔離病房及急診室均具備上述二種獨立空間 (人員更 換 PPE的空間及處理人員脫除下來之 PPE的空間 )。各醫 院在無專屬空間的狀況下，收治疑似傳染病患的處理流 程是否妥適。 本項免填：未設置隔離病房和急診室者，本項免填。 38 九、隔離病房、急診室、護理站、檢驗室等洗 手設備及相關硬體設施 九 .4.隔離病房區域是否有良好動線管制 ：醫院能提出隔離病房區域動線管制規畫書者。查核 時未收治需隔離治療病患者，應有書面規範且單位工作 人員均瞭解如何落實該管制措施。 本項免填：未設置隔離病房者，本項免填。 39 九、隔離病房、急診室、護理站、檢驗室等洗 手設備及相關硬體設施 九 .5.是否指定專人定期維護傳染病追蹤及感染管制院際橫向 聯繫平台，並於每個月 1、 15日落實通報隔離病房使用率及 感管人員聯繫名冊 ：有專責人員於每個月 1、 15日，上網登錄傳染病追蹤及感染管制 院際橫向聯繫平台，且 3次 當年度延遲通報之次數 5次。 註一：未設隔離病房之醫院，應於每月 1、 15日維護傳染病追蹤及 感染管制院際橫向聯繫平台頁面資料，如無任何異動亦請送出頁 面，即可完成確認程序。本項作業遇例假日得順延至次一工作日。 註二：衛生局實地查核醫院時，對於初次使用本系統之醫院，若查 核人員當場輔導該院感控人員完成系統帳號申請，本項查核結果可 勾選為 D；於 96年 6月 30日初查結束前，如該院已自行定期維護各項 資料，可改列 C級以上水準。 40 九、隔離病房、急診室、護理站、檢驗室等洗 手設備及相關硬體設施 九 .6.醫院如設有檢驗室，各項安全設施及設備 (例如生物安 全櫃、高壓滅菌器等 )是否定期保養、維護及功能測試，並 留有紀錄備查 ： 60%