妊娠和哺乳期otc药物使用

妊娠和哺乳期 OTC药物使用 黄 仲 义 1 药物应用双重性和典型事例 n 药物应用双重性 n 有效性 n 安全性 n不良反应 n毒副作用 n 典型事例 n 磺胺酏事件 n 反应停事件 2 n 反应停事件后使人们注意到药物对胎儿危险性。 各国相继就妊娠期药物使用进行立法（法规与政 策）。 1979年 9月美国 FDA首次在药物公告中提出 了药物标签格式，需标明药物对胎儿危险性（安 全性）。其后 1989年澳大利亚药物评价委员会（ Australian Drug Evaluation Committee, ADEC ）发展了相类似，但较美国 FDA系统略有扩展系统 。此后德国又建立其自己系统。现就美、澳二国 系统介绍于下 3 美国 FDA妊娠期药物对胎儿危险性分类定义 n 美国将所有药物按其在动物与人类实验研 究中危险性（安全性）所见分为五类： A、 B、 C、 D及 X。现分述于下 4 A类 n 已有合适的妊娠妇女对照研究证实，在妊 娠前、中、后三个月未能证明药物对胎儿 具有危险性，且几乎无出现胎儿损害可能 性（ remote） 美国美国 FDA妊娠期药物对胎儿危险性分类妊娠期药物对胎儿危险性分类 5 B类 n 指动物研究未见药物对胎儿危险性；然而，未曾 进行合适的妊娠妇女对照研究 n 或指动物研究显示药物对胎儿具有不良效应（ effect），但合适的妊娠妇女对照研究未能证明 药物对胎儿具有危险性。虽有动物实验所见，但 该药物应用于妊娠妇女时，几乎无出现胎儿损伤 可能性 美国美国 FDA妊娠期药物对胎儿危险性分类妊娠期药物对胎儿危险性分类 6 C类 n 动物实验显示该药物具有致畸性和胚胎毒 性（ embryocidal）效应，且未进行过合适 的妊娠妇女对照研究 n 或无动物与妊娠妇女研究资料可供应用 美国美国 FDA妊娠期药物对胎儿危险性分类妊娠期药物对胎儿危险性分类 7 D类 n 已存有该药物对胎儿危险性证据，但在某 些情况下（例如威胁生命时或严重疾病状 态下且无安全性药物可供使用），虽有阳 性证据存在，但仍可应用于妊娠妇女 美国美国 FDA妊娠期药物对胎儿危险性分类妊娠期药物对胎儿危险性分类 8 X类 n 该药物的动物实验和人类研究均已证实可 造成胎儿异常，或基于人类经验具有胎儿 危险性证据，且其危险性明显地超过任何 可能的效益，该药物禁用于妊娠或可能怀 孕的妇女 美国美国 FDA妊娠期药物对胎儿危险性分类妊娠期药物对胎儿危险性分类 9 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 n 澳大利亚将所有药物按其对胎儿在动物与 人类实验研究中危险性（安全性）所见分 为七类： A、 B1、 B2、 B3、 C、 D及 X。现分述 于下 10 A类 n 已有众多妊娠与育龄期妇女服用过该药物 ，且已证明不增加畸型发生率和未观察到 对胎儿直接和间接地伤害 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 11 B1类 n 有限人群妊娠和育龄期妇女使用过该药物 ，且已证明不增加畸型发生率和未观察到 对胎儿直接和间接地伤害。动物研究也未 显示增加胎儿伤害的证据 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 12 B2类 n 少数妊娠和育龄期妇女使用过该药物，且 已证明不增加畸型发生率和未观察到对胎 儿直接和间接地伤害。动物研究资料不全 或不确切，但可应用资料未见增加胎儿损 害的证据 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 13 B3类 n 少数妊娠和育龄期妇女使用过该药物，且 已证明不增加畸型发生率和未观察到对胎 儿直接和间接地伤害。动物研究资料显示 增加胎儿伤害发生率，但此伤害与人类相 关性未予肯定 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 14 C类 n 由于药物的药理效应可引起或怀疑可引起 胎儿或新生儿伤害，但不致畸，且此伤害 是可逆的，相关资料应予以细述 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 15 D类 n 药物已引起或怀疑可引起或有可能引起胎儿 畸型发生率增高或不可逆伤害，这些药物具 有不良药理效应，相关资料应予以细述 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 16 X类 n 可产生胎儿永久性伤害高危险性药物，应 禁用于妊娠妇女或可能怀孕妇女 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 17 澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性分类 有关说明 n B类（包括 B1、 B2、 B3）并不提示其对胎儿 安全性大于 C类 n D类药物并不绝对禁用于妊娠，例如抗癌症 药物 18 美国与澳大利亚分类比较 A类 美国 澳大利 亚 已有合适的妊娠 妇 女 对 照研究 证实 ，在妊娠前 、中、后三个月未能 证 明 药 物 对 胎儿具有危 险 性，且几乎无出 现 胎儿 损 害可能性（ remote） 已有众多妊娠与育 龄 期 妇 女服用 过该药 物，且 已 证 明不增加畸型 发 生 率和未 观 察到 对 胎儿直 接和 间 接地 伤 害 19 美国与澳大利亚分类比较 B类 美国 澳大利 亚 B 指 动 物研究未 见药 物 对 胎儿危 险 性；然而，未 曾 进 行合适的妊娠 妇 女 对 照研究；或指 动 物研 究 显 示 药 物 对 胎儿具有 不良效 应 （ effect）， 但合适的妊娠 妇 女 对 照 研究未能 证 明 药 物 对 胎 儿具有危 险 性。 虽 有 动 物 实验 所 见 ，但 该药 物 应 用于妊娠 妇 女 时 ，几 乎无出 现 胎儿 损伤 可能 性 B1 有限人群妊娠和育 龄 期 妇 女使用 过该药 物，且已 证 明不增加畸型 发 生率和未 观 察到 对 胎儿直接和 间 接地 伤 害。 动 物研 究也未 显 示增加胎儿 伤 害的 证 据 B2 少数妊娠和育 龄 期 妇 女使用 过该药 物， 且已 证 明不增加畸型 发 生率和未 观 察到 对 胎儿直接和 间 接地 伤 害。 动 物研究 资 料不全或不确切，但可 应 用 资 料未 见 增 加胎儿 损 害的 证 据 B3 少数妊娠和育 龄 期 妇 女使用 过该药 物， 且已 证 明不增加畸型 发 生率和未 观 察到 对 胎儿直接和 间 接地 伤 害。 动 物研究 资 料 显 示增加胎儿 伤 害 发 生率，但此 伤 害 与人 类 相关性未予肯定 20 美国与澳大利亚分类比较 C类 美国 澳大利 亚 动 物 实验显 示 该药 物具 有致畸性和胚胎毒性效 应 ，且未 进 行 过 合适的 妊娠 妇 女 对 照研究；或 无 动 物与妊娠 妇 女研究 资 料可供 应 用 由于 药 物的 药 理效 应 可 引起或 怀 疑可引起胎儿 或新生儿 伤 害，但不致 畸，且此 伤 害是可逆的 ，相关 资 料 应 予以 细 述 21 美国与澳大利亚分类比较 D类 美国 澳大利 亚 已存有 该药 物 对 胎儿危 险 性 证 据，但在某些情 况下（例如威 胁 生命 时 或 严 重疾病状 态 下且无 安全性 药 物可供使用） ， 虽 有阳性 证 据存在， 但仍可 应 用于妊娠 妇 女 药 物已引起或 怀 疑可引 起或有可能引起胎儿畸型 发 生率增高或不可逆 伤 害， 这 些 药 物具有不良 药 理效 应 ，相关 资 料 应 予以 细 述 22 美国与澳大利亚分类比较 X类 美国 澳大利 亚 该药 物的 动 物 实验 和人 类 研究均已 证实 可造成 胎儿异常，或基于人 类 经验 具有胎儿危 险 性 证 据，且其危 险 性明 显 地 超 过 任何可能的效益， 该药 物禁用于妊娠或可 能 怀 孕的 妇 女 可 产 生胎儿永久性 伤 害 高危 险 性 药 物， 应 禁用 于妊娠 妇 女或可能 怀 孕 妇 女 23 美国与澳大利亚妊娠期药物对胎儿危险性 分类比较汇总 n B类 n 美国标准：以对照研究为准 n 澳大利亚标准：以临床使用度为准 n C类 n 美国标准：动物实验见致畸，无临床对照研究 n 澳大利亚标准：以临床使用报道为准，未见致畸 n D类：二者标准相似 n 总之，美国标准主张以前瞻性研究资料为准，澳大利亚以 临床回顾性资料为基础，故前者更具科学性 24 影响药物妊娠和哺乳期危险性（安全性） 药物特性 n 药物三致性 致畸性、致突变、致癌性 n 药物代谢动力学特点 n 药物穿过胎盘屏障能力 n 药物排泌进入乳汁能力 25 各 论 26 对乙酰氨基酚 n 分类： B类 n 可用于妊娠各期缓解疼痛和退热，及哺乳期母体 退热 n 动力学特点：透过胎盘屏障，可排泌入乳汁（低 浓度），乳汁 /血浆比为 0.76-0.50；乳汁中药物 t1/2 血清 t1/2 ，约为 4.5小时（血清 3小时） 27 对乙酰氨基酚 n 注意点 n 只可短期应用，高剂量长程应用可引起母体贫血和新 生儿肾病 n 中毒剂量除引起母体肝损害外，也可引起胎儿肝损及 新生儿黄疸 n 但本品与 Aspirin不同，不影响血小板功能，故不会引 起出血危险 n 由于可排泌入乳汁，故可引起新生儿过敏反应 n 除新生儿皮疹报导外，未见由于哺乳期引起新生儿其 它不良反应，故认为本品可用于哺乳期母体 28 阿司匹林 n 分类： C类 n 妊娠期应避免使用，特别是应避免长期或间隙高 剂量应用 n 动力学特点 n 可透胎盘屏障，且新生儿水杨酸浓度高于母体 浓度 n 可排泌入乳汁，乳汁 /血浆比，服后 3小时为 0.03-0.08，但乳汁中水杨酸盐清除慢， 12小时 时可达 0.34 29 阿司匹林 n 注意点 n 可影响母体和新生儿凝血机制，导致出血危险性较大 n 高剂量可能与增高产期死亡率、宫内生长迟缓和致畸 等有关 n 如在妊娠期发热，需解热镇痛时应以对乙酰氨基酚取 代本品 n 由于本品对血小板功能影响，为避免通过乳汁排泌而 影响新生儿凝血机制，哺乳期母体应谨慎使用本品 30 布洛芬 n 分类： B类，但在妊娠后三个月分类为 D n 妊娠期应避免使用，特别是后三个月，哺乳期可 应用 n 动力学特点 n 基本不排泌进入乳汁，据报告 400mg/次， 3次 / 日，连用 3周，乳汁中浓度 0.5 g/ml 31 布洛芬 n 注意点 n 可用于哺乳期妇女 n 由于本品为前列腺素合成抑制剂，妊娠后期使 用造成宫内动脉导管狭窄，使新生儿出现持续 肺动脉高压 n 本品前列腺素合成抑制剂作用，抑制分娩，延 长产程 32 吲哚美辛 n 分类： B类，如在妊娠 34周后及连续使用超过 48小时，分 类为 D n 妊娠期应谨慎使用，特别是后三个月，哺乳期可应用 n 动力学特点 n 可穿透胎盘屏障，母体 /胎儿浓度比为 0.97 n 可排泌如乳汁，乳汁 /血浆浓度比为 0.37 33 吲哚美辛 n 注意点 n 妊娠后期使用可引起伴有不伴有三尖瓣返流，胎儿动脉 导管狭窄，但是可逆的和一过性的 n 早产儿由于上述狭窄可引起原发性肺动脉高压重症，可 有死亡危险 n 由于症状性羊水过少，母体使用本品可引起早产儿少尿 性肾衰、出血、小肠穿孔等严重并发症 n 本品与抗高血压药物合用特别是 -阻断剂合用，可引 起母体严重高血压和胎儿窘迫 34 西咪替丁 n 分类： B类 n 已用于妊娠各期和足月以防止胃酸吸入性肺炎， 哺乳期可应用，但尚存争论 n 动力学特点 n 通过扩散可穿过胎盘屏障，但在胎盘不代谢， 足月时胎儿 /母体峰浓比为 0.84 n 可排泌进入乳汁，且可在婴儿体内积蓄，使婴 儿体内浓度大于母体 35 西咪替丁 n 注意点 n 多种动物，大剂量未见致畸及胎儿毒性 n 有关抗雄激素样作用对睾丸、前列腺影响报导不一 n 由于在乳汁及新生儿体内积蓄，估测母体 200或 400mg 单次口服，婴儿将吸入含本品 6 g/ml乳汁，但此临床 意义不明，对婴儿胃酸分泌、药物代谢、中枢兴奋等 作用未见报导，故早年定为哺乳期禁用。近又规定哺 乳期母体可服用本品 36 法莫替丁 n 分类： B类 n 已用于妊娠妇女，现病例数不足以得出结论，可 取代西咪替丁与雷尼替丁用于哺乳期妇女 n 动力学特点 n 体外研究资料显示可穿过胎盘屏障，但尚无临 床报导 n 可排泌入乳汁，但量较西咪替丁与雷尼替丁少 ，平均乳汁中本品峰浓度仅为 72ng/ml 37 法莫替丁 n 注意点 n 大剂量动物实验未见致畸、生殖等毒性 n 1985-1992年近 23万例使用本品妊娠妇女研究（ 其中 33例在妊娠首 3个月使用）无明显异常 n 由于乳汁中本品浓度较西咪替丁与雷尼替丁为 低，虽 H2受体阻断剂有胃酸分泌降低等不良反 应，但由于本类中西咪替丁、雷尼替丁用于哺 乳期妇女，故本品也可应用 38 雷尼替丁 n 分类： B类 n 已用于妊娠妇女或未证实先天性异常与药物相关 ，可用于哺乳期妇女 n 动力学特点 n 可穿过胎盘屏障，母体剂量为 50mg， iv和 150mg 口服，胎儿 /母体平均比分别为 0.9和 0.38 n 可排泌入乳汁，哺乳期妇女口服 150mg后 2、 4、 6小时乳汁 /血清浓度比分别为 1.9、 2.8和 67 39 雷尼替丁 n 注意点 n 动物试验未见致畸 n 无西咪替丁抗雄性激素样作用 n 近 23万例妇女研究中 516例新生儿曾在妊娠首 3个月中 使用本品，其中 23例（ 4.5%）见先天性异常，包括唇 裂、多趾、尿道下裂、脊柱对裂等，但此未能证明与 药物相关性 n 本品乳汁浓度对婴儿影响未知，虽有降低胃酸可能， 但未见临床报导。由于西咪替丁可用于哺乳期妇女， 故本品可取代 40 伪麻黄碱 n 分类： C类 n 由于本品常为复方制剂组分，故其妊娠期危险性 难于评价。已用于妊娠妇女，未能证实先天性异 常与药物相关性，可用于哺乳期妇女 n 动力学特点 n 可排泌入乳汁，且乳汁中浓度高于母体，服药 后（ 60mg本品） 1、 3、 12小时，乳汁 /血浆浓度 比为 3.3、 3.9、 2.6 41 伪麻黄碱 n 注意点 n 交感神经胺可具有动物致畸性，但对人类致畸性未能证 实 n 23万例妊娠妇女研究中， 940例新生儿母体曾在妊娠首 3 个月中使用过本品， 37例（ 3.9%）见分娩后缺陷，但难 以证实与药物相关性 n 虽本品透入乳汁，且 1000ml乳汁可含 0.25-0.33mg本品 ，相当于母体剂量 0.5-0.7%，但与此浓度相关临床效应 未见报导，故美国儿科学会认为可用于哺乳期妇女 42 氯苯那敏（扑尔敏） n 分类： B类 n 已广泛用于妊娠各期妇女，无证据支持先天异常与药物相 关，哺乳期妇女应用资料不全 n 注意点 n 妊娠妇女在首 3个月中使用抗组胺药 H1受体阻断剂，婴 儿较对照组为小 n 23万例妊娠妇女研究， 61个新生儿的母体在妊娠首 3个 月中应用本品， 3.3%见分娩后缺陷，但未能证实与药 物相关性 43 萘普生 n 分类： B类，如妊娠后三个月或分娩前使用分类为 D类 n 妊娠妇女应谨慎使用，特别是妊娠后三个月与分 娩前，可用于哺乳期妇女 n 动力学特点 n 可穿透胎盘屏障，进入胎儿循环，服用本品 250mg， q8h4 次，脐带血药浓度可达 59.5和 68 g/ml（双胞胎） n 分泌入乳汁量极少，乳汁 /血浆浓度比为 0.01 44 萘普生 n 注意点 n 6倍于人剂量动物实验未见对胎儿不良反应 n 23万例妊娠妇女， 1448例新生儿的母体在妊娠首 3个月 中使用过本品， 4.8%见分娩后缺陷，但未证实缺陷与 药物相关性 n 由于本品为前列腺素合成抑制剂，故可延长产程和增 加难产率，禁用于分娩前 n 仅微量本品分泌入乳汁，且此量未见临床不良反应报 导，故可用于哺乳期妇女 45 酮替芬 n 分类： B类，妊娠期后三个月使用分类为 D n 妊娠期谨慎使用，特别是后三个月，可用 于哺乳期 n 动力学特点 n 可分泌入乳汁，乳汁浓度约为血浆浓度 4 -5% 46 酮替芬 n 注意点 n 多种动物试验未见致畸性及先天性异常，未 见文献报导，人类应用造成先天性异常 n 本类药物均可延长产程，抑制分娩，分娩前 应禁用 n 虽可排入乳汁，机制尚不明，且此量无临床 效应 47 异丙嗪 n 分类： C类 n 虽本品危险度分类属于 C，但临床有用于作为妊娠期抗呕 吐剂及分娩时辅助性镇痛剂。大量临床观察，未见应用本 品与畸形关系（包括在妊娠首 3个月应用）。由于本品迅 速代谢，故可用于哺乳期母体服用 n 动力学特点 n 产期本品迅速穿过胎盘，静脉给药后 1.5分脐带血中可 见本品，胎儿、母体血浓在静脉给药后 15分钟达平衡 ，在新生儿体内持续 4小时 48 异丙嗪 n 注意点 n 23万例妊娠妇女中 1147例新生儿母体在妊娠首 3个月中 应用过本品， 5.1%见分娩后缺陷，未能证实与药物相 关性 n 数个研究发现本品分娩前应用由于本品分泌入乳汁， 故少数病例见新生儿呼吸抑制，但也有报导否定，但 在分娩前母体不应使用本品 n 分娩前使用本品已显示本品具有损伤新生儿血小板凝 集作用，但临床意义不明 n 本品体内代谢迅速（包括新生儿体内），故哺乳期母 体可使用 49 沙丁胺醇 n 分类： C类 n 本品虽属 C类，但仍被用于阻止过早分娩， 144例 研究未显示异常，仅少数病例见婴儿呼吸困难， 哺乳期应用资料不详 n 动力学特点 n 体外实验显示可穿过胎盘屏障 n 哺乳期资料不详 50 沙丁胺醇 n 注意点 n 动物实验显示致畸性与致癌性，但与临床相关性不详 n 23万例妊娠妇女中， 1090新生儿母体曾于妊