院内血糖管理的策略ppt课件

院内血糖管理的策略 目录 关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物 - 治疗院内高血糖安全有效 院内高血糖的分类 应激高血糖 医院相关高血糖 已知糖尿病 新诊断糖尿病 已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗 新诊断糖尿病：住院期间 FBG 7.0mmol/L或随机血糖 11.1mmol/L并在出院 后确诊 医院相关高血糖：住院期间 FBG 7.0mmol/L或随机血糖 11.1mmol/L并在 出院后恢复正常 Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807 住院患者普遍存在高血糖 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不 断增加 住院患者中， 38%的患者 FBG7.0mmol/L或随机血 糖 11.1mmol/L 3 其中， 67%已知糖尿病病史， 33%未诊为糖尿病 住院患者中糖尿病患病率 美国 12-25%1 中国 15.1%2 1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544 2. 广东省糖尿病防治中心 . 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982 冠心病患者常合并高血糖 中国心脏调查 2 (n=3,513) 77%冠心病患者 合并高血糖 欧洲心脏调查 1 (n=3,444) 75%冠心病 患者合并高血糖 已知糖尿病 新诊断糖尿病 (FPG 检测 ) 血糖正常 糖尿病前期 新诊断糖尿病 (OGTT) 33% 3% 23% 24% 17% 44% 10% 21% 25% 1. Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2. 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739 高血压住院患者 2/3以上伴发糖代谢异常 Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:346351 N=898 血糖水平和住院结局的关系 高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟） 高血糖增加重症患者的院内死亡率 60 （ 3.3） 110 （ 6.1） 160 （ 8.9） 210（ 11.7） 260 （ 14.4） 310 （ 17.2） 360 （ 20） 平均血糖 mg/dl（ mmol/L） 内外科 ICU患者 n=259040 与血糖 70- 110mg/dl（ 3.9- 6.1mmol/L）相比， 血糖升高显著增加死亡 率 p11.0 血糖水平 (mmol/L) 不同入院血糖水平的 STEMI患者（ n=7446） 30天病死率 杨艳敏等 . 中华医学杂志 2009;89(18):12301233 * * 与血糖 4.55.5mmol/L相比， *P200随机病例 ) Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131 比利时 Leuven研究 -1 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义 重症手术患者的强化胰岛素治疗 前瞻性、随机和对照研究 常规组：血糖 215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛 素治疗 强化组：血糖 110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰岛素 治疗并且血糖维持在 80110mg/dL(4.4- 6.1mmol/L) 研究对象： 2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房 的 1548例病人 设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 4.4 6.1mmol/L 常规治疗组 783 10 11.1mmol/L van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 危重手术患者强化胰岛素治疗： 发病率和死亡率均明显改善 强化治疗达到 4.4-6.1mmol/L的血糖范围，减少死亡率 (-34%)、败血 症 (-46%)、透析 (-41%)、输血 (-50%)和多元神经疾病 (-44%) 降低率 (%) 死亡 败血症 透析 多元神经疾病输血 34% 46% 41% 44% 50% N = 1,548 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 强化治疗减少 ICU患者的住院天数 需要在 ICU住院 2周以上的患者减少 39 P=0.01123 87 0 20 40 60 80 100 120 140 ICU治疗 大于 14天 的患者 患者数 常规治疗组 强化治疗组 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 转出 ICU后随访天数 出院后随访天数 住院生存率（ % ） ICU 中的生存率（ % ） 强化治疗增加 ICU及住院患者的生存率 转出 ICU患者生存率 住院患者生存率 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 Leuven研究 -1结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过 110 mg dl(6.1mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少 ICU患者住院天数 增加 ICU及住院患者出院后随访生存率 van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367 NICE-SUGAR研究：不同的发现 重症手术患者的强化胰岛素治疗 多国、多中心、大样本、随机和对照研究 研究对象： 42家医院的外科及内科成人 ICU患者，共入组 6104例 研究设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 3054 81-108mg/dl(4.4 6.1mmol/L) 常规治疗组 3056 180mg/dl(10mmol/L)及以下 常规组：血糖 180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰 岛素治疗，如血糖 10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在 7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标 6.1mmol/L 1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 中国住院患者血糖控制目标 病 情 分 类 血糖控制目标 宽松 一般 严格 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重 增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 或 特殊群体 肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 超老年 预期寿命 5年 (如癌症等 ) 精神或智力障碍 独居 老年 非老年 胃肠内或外营养 重症监护（ ICU ） 外科 ICU(SICU) 内科 ICU(MICU) 中华医学会内分泌学分会 . 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿） 宽松（ mmol/L） 一般（ mmol/L） 严格（ mmol/L） 空腹 /餐前 8-10 6-8 4.4-6.0 餐后 2h（可进食）或 随机（不进食） 8-12 8-10 6-8 中国围手术期住院患者血糖目标 病 情 分 类 宽松 一般 严格 择期手术 (术前、术中、 术后 ) 大中小手术 术前 HbA1c 8.5% 精细手术（如整形） 器官移植手术 急诊手术 (术中、术后 ) 大中小手术 精细手术（如整形） 器官移植手术 中华医学会内分泌学分会 . 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿） 住院糖尿病患者治疗方案的选择 低血糖风险高 哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？ 住院糖尿病患者控糖所面临的挑战 住院时间长血糖控制不佳 1.Umpierrez,et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16-38. 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖 包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选 住院患者高血糖管理 胰岛素 (推荐使用 ) 皮下胰岛素注射 (非重症患者 ) 静脉给予胰岛素 (重症患者 ) OADs 一般不推荐 两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点 基础 - 餐时胰岛素方案 胰岛素泵方案 优势 接近生理性胰岛素分泌模式 易于平衡强化降糖效果和低 血糖等并发症的发生 目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的 一种系统 低血糖发生的风险更少 减少胰岛素吸收变异 缺点 需要多次注射 需要掌握胰岛素泵的使用技巧 注射部位皮肤病变 治疗成本高 中国 2型糖尿病防治指南 .2010年版 .中华医学会糖尿病学分会主编 . 北京 : 北京大学医学出版社 .2011.5 母义明 , 等 . 胰岛素泵规范治疗教程 . 北京 : 人民军医出版社 . 2011年 6月第 1版 2型糖尿病患者应根据个体情况 选择适当的胰岛素强化治疗方案 住院期间胰岛素的应用 起始剂量 起始剂量： 70岁和 /或肾小球滤过率 60 ml/min者： 0.2-0.3U/Kg/ 日 其他患者：血糖在 7.811.1mmol/L， 0.4 U/Kg/日； 血糖 在 11.222.2mmol/L， 0.5 U/Kg/日 住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖 5.6mmol/L的患者，胰岛素减量 基础胰岛素占全天总剂量 50%；餐时胰岛素占全天总剂量 50% ，平均分配至三餐前 对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖 高于目标时可以使用校正胰岛素 Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 住院期间胰岛素的应用 校正胰岛素 校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注 射的短效或速效胰岛素 剂量： 患者进食，根据下表 “通常 ”一栏给予，若在睡前则给予一半剂量 患者不能进食，根据下表 “敏感 ”一栏给予 接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于 80U的患者，根据下表 “抵抗 ”一栏给予 BG(mmol/l) 敏感 通常 抵抗 7.8-10 2 4 6 10.1-12.2 4 6 8 12.3-14.4 6 8 10 14.5-16.7 8 10 12 16.7-19.4 10 12 14 19.5-22.2 12 14 16 22.2 14 16 18 Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 住院期间胰岛素的应用 剂量调整 剂量调整原则 根据之前 24小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素 剂量 若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的 剂量 若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量 Umpierrez GE , et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 胰岛素强化治疗： 灵活、安全的达到个体化血糖控制目标 4:00 16:00 20:00 24:00 4:00 早餐 午餐 晚餐 8:0012:008:00 基础胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素 餐时胰岛素 血浆胰岛素 胰岛素强化治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非 常低的目标值 一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础 -餐时胰岛素治疗方案可以更 为精细、灵活、安全的达到目标 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-79 Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53. *示意图 目录 关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物 - 治疗院内高血糖安全有效 胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物 Time 猪 /牛胰岛素 1922 速效胰岛素类似 物 基础胰岛素类似 物 预混胰岛素类似 物 1990s 2000s 基因合成 人胰岛素 1977 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 更好的模拟生理 - 更安全、更方便 改善了免疫 原性 - 减少过敏 反应 补充外源性 胰岛素 - 控制血糖 常用人胰岛素的不足 短效胰岛素： 餐后早期高血糖 餐前低血糖 注射时间不方便 中效胰岛素（ NPH）： 基础胰岛素提供不完全 形成胰岛素峰导致低血糖 生物学利用度变异大 胰岛素类似物的优势 速效胰岛素类似物 更好控制餐后血糖 提供更方便灵活的给药时间 减少低血糖 长效基础胰岛素类似物 : 可 24小时提供平稳的基础胰岛素水平 降低变异性，减少低血糖 预混胰岛素类似物 : 保留了速效胰岛素类似物的特点，同时补充基础胰岛素 理想的基础胰岛素的主要因素 作用覆盖 24小时 理想基础胰岛素的核心品质，优化基础胰岛素治疗的基石！ 作用平稳，无峰值 作用 24小时 作用重复性好 血糖控制好，低血糖风险小 Rosenstock JM,et al.Diabetologia (2008) 51:408