顽固性高血压的治疗伍海安

Company LOGO 顽固性 高血压的治疗 Resistant Hypertension 黑龙江省医院心内科 伍海安 COMPANY LOGO 顽固性高血压的定义顽固性高血压的定义 患者尽管坚持接受至少 3 种抗高血压药物（最好包括 1 种利尿剂在内）的治疗，且剂量充足，诊室血压仍 140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾病患者 130/80 mm Hg，或者患者诊室血压达到目标水平 ,但需服用 4种 降压药物 AHA 顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议 2 Company Logo COMPANY LOGO v 血压控制不佳，并非顽固性高血压，可能存在 药物依从性不佳、治疗方案不合理和血压观测 方法不当等因素的影响 v 新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患 者，不应考虑为顽固性高血压 3 Company Logo COMPANY LOGO 流行病学 v 患病率尚不确切， 20%30%的患者可能难以达到 血压目标 v 收缩期高血压似更难控制 v 危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、 盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、女 性等。慢性肾病（肌酐水平 1.5mg/dl）是对治疗 抵抗的最强预测因子 v 目前尚缺乏顽固性高血压的研究资料 4 Company Logo COMPANY LOGO 对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估 5 Company Logo COMPANY LOGO对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估 血压测定的准确性血压测定的准确性 v 静坐静坐 5分钟后测量分钟后测量 v 上臂平放在心脏水平上臂平放在心脏水平 v 至少测量至少测量 2次次 v 袖带的影响袖带的影响 :太窄太短血压可偏高太窄太短血压可偏高 v 吸烟的影响：测前吸烟的影响：测前 1530分钟内吸烟，收缩压分钟内吸烟，收缩压 可升高可升高 5 20mmHg v 饮用咖啡：饮用咖啡： 1杯咖啡可使收缩压升高杯咖啡可使收缩压升高 2mmHg 6 Company Logo COMPANY LOGO对血压控制不理想的患者进行评估 对血压控制不理想的患者进行评估 v “ 白大衣白大衣 ” 高血压可通过反复家庭测量或高血压可通过反复家庭测量或 24小时动态小时动态 血压监测进行鉴别血压监测进行鉴别 ,“ 白大衣白大衣 ” 高血压靶器官损害较轻高血压靶器官损害较轻 ，但并不是良性的，不应被忽视。，但并不是良性的，不应被忽视。 v 老年患者中偶尔有假性高血压老年患者中偶尔有假性高血压 ,表面上为顽固性高血压表面上为顽固性高血压 ，但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不，但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不 准确准确 假性顽固性高血压 7 Company Logo COMPANY LOGO对血压控制不理想的患者进行评估对血压控制不理想的患者进行评估 v体检 眼底 颈动脉 腹主动脉 股动脉杂音 v生化检查 血钠 钾 氯 碳酸氢盐 血糖 尿常规 （微量蛋白尿） 尿素氮 肌酐 如必要 ： 醛 固酮 肾素等 v影像学检查 超声心动图 肾动脉检查 临床及辅助检查 8 Company Logo COMPANY LOGO 影响降压治疗的因素 9 Company Logo COMPANY LOGO影响降压治疗的因素 v 未坚持治疗 v 治疗有副作用 v 剂量太小 v 合并用药不合理（如两种中枢作用肾上腺素能 抑制剂） v 没有坚持持续的随诊 v 用药方案不方便或不规则 v 未理解医嘱 v 教育病人不当 v 有持续性脑病（如记忆功能减退） 药物有关的原因 10 Company Logo COMPANY LOGO影响降压治疗的因素 药物互相作用 v 非类固醇抗炎药 口服避孕药 v 拟交感药 肾上腺类固醇药物 v 拟血管收缩剂 甘草 (咀嚼性烟草 ) v 食欲抑制剂 环孢素 v 可卡因 红细胞生成素 v 咖啡因 消胆胺 v 抗抑郁药（单胺氧化酶抑制剂、三环类） 11 Company Logo COMPANY LOGO影响降压治疗的因素 其他伴有的情况 v 强烈的血管收缩（雷诺氏 ) v 慢性疼痛 v 过度的容量缩减激发肾素 醛固酮 v 低钾血症（常因利尿剂引起） v 停药后反跳 v 大量输液 12 Company Logo COMPANY LOGO影响降压治疗的因素 生活方式的影响 v 饮食 v 钠盐摄入 v 体重 v 饮酒 v 吸烟 v 运动不足 v 紧张 13 Company Logo COMPANY LOGO 继发性高血压 14 Company Logo COMPANY LOGO继发性高血压 v 阻塞性睡眠呼吸暂停 (打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡 眠过多 );在未知原因的顽固性高血压患者中 ,诊断率高达 83%。男性患者中多见 ,影响血压的具体机制不明 ,可能与间 断的低氧血症及上气道阻力增加导致交感神经系统兴奋性 增强有关 ; v 原发性醛固酮增多症 (醛固酮 /肾素比升高 ); 在顽固性高血压中所占的比例约 20%,且血钾经常在正常范 围 ; v 慢性肾脏疾病 (CKD) (肌酐清除率 30 ml/min); 既是血压控制不佳的常见原因 ,也是其常见并发症 ,尽管应 用平均三种不同的降压药物 ,仅不足 15%的患者血压控制在 130/80 mm Hg以下的水平 ; 15 Company Logo COMPANY LOGO继发性高血压 v 肾动脉狭窄 (青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病 、肾功能恶化 );老年患者最常见的继发性高血压病因 ,90%的狭窄均由动脉粥样硬化造成 v 库欣综合征 (满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛 间脂肪堆积 ); 70%90%出现高血压 ,对靶器官的损害作 用可能不仅是通过血压升高造成的。该综合征最有效 的治疗是给予盐皮质激素受体拮抗剂 16 Company Logo COMPANY LOGO继发性高血压 v 嗜铬细胞瘤 (发作性高血压、心悸、多汗、头痛 ) 高 血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为 0.1%0.6% v 糖尿病 常需要 3种以上药物才能使血压达标，胰岛 素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增值和钠潴留 ，使血压恶化 v 甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能 减退（罕见） v 主动脉缩窄（肱动脉或股动脉搏动不同，收缩期杂 音）、 v 颅内肿瘤 17 Company Logo COMPANY LOGO 治 疗 18 Company Logo COMPANY LOGO治 疗 v 限制饮食钠摄入量：使尿钠排出量 100mmol/d，可使血 压降低 5 10/2 8mmHg。 v 减少饮酒：男性每日饮酒量控制在 1盎司之内，可使血压 降低 2 4mmHg。 v 减轻体重：体重减轻 10kg,血压可下降 6.0/4.6mmHg v 规律锻炼：如轻快步行 30 45分钟 /日，可使血压降低 4 9mmHg。 v 高纤维低脂肪饮食；多食用蔬菜水果，低脂高钾镁钙含 量食物 改变生活方式 19 Company Logo COMPANY LOGO治 疗 v 难控制性高血压患者常存在容量超负荷，故最重要的治疗 手段是加用利尿剂或增加利尿剂的用量。这种方法对 60% 以上的顽固性高血压患者有效。 v 肾功能正常，噻嗪类利尿剂 12.5mg 25mg/d应该有效，当 加量至 25mg 50mg/d,血压可进一步降低。 v 肾功能减退，肾小球滤过率 30ml 50ml/分（或血清肌酐 1.5mg 2.0mg/dl），应该使用髓袢利尿剂： -呋噻米 20mg 80mg/d -布美他尼 0.5mg 2.0mg/d 利尿剂的应用 20 Company Logo COMPANY LOGO治 疗 联合用药治疗 v联合应用不同作用机制的降压药物，可 更有效的降低血压或克服由第一种药物 引起的血压代偿性升高，而不增加副作 用。 例如：加用一种 受体阻滞剂或 ACE抑制 剂，可以抵消利尿剂对肾素 -血管紧张素 系统的刺激。 21 Company Logo COMPANY LOGO治 疗 较常用的联合用药 v 1种利尿剂和 1种 ACE抑制剂 ,加用 1种 受体阻滞 v 1种血管紧张素受体阻滞剂或 1种 ACE抑制剂加用 1种钙 通道阻滞剂 ,加用 1种利尿剂 。 v 多数顽固性高血压患者均已接受了上述药物的联合治疗 ，血压控制仍不理想，这种情况下应增加用药剂量，或 增加给药频率（从 1次 /日增至 2次 /日），或者加用其他 药物。如： -患者已使用了 1种利尿剂、 1种 ACE抑制剂和种 钙通道阻滞剂，则可加用种醛固酮拮抗剂。 -如果患者存在某些并发症如心衰，可以加用血管紧张素 受体阻滞剂、或 受体阻滞剂等药物。 22 Company Logo COMPANY LOGO治 疗 v 对于已接受了上述联合治疗， 高血压仍难以控制的患者， 可考虑其它药物联合治疗； -双重利尿剂疗法：螺内酯 25mg 50mg/d,加用 1种噻嗪类或 髓袢利尿剂。可使收缩压降低 20 25mmHg,舒张压降低 10 12mmHg。 -双重钙通道阻滞剂疗法： 1种二氢吡啶类加用 1种非二氢吡 啶类。可使收缩压降低 6mmHg，舒张压降低 8mmHg。 -1种 ACE抑制剂加用 1种血管紧张素受体阻滞剂，可使收缩 压降低 5 6mmHg（但应注意这种联合用药可能导致高血 钾）。 v 以上联合用药降压效果均比单药明显。 23 Company Logo COMPANY LOGO治 疗 v 对某些更加难以纠正的顽固性高血压，需要分析其引起治 疗抵抗的机制，有针