外科凝血与抗凝

外科凝血与抗凝 血管中心大恢一 异常出血在外科手术中的 发生率为 0.054 在心脏手术中则高达 12， 严重时可导致手术失败 ， 病人伤残，甚至死亡 生理止血机制 一、由损伤刺激引起的局部缩血管反应 二、血小板和凝血系统被激活，形成止血栓 及血凝块 三、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活动 血小板的止血功能 创伤发生后 一、血小板迅速粘附于创伤处，形成较松 软的止血栓子 二、促进血凝并形成较坚实的止血栓子 凝血系统 激活凝血因子 X的两种途径： 内源性激活途径：完全依靠血管内的凝 血因子逐步激活因子 X， 如 只损伤血管内 膜或抽出血液置于玻璃管内发生的凝血 。 外源性激活途径：依靠血管外组织释放 的因子 III来参与因子 X的激活，如创伤 出血后发生凝血。 血液凝固过程示意图 S血管内皮下组织 PK前激肽释放酶 K激肽释放酶 HK高分子激肽原 PF3血小板 III因子 Ca2+ 凝血因子 IV S K XII PK XIIa HK XI XIa IX X Ca2+ Ca2+ VIIIPF3 PF3 IXa Xa IIa V X II VII III XIII I nIa XIIIa Ia Ca2+ 抗凝系统 广义的抗凝血系统 : v 血液本身存在的各种抗凝系统 v 完整的血管壁 v 正常的血流速度 v 健全的单核 -巨嗜细胞系统。 抗凝系统 血液中的抗凝因素： v抗凝血活酶：抗凝血活酶包括磷脂类物质 、肝素和肝素样物质。 v抗凝血酶：抗凝血酶 I至 VI。 他们通过各 种机制抑制或灭活凝血因子的凝血活性。 v纤溶系统 抗凝系统 AT-III和肝素，的作用约占血浆全部抗凝血酶 活性的 75%，是 血浆中最重要的抗凝物质。 v AT-III与凝血酶结合成复合物使凝血酶灭活 ；灭活凝血因子 Xa、 Ixa、 Xia、 XIIa和纤溶 酶；抑制 Xa因子所造成的血小板聚集反应。 v 肝素可使抗凝血酶 III与凝血酶的亲和力增 强约 100-1000倍，使凝血酶立即失活。 抗凝系统 纤维蛋白溶解系统： 纤溶酶原 纤溶酶 抑制物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解物 纤溶酶原活化素 出凝血功能的常用检测 （一）检测毛细血管与血小板的止血功能 毛细血管脆性试验 出血时间（ BT） 血小板计数 血小板黏附与聚集功能的检测 出凝血功能的常用检测 （二）凝血功能的检测 凝血时间（ CT） 部分凝血活酶时间（ APTT） 全血凝固活化时间（ ACT） 凝血酶原时间（ PT） 出凝血功能的常用检测 部分凝血活酶时间（ APTT）： 以脑磷脂代替血小板（磷脂），以 白陶土为活化剂激活血浆中的凝血因子 ，即使 XII因子充分活化，加入 CaCl2， 测定血浆凝固时间。 正常值： 35-45。 出凝血功能的常用检测 临床意义：内源性凝血因子 II、 V、 VIII、 IX 、 X、 XI发生缺陷时，部分凝血活酶时间即可 延长。除 VII、 III和血小板缺乏外，因此异常 不一定会出现临床出血症状。如果无活动性出 血存在，对手术病人也就无强行纠正至正常的 指征。有抗凝物质时亦可延长，如在肝素治疗 时结果升高。 功用：手术前检查内源性途径凝血因子；监测 肝素的抗凝程度。 血液凝固过程示意图 S血管内皮下组织 PK前激肽释放酶 K激肽释放酶 HK高分子激肽原 PF3血小板 III因子 Ca2+ 凝血因子 IV S K XII PK XIIa HK XI XIa IX X Ca2+ Ca2+ VIIIPF3 PF3 IXa Xa IIa V X II VII III XIII I nIa XIIIa Ia Ca2+ 出凝血功能的常用检测 全血活化凝固时间（ ACT）： 通过向血样中加入硅土激活内源性 凝血系统，测定血液凝固时间。 正常值 90-130s。 病人对肝素反应有差别，低温状况 下 ACT值明显延长，血小板功能异常， 操作不规范都会直接影响测定结果。 出凝血功能的常用检测 临床意义基本同 APTT检测，血小板功 能异常时， ACT延长。 功用： 在监测肝素治疗方面是一种相当 简单实用的试验。 出凝血功能的常用检测 凝血酶原时间（ PT PTA NIR）： 用来检查外源性凝血系统功能。将大 量的凝血活酶和钙加入患者的血浆中，测 定血浆凝固的时间。 正常值： PT11-15s； PTA75-120% 。 适用国际统一参考试剂测定对照值，病人 的 PT值与对照值之比即为 INR。 出凝血功能的常用检测 临床意义： 凝血第二阶段在凝血活酶、 V、 VII 、 X及钙等因子作用下使凝血酶原转变为凝血 酶。 PT和 aPTT都受 V和 X因子水平、凝血酶 原和纤维蛋白原的影响，而 PT对 VII因子的缺 乏特异的敏感。 VIII、 IX、 XI、 XII因子、前 激肽释放酶和高分子激肽原缺乏时 PT均正常。 功用： 手术前检查外源性途径凝血因子 ; 指导 口服抗凝药治疗，对于华法令使用无关的 PT值 延长， INR无评估价值。 出凝血功能的常用检测 纤维蛋白原 (FIB) 临床意义： FIB的减少说明 FIB消耗增加， 第三阶段的凝血过程出现障碍。 主要见于弥漫性血管内凝血和 严重肝脏疾病，心脑血管病、手术后血浆 纤维蛋白原消耗增加。用于围手术期凝血 功能的评价。 出凝血功能的常用检测 （三）抗凝物质的检测： 凝血酶时间（ TT） 血浆 AT-III的测定 出凝血功能的常用检测 （四）纤溶活性的检测 纤维蛋白降解产物（ FDP）： 是纤维蛋白溶 解酶作用于纤维蛋白原或纤维蛋白单体产生 的肽类化合物。血清中的 FDP测量有助于诊 断原发性纤维蛋白溶解或 DIC。 D-二聚体：是纤维蛋白溶解酶消化交联纤维 蛋白产生的特殊片断。肺栓塞、 DIC和术后 48H内的病人该值升高 心外科出血的常见原因及措施 术前凝血功能异常 v 肝功能异常及 VitK缺乏：改善肝功能，补充 VitK及相应的凝血因子。 v 血小板减少症：补充血小板。 v 严重出血导致凝血因子及血小板消耗：尽快 终止活动性出血；预防和纠正 DIC。 v 术前应用抗凝药如瓦弗林、阿斯匹林或波立 维，术前两周停用，急诊病人可通过补充凝血 因子或血小板纠正。 心外科出血的常见原因及措施 术中凝血功能的影响因素 v CPB： 血液与体外循环管道、氧合器接 触引起血小板破坏；血液稀释；氧合器中 血气接触引起 Hb的变性导致缺氧；微血管 痉挛、微循环淤滞和血管内凝血等。 v 手术创伤：导致血管内皮细胞和正常组 织的破坏而促使 XII因子激活和组织因子 III增高，引起凝血系统的不断壮大。 心外科出血的常见原因及措施 导致不同程度的出凝血异常情况： v血小板减少和凝血因子的大量消耗 v继发性纤溶亢进 vFDP形成， DIC的发生 心外科出血的常见原因及措施 大量输血： 12h输入至少 8-10u库血。 血小板：输入 1-1.5倍的血容量的血后 ， 稀释性血小板减少症可导致弥漫性渗血。出现 临床出血征象时应输血小板，成人剂量通常是 1U/10Kg。 凝血因子：库存血中都存在少量稳定的凝 血因子，大量输血导致出血的原因通常是纤维 蛋白原和一些不稳定的凝血因子（ V、 VIII、 IX） 水平下降。低纤维蛋白原血症导致的出血 并不常见，除非 0.75g/l。 不稳定得凝血因子 以新鲜冷冻血浆的形式给与。 心外科出血的常见原因及措施 肝素中和不足： 肝素反跳现象：鱼精蛋白与肝素中和比例 为 1： 1，但 鱼精蛋白的半衰期比肝素短，且只 对循环中的肝素起作用，对释放到组织内的肝 素无影响。由于在体外循环过程中释放到组织 中的肝素会再度回到循环中来，也有人主张采 用 1.3： 1的比例与肝素中和。 术中自体血液回收：这种血中缺乏凝血因 子和血小板。由于洗涤红细胞表面肝素未完全 去除，可于几小时内恢复正常，如果病人有出 血现象，可适用鱼精蛋白快速中和肝素的作用 。 止血药的应用 作用于血管的止血药： v 安络血：为肾上腺缩氨脲与水杨酸钠的 复合物，能减少毛细血管通透性，使断裂 的毛细血管回缩，血块不易从管壁脱落， 缩短止血时间。 v 垂体后叶素：其中的加压素具有使毛细 血管和小动脉收缩（以内脏血管尤为明显 ）具有止血作用。 止血药的应用 促凝血的止血药 v 止血敏：增加血小板的生成、粘附和聚集 ；促使凝血活性物质释放；增强毛细血管抵 抗力。 v 凝血酶：作用于出血部位血液中的纤维蛋 白原转化为纤维蛋白，加速血液的凝固。 v 立止血：有 “类凝血酶 ”及 “类凝血激酶 ”的 作用。 v 维生素 K1： 促进肝脏合成凝血因子 II、 VII、 IX、 X。 止血药的应用 抑制纤溶药物 v 止血芳酸或止血环酸：抑制纤溶酶原的 激活而抑制纤维蛋白的溶解。后者比前者 作用强 5-10倍。 v 抑肽酶：是一种广谱的蛋白酶抑制物。 可防止体外循环引起的血小板功能障碍， 抑制凝血酶原转变成凝血酶，抑制激活的 凝血因子 VII IX XI XII， 抑制血管舒缓 素。 止血药的应用 凝血因子制剂 v凝血酶原复合物：为混合人血浆制成， 含有维生素 K依赖性凝血因子 II VII IX X。 可补充、纠正缺乏维生素 K依赖因 子的凝血异常。 v冻干人纤维蛋白原：用低温乙醇法或其 他改良法从血浆分离制备。 止血药的应用 v 鱼精蛋白：是一种从雄性鱼类生殖细胞 中提取的抗凝作用。鱼精蛋白是一种异种 蛋白的产物，与肝素的作用相反，能抑制 肝素，对某些病人则会产生抗原抗体过敏 反应。 心外科术后抗凝的适应症 手术诱发血栓形成： v 对于手术病人围手术期卧床致静脉血淤滞 是一个诱发因素。 v 手术产生的全身反应引起急性期反应物（ 包括纤维蛋白原、 VIII因子和抗胰蛋白酶） 增加；纤溶蛋白和凝血抑制物下降，血小板 活化和聚集增强。 心外科术后抗凝的适应症 心脏病基础 v 搭桥术后预防冠脉及桥的血栓形成 v 换瓣病人：机械瓣终生抗凝；生物瓣抗 凝 3个月 v 左房血栓取栓后：抗凝 3个月 v 人工血管置换或搭桥病人（人工血管直 径 1cm） v 肺栓塞行内膜剥脱术 抗凝药的临床应用 肝素： 肝素 -ATIII复合物可使凝血过程中几种 因子灭活，最重要的是凝血酶 和 X因子。肝 素半衰期短，停止输注后约 2-4小时作用消 失。在治疗 DVT或 PE进行完全抗凝时，肝 素可持续静脉输注，有时可先给初始负荷剂 量。 APTT应延长到 60-85s 抗凝药的临床应用 影响肝素作用的因素： 1、当血浆中 AT-III含量不足时会导致肝素抗 凝效价降低 2、在酸性情况下肝素活性降低 3、危重病人由于循环中急性期反应物与肝素 非特意性结合而限制其抗凝作用，常出现 “肝 素抗药性 ” 4、肝肾功能不全者，将导致肝素在体内聚积 。 抗凝药的临床应用 低分子肝素（ LMWH）： 主要通过抑制 X因子起到抗凝作用，通 常不延长 aPTT。 半衰期 4h， 鱼精蛋白拮抗 不完全，经肾脏清除。这是由于它和急性期 反应物非特异性结合较少，无肝素抗药性表 现，因此它的量 -效关系明显。出血的并发症 较少，肝素诱发的血小板减少症的发生率也 较低。 分子肝素普通肝素与低的比较 抗凝作用更强 APTT延长 鱼精蛋白可完全拮抗 半衰期短 出血并发生多见 肝素抗药性 抗凝作用较弱 不延长 APTT 鱼精蛋白可部分拮抗 半衰期长 出血并发症少见 无肝素抗药性 抗凝药的临床应用 华法林： 抑制维生素 K环氧化物还原酶，导致其缺 乏，阻止肝脏将 II、 VII、 IX、 X因子及 C蛋白 和 S蛋白羧化为活性形式。半衰期为 35h， 作 用消失需几天的时间。 FFP提供活性凝血因子 ，可快速拮抗华法林。维生素 K也可拮抗华法 林，但起效时间至少需要 6h。 口服 3-4天内不 产生抗凝作用，一周才会产生稳定的抗凝效果 。 血小板的粘附与聚集 血管内膜损 伤胶原暴露 血小板粘 附并激活 释放 ADP合成 TXA2 纤维蛋白原 Ca2+ A