医学ppt课件瑞芬太尼（rem）的临床应用

瑞芬太尼（ REM）的临床应用 浙江省台州医院麻醉科 王明仓 w 国产瑞芬太尼的问世大大缩小了我们在 芬太尼家族应用方面与欧美国家之间存 在的差距 w 1960年 芬太尼首次合成 w 1974年 舒芬太尼问世 w 1976年 阿芬太尼上市 w 1990年 瑞芬太尼由英国 Glzxo welcome公司研制 成功 w 1996年 首次在德国上市 w 1997年 英美国家上市 w 1998年 欧美国家用于心脏手术 w 2003年 3月 国产瑞芬太尼上市 w 2003年 11月 台州医院麻醉科用于临床 REM的历史 REM的化学特性 w 1、需用注射用水 5%GS、 NS溶解成 25mg/L 或 50mg/L w 2、 PH为 3.0左右 w 3、能自动溶解 w 4、 PH3060s w Glaxo Welcome公司 “REM在阻滞麻醉中的临 床应用 ” w 结论： 1、无痛率 90% w 2、保持足够的自主通气量 w 3、复合咪唑安定，作用增强，副作用减少 REM在术后镇痛中的应用 w PCA：有效剂量 0.0250.20g/kgmin w 呼吸抑制发生率高达 29%，因此 REM用于 PCA要进行严密的呼吸监测。 w Yarmush等 “A multicenter evaluation of remifentanil for early postoperatine analgesia” 比较 REM 0.125g/kgmin持续静注 Morphine 0.15mg/kg单次静注 结果 REM组呼吸抑制发生率高达 14% Morphine组仅 6% 特殊人群 w 1、 2y的儿童 药代动力学参数与成人相似 w 2、 65y的老年人比 25y的年轻人清除率下降 约 25%，建议：初始剂量为成人剂量的一半 ，持续量酌减 w 3、肥胖病人：用药时按校正体重差异后给药 注意事项 A、用于肝功能严重受损的病人： 不需调整剂量，镇痛作用、苏醒速度与常人 相似。但易引起呼吸抑制，较小剂量降低 MVV50% B、用于肾衰病人 w REM清除率不变 w 90%分解成羧酸代谢物（瑞芬太尼酸） w 瑞芬太尼酸清除率明显下降，在体内大量积 蓄也会产生阿片类效应 C、替代性镇痛 w 芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼随着输注给药 时间延长， t 1/2C-S显著延长。 w REM无论给药 1min，还是 4h， t 1/2C-S均为 3min，与持续给药时间无关，这是 REM极为 重要的特征。 w REM用于长时间（ 6h）手术中的优越性。 w 带来的问题：术后镇痛 w 解决办法： 1、手术结束前 1530min静注吗啡 0.050.075mg/kg 2、手术结束前 1020min静注芬太尼 12g/kg 禁忌症 w A、禁用于对芬太尼类药物过敏的病人 w B、禁用于单胺氧化酶抑制剂合用 w C、不能用于硬膜外浅鞘内途径给药 不良反应 A、呼吸抑制 w 推荐剂量下呼吸抑制反应作用轻，减量或停 药 3min后病人即能恢复。 w 严重呼吸抑制可用纳洛酮拮抗。 B、肌肉僵直： w 与给药途径和速度有关 w 静注时间 60s一般不会发生肌肉僵直。 w 预防：预注肌松药（ 1/10诱导量） w 微量泵匀速静注 C、术后颤抖 w REM作复合麻醉且麻醉苏醒前不给予长效阿 片类药物，那么术后颤抖发生率将较高。 报道：单用吸入麻醉药时为 50%，而预防性 运用吗啡时为 25%，可见传统阿片类药可减 少术后颤抖的发生率。 D、心动过缓 w 发生率 719%（ 60次 /分） w 我们观察到的窦缓一般不低于 45次 /分，低于 45次 /分可用阿托品处理。 药物相互作用 w A、可被纳洛酮一次性完全拮抗 w B、抗胆碱酯酶药对 REM代谢物影响，不干 扰酯酶对其他药物的分解 C、与咪唑安定、异丙酚、笑气、异氟醚等有 协同作用 例：与异氟醚的相关作用 w 呈剂量相关性增强异氟醚的作用强度，降低 MAC w 有封顶效应：异氟醚 MAC下降 80%达封顶， 再加大剂量， MAC不再下降 D、与 REM最佳复合用药？目前尚无定论 w 国外报道：瑞 -丙 瑞 -异 复合在门诊短小手术 中均可获得较短的苏醒期，术毕拔管时间 49min 但在耗时长的大手术不能得出此结论。 原因：虽然 REM有恒定的半衰期，但是 w 1、异丙酚、异氟醚消除都有输注时间依赖性 w 2、需替代性镇痛 w 简介： “瑞芬太尼在抑制气管插管反应方面的 比较 ” w 麻醉方法：咪唑安定 0.04mg/kg，异丙酚 1.5mg/kg，万可松 0.1mg/kg，瑞 /芬 2g/kg， 异丙酚 50g/kgmin维持， 3min后插管。 监测指标： w 1、血流动力学：诱导前、诱导后、插管后