医学ppt课件肾脏功能检验（80p）

第 十四 章 肾脏功能检验 第一节 概 述 第二节 肾脏功能试验 第一节 概 述 一、肾脏的结构 皮质（外层） 肾小球 肾小管 （近曲、远曲小管） 肾 髓质（内层） 肾小管 （髓袢、集合管、乳头管） 肾由许多基本解剖和功能单位 “肾单位 ”所构 成，每个肾约含有 100万个肾单位，每个肾单位 由肾小球和肾小管组成 。 肾小球是由入球小动脉分支为 30 40 条毛细血管丛组成的网状结构，它作为血液 的过滤器。 肾小管是一支细长盘曲的微小管道，分 为 5段： 近曲小管、髓袢、远曲小管、集合 管、乳头管。 二、肾脏的功能 肾有三大功能， 排泄、调节、内分泌 功 能。主要是排泄代谢废物，调节水盐代谢、 酸碱平衡，通过泌尿来实现 。 （一）尿液的生成 1.肾小球过滤功能 肾小球滤过膜能允许 水和小分子物质自由通过，大分子物质（蛋 白质）不能通过，经肾小球滤过的滤液称为 原尿。原尿 pH、 渗透压、化学成分（除蛋白 质外）与血浆基本相同。肾小球过滤作用主 要决定于有效滤过压（ P）， 这是产生滤过 作用的动力。 P = 肾小球毛细血管血压（血浆胶体渗透压囊内压） 2.肾小管重吸收功能 每天通过肾小 球滤过产生的原尿约 180L， 最后只有 1% 左右（ 1.5L） 形成终尿排出体外 ,，而且 终尿的成分与原尿大不相同，这说明肾小 管能重吸收绝大部分水分和选择性地重吸 收某些成分。 重吸收的方式 : 主动重吸收， 是一种 耗能的主动转运。如 G、 Na+、 K+、 AA等 。 被动重吸收， 顺浓度差的扩散。如尿素 。 重吸收的部位 : 主要是近曲小管， 80% 左右的 H2O、 Na+及正常情况下的 G、 AA、 维生素及蛋白质的全部；其次远曲小 管， 19% 的 H2O、 Na+以及部分 Ca2+、 P， 它们受抗利尿素和醛固酮的调节，对维持 内环境的相对恒定至关重要。 未能重吸收的物质形成终尿而排出体 外。 （二）肾的调节作用 1.体液平衡的调节 主要通过 ADH、 醛 固酮对肾远曲小管的作用。 2.酸碱平衡的调节 主要通过肾小管对 HCO3 的重吸收以及对 H+、 NH3的分泌。 3.钙磷代谢的调节 1， 25-（ OH） 2D3、 PTH、 CT对肾远曲小管的作用。 4.促红细胞生成作用 肾脏能分泌促红细 胞生成素，促进骨髓造血干细胞向原始红细 胞分化。 （三）肾的内分泌作用 肾脏作为一个内分泌器官，能分泌多 种活性物质，肾素、前列腺素（ PG）、 促红细胞生成素（ EPO）、 1， 25-（ OH ） 2D3等，它们在调节水盐代谢、血压、 血流量、促进 Hb的合成、调节钙磷代谢 起有重要作用。 一、肾小球及肾小管功能试验 肾脏的主要功能是排泄，当肾功能受损 时，正常代谢终产物不能及时排出而导致它 们在血液中浓度 ，因此，临床上常测定这 些代谢终产物（如尿素、肌酐、尿酸）在血 中的含量来了解和估计病人肾脏的功能，但 肾功能有很大的储备，血中 BUN、 Cr水平 时，往往提示肾脏已有 50% 甚至更多的实质 细胞受损，不能达到早期诊断的目的。 第二节 肾脏功能试验 （一）肾小球滤过功能试验 1.肾清除率 是指单位时间内（每 min） 有多少 ml血浆中的某物质被肾清 除而由尿排出。 C = C 清除率（ ml/min）， V 尿量（ ml/min） U、 P分别为尿、血中所测定 的某物质浓度（ mmol/L）。 UV P 作为清除率试验的物质有两类： （ 1）内源性物质 如内生肌酐和尿素， 为体内原有成分，不须静脉注射，清除率试 验技术简单。 （ 2）外源性物质 如：菊糖、硫代硫酸 钠、山梨醇、甘露醇等。它们不存在于正常 人体内，一般由静脉注入，能被肾小球滤过 ，但不被肾小管分泌和重吸收，这类试验操 作较繁琐。 按上述公式计算的清除率受个体高矮 、胖瘦的影响较大，必须加以标准化，以 标准体表面积 1.73校正之。 校正后的清除率 C = A（ m2） = 身高（ cm） 0.0061 体重（ kg） 0.0128 0.1529 UV P 1.73 A 2.肾小球滤过率（ GFR） 利用某种 物质能被肾小球滤过，但不能被肾小管分 泌和重吸收的特性，计算出它的清除率来 代表肾小球滤过率。常用的是菊糖（科研 ），内生肌酐（临床）。 （二）肾血浆流量测定 为了全面了解肾功能状态，必须测定 肾血浆流量（ RPF）， 因无论何种肾功能试 验均需在肾血浆流量充足的前提下才能表示 它们的意义，若肾血浆流量不足，可导致所 有肾功能试验结果异常。 肾血浆流量一般 用碘锐特或对氨基马尿 酸（ PAH） 清除率来推算， 因这些物质经 注射进入体内，在流经肾脏时，仅少部分从 肾小球滤过，大多数由肾小管分泌，且不被 肾小管重吸收一次循环则大部分被肾清除。 （三）肾小管功能试验 肾小管的功能较多，除具有强大的重吸收功能 外，还具有选择性分泌和排泄一些物质的功能。 1.肾小管最大分泌功能试验 如某些物质能通过 肾小球滤过，则可通过清除率求出该物质的滤过量 ，同时该物质还可从肾小管中分泌，但不重吸收， 则可通过尿中的排出量减去它的滤过量，计算出肾 小管的分泌量。 肾小管分泌量 = UV CP 作为肾小管分泌功能检查物质常用的有酚红、对 氨基马尿酸。 2.肾小管最大重吸收试验 如某些物 质能通过肾小球滤过，则可通过清除率求 出该物质的滤过量，同时该物质还可被肾 小管重吸收，但不被肾小管分泌，则可通 过滤过量与排出量之差得出肾小管的重吸 收量。 肾小管重吸收量 = CP UV 作为肾小管重吸收功能检查的物质常 用的是葡萄糖。 3.尿液浓缩稀释试验 肾脏是调节水盐代 谢的重要器官，并维持水、电解质之间的平衡 ，使渗透压在很窄的范围内波动。 正常人血浆 渗透压约 300mOsm/L。 当受试者禁止饮水 18h以上，尿渗透压超过 850mOsm/L， 或尿比重照顾 1.030，说明肾脏 具有正常浓缩功能。 稀释试验是让受试者在短时间内饮水 1000 1500ml， 然后每小时排尿一次， 4h内排尿应 达进水量的 80% 以上，且比重至少有一次 1.003。 二、血中非蛋白氮测定 血清中除蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋 白氮（ nonprotein nitrogen， NPN） 。主要包括 尿素、尿酸、肌酸、肌酐、胆红素、氨基酸、氨 等化合物。它们都是蛋白质和核酸的代谢产物， 主要由肾脏排泄。 （一）血清尿素氮（ BUN） 测定 尿素是体内蛋白质分解代谢的最终产物，氨 基酸经脱氨基作用产生的 NH3在肝脏经鸟氨酸循 环合成尿素，经肾脏排出，尿素氮测定方法可分 为两大类。 1.直接法 某些特殊试剂与尿素直接作用产 生显色反应。如二乙酰一肟法，尿素在热酸性溶 液中与二乙酰缩合成一种红色的二嗪化合物。吸 收峰 540nm。 二乙酰一肟 H2O 二乙酰 羟胺 尿素 二乙酰 二嗪化合物 H2O 操作简便，灵敏度高，标本用量少，精密度 高，线性好，但线性范围窄（ 150mmol/L ， 40mg/dl）， 有轻度褪色现象，试剂腐蚀性强。 H+ H+ 2.间接法 先用脲酶将尿素水解产生氨，然后用 不同的方法测定氨的含量，再换算成尿素量。如： （ 1）脲酶 -波氏比色法 = 560nm 尿素 H2O 2NH3 CO2 NH3 5NaOCl 酚 5NaCl H2O 蓝色吲哚酚 波氏法灵敏度高，血清用量少 ， 实验条件要求 不高，一般用于手工操作，适合于基层医院，但试 剂稳定性较差。 脲酶 OH （ 2）酶偶联法 测定 340nm吸光度的减少 尿素 H2O 2NH3 CO2 NH3 -酮戊二酸 NADPH 谷氨酸 NADP+ 特异性高；灵敏度高；精密度好；常用 于自动生化分析仪。试剂较贵。 脲酶 GLDH （ 3）电导法 尿素经脲酶水解成 NH4+ ， 这样使非离子的尿素转变成 NH4+， 而改 变溶液的导电率。 （ 4）电极法 利用测定尿素的酶电极中 的固相酶将尿素水解成 NH4+， 再利用氨电 极来检测 NH4+的浓度。 【参考范围】 3.56 14.28mmol/L 【临床意义】 该指标灵敏度不高，不 能作为早期肾功能的指标。尿素氮作为肾 功能指标，还会受到许多肾外因素的影响 。血清尿素氮增高的原因可分为肾性、肾 前性和肾后性三个方面。 1.肾性： 如急性肾小球肾炎、慢性肾 盂肾炎、肾积水以及中毒性肾炎等造成肾 组织坏死，肾功能减退而导致血中尿素氮 明显增高。 2.肾前性： 如心力衰竭、大失血、创 伤、烧伤等引起的休克，剧烈呕吐、长期 腹泻引起的水、电解质紊乱，造成肾血流 减少，甲亢引起组织蛋白质分解增加，血 中尿素氮明显增高。 3.肾后性： 如前列腺增生、尿路结石 泌尿生殖系统肿瘤等引起尿路梗塞，尿素 排泄减少。 （二）血清肌酐（ Cr） 测定 肌酐是肌酸在肌肉中代谢的终产物。 生成量与肌肉量成正比，经肾小球滤过后 ，不被肾小管重吸收，故能较好地反映肾 小球的滤过功能，测定肌酐的方法有： 1.碱性苦味酸法（ Jaffe反应） 1886年 首创，肌酐在碱性条件下和苦味酸反应生 成黄色的苦味酸肌酐。 = 510nm 苦味酸 碱性苦味酸 肌酐（酮式） 肌酐（烯醇式） 碱性苦味酸 肌酐（烯醇式） 苦味酸肌酐 （红黄色） 特异性不高， 蛋白质、葡萄糖、维生素 C、 丙酮、 -酮酸、乙酰乙酸等化合物亦能 与苦味酸生成红色。 OH OH H+ Jaffe动力学法，在自动分析仪上应 用 Jaffe反应，由于一些非肌酐色原产生颜 色比肌酐快或慢，利用自动分析仪在一定 间隔时间（ 20 80s） 读取吸光度，可避免 部分非肌酐色原的干扰，但不能消除反应 在这一时间的物质（ -酮酸、乙酰乙酸） 的干扰。 2.酶法 由于纯酶的获得较困难，近年 来才开始应用于临床，目前应用的主要有 肌酐氨基水解酶（肌酐水合酶），可催化 肌酐水解生成肌酸，再与其它酶偶联，在 反应中连续监测 NADH的减少。 肌酐 H2O 肌酸 肌酸 ATP C P ADP ADP PEP ATP Pyr Pyr NADH H+ Lac NAD+ 肌酐水合酶 CK PK LDH 测定肌酐的另一种酶是肌酐亚氨水解酶。 肌酐 H2O N-甲基乙内酰脲 NH3 NADPH NH4+ -酮戊二酸 L-谷氨酸 NADP+ 肌酐亚氨水解酶 GLDH 酶偶联速率法特异性高，精密度、 准确度高，并适合于自动化分析。但试剂 价格较贵，且不易保存。 【 参考范围】 血清肌酐 男： 44 133mol/L 女： 70 106mol/L 【临床意义】 肌酐经肾小球滤过后，几乎不 被肾小管重吸收，故测定血清肌酐较测定血清尿 素氮更能准确反映肾小球的功能。 在临床上同时测定血清肌酐和尿素氮的浓度 ，对鉴别肾前性或肾后性尿毒症有一定意义。若 以 mg/dl计算，正常情况下 血清尿素氮 /肌酐比值为 15 20： 1。 比值下降而肌酐水平正常多见于急性 肾小管损害和严重肝病。 比值增高而肌酐水平正 常多见于肾血流不足（心衰、失血、脱水等）， 蛋白质分解增强（如甲亢等）。 比值增高同时伴 有血清肌酐的增高多见于肾性病变。 （三）内生肌酐清除率测定 通过测定血清和尿液中肌酐的含量来计 算 24h或每分钟血中肌酐被肾脏清除之量， 并与正常人内生肌酐清除值比较，求得内生 肌酐清除率（ Ccr）。 禁肉 3天，不饮茶和咖啡，不用利尿剂 ，多饮水。保证尿量不少于 1ml/min。 收集 24h尿，同时取血 3ml， 分别测定血、尿中肌 酐含量。 计算： 内生肌酐清除值（ L/24h） = 24h尿量（ L） 校正内生肌酐清除值（ L/24h） = 内生肌酐清除值 以正常人 24h内生肌酐清除值 128L为 100% ，计算内生肌酐清除率。 内生肌酐清除率（ % ） =校正内生肌酐清除值 （ 0.78） 尿肌酐 （ mol/L） 血肌酐 （ mol/L） 1.73 A 100 128 内生肌酐清除率（ % ） 24h尿量（ L） 若用每分钟清除值计算，尿量用 ml， 时 间为每分钟。 【参考范围】 成人 24h内生肌酐清除值 109 147L（ 平均 128） 每分钟内生肌酐清除值 70 157ml（ 平 均 120ml） 尿肌酐 （ mol/L） 血肌酐 （ mol/L） 1.73 A 100 128 （四）血清尿酸（ UA） 测定 尿酸是人类嘌呤分解代谢的最终产物 。在其它动物因有尿酸酶可进一步分解成 尿囊素。 嘌呤 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 尿囊素 目前尿酸测定的方法主要有三类： 1.磷钨酸（ PTA） 还原法： 1912年首创，尿酸 在碱性条件下被磷钨酸氧化成尿囊素和 CO2， 而磷 钨酸则被还原成钨蓝。 = 660nm 尿酸 磷钨酸 尿囊素 CO2 钨蓝 后来人们不断对碱化条件进行改进，提高灵 敏度，增加了色稳定性，防止混浊，目前临床上常 用的碱化剂是碳酸钠。 本法干扰因素较多，内源性干扰物有 G、 GSH 、 VitC； 外源性干扰物有乙酰水杨酸、咖啡因、可 可碱、茶碱等，这些干扰物都可使结果偏高。 Na2CO3 2.尿酸酶法 尿酸 O2 H2O 尿囊素 H2O2 （ 1） 测定尿酸在 293nm处吸收峰值的下降。方法简单， 特异性好，但重复性较差，需紫外分光光度计。 （ 2） 利用氧电极测定氧的消耗。 （ 3）利用 H2O2氧化无色的色原成有色的色素。 H2O2 4-AAP 酚 红色醌类化合物 = 500nm 目前临床常用的方法。 H2O2 3-甲基 -2-苯唑啉酮 N， N-二甲基苯胺 蓝色吲哚胺 = 600nm 【参考范围】 男： 0.15 0.42mmol/L 女： 0.09 0.36mmol/L 尿酸酶 POD 【临床意义】 1.血清尿酸浓度增高： 尿酸排泄障碍： 原发性肾功能不全、铅中毒、铍中毒、氯仿中 毒引起的肾小管功能受损。 体内尿酸生成增 多： 遗传性酶缺陷引起的痛风症，核酸代谢增 强的白血病、多发性骨髓瘤。 2.血清尿酸浓度降低： 尿酸排出过多： 如 Fanconi综合征（先天性肾小管功能障碍） ，使尿酸重吸收障碍，尿酸排泄增多。 尿酸 生成减少： 肝功能严重受损、黄嘌呤氧化酶先 天性缺陷。 三、尿液总蛋白、微量蛋白的测定 （一）尿液总蛋白的测定 由于肾小球滤过膜存在分子屏障和电荷 屏障， 分子量小于 15000的血浆蛋白质可通过滤 过膜； 分子量大于 70000的血浆蛋白质不能通过 滤过膜； 分子量在 15000 70000之间的血浆蛋白 质可选择性通过滤过膜。但 95% 以上进入原 尿的蛋白质可被肾小管重吸收入血，每天仅 30 130mg的微量蛋白质被排出体外。 1.尿蛋白的定性检查 见临床基础检 验学 2.尿蛋白的定量测定 同血浆蛋白的测 定，如双缩脲法、邻苯三酚红钼显色法、磺 基水杨酸 -硫酸钠比浊法、电泳法等。 【参考范围】 儿童： 40mg/24h 成人： 30 130mg/24h 【 临床意义】 尿蛋白定性试验阳性或定量测定大于 130 mg/24h时称为蛋白尿。 130 500mg/24h， 轻度蛋白尿。 0.5 4g/24h， 中度蛋白尿。 4g/24h 重度蛋白尿。 （ 1）生理性蛋白尿： 功能性蛋白尿； 剧烈运动、发热、紧张、交感神经兴奋等。轻 度的、一过性的蛋白尿，小于 500mg/24h。 体位性蛋白尿； 直立位和腰前曲时发生 。 （ 2）病理性蛋白尿： 由肾病和肾外疾病 所致。 肾前性蛋白尿： 血浆出现异常增多的小 分子量蛋白质，超过肾小管的重吸收能力。 多发性骨髓瘤所致的本周氏蛋白尿；溶血性 疾病所致的血红蛋白尿；大面积肌肉损伤所 致的肌红蛋白尿。 肾后性蛋白尿： 由于肾盂、输尿管、膀 胱、尿道的炎症、结石、肿瘤等所引起的蛋 白尿。 肾性蛋白尿： 由于肾小球、肾小管疾病 所致的蛋白尿。 肾小球性蛋白尿： 各种原因 所致的肾小球毛细血管壁通透性增加，使较多 血浆蛋白质滤出。主要是白蛋白，约占 70% 80% 。 肾小管性蛋白尿： 各种原因所致的肾 小管重吸收功能减退而出现的蛋白尿。以低分 子蛋白质（ 1-微球蛋白）为主，占 50% 以上。 混合性蛋白尿： 各种肾病后期，累及肾小球 和肾小管而产生的蛋白尿。以中低分子量的蛋 白质为主。 3. 蛋白尿的选择性指数 （ SPI）： 轻微肾脏疾病时，电荷屏障被破坏，尿中 排出小分子蛋白质，以带负电荷的白蛋白为主 ，这称为选择性蛋白尿。 严重肾脏疾病时，分子屏障亦被破坏，尿 中除排出小分子蛋白质外，还排出大分子蛋白 质，如免疫球蛋白，这称为非选择性蛋白尿。 可通过 SPI来了解肾小球滤过膜电荷屏障和 分子屏障的状况，判断肾小球损伤程度。 通过分别测定尿中和血液中 IgG（ M150 000） 与转铁蛋白（ M77 000） 或白蛋 白（ M66 458） 的含量。则可计算 SPI值。 SPI= 或 尿 IgG/血清 IgG 尿 Alb/血清 Alb 尿 IgG/血清 IgG 尿 TRF/血清 TRF SPI 0.1者为选择性蛋白尿， 0.2者 属非选择性蛋白尿，提示肾小球滤过膜严重 受损。 SPI可推测病理类型：蛋白尿选择性可 反映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上 与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系 。可预测治疗反应及估计预后：选择性高者 预后好，反之预后差。 （二）尿液微量蛋白质测定 1.2-微球蛋白（ 2m） 测定 2m是一种 分子量小的蛋白质，分子量为 11 800，主要 由淋巴细胞产生，由于 2m相对分子量小， 进入血循环的 2m可从肾小球自由滤过，约 99.9被近端小管重吸收，仅 0.1由终尿排 出体外。肾病患者 2m合成速度比正常高 4 7倍。 测定血清和尿液 2m目前主要用酶联免 疫抑制试验。 【参考范围】 0.2mg/L 【临床意义】 尿液 2m升高是反应近端 小管受损的非常灵敏和特异的指标：近端 小管是 2m在体内处理的唯一场所，故近端 小管受损时尿 2m浓度明显增加，说明肾小 管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以 区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿，可 用来鉴别上、下尿路感染。上尿路感染时 ，尿 2m浓度明显增加，而下尿路感染时则 正常。 2. Tamm-Horsfall蛋白 （ THP） 正常时 THP是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合 成和分泌的一种糖蛋白，它作为一隐秘抗原只 存在于上述细胞膜上，而不暴露于免疫系统。 正常情况下，尿液中含有少量的 THP。 测定方法：目前采用的是 ELISA 法和 RIA 法 【参考范围】 24小时尿 29.78 43.94mg/24hmg Cr 随意尿（晨尿） 7.42 8.74mg/mg Cr 【临床意义】 尿中 THP检测用于诊断、监测肾小管损 伤（如毒物、肾移植排异反应）。肾实质病 变、肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯 下尿路感染时排量正常。血中 THP抗体高低 可区别上下尿路感染，在急性肾盂炎时，血 清 THP抗体的 IgG组份显著增高，而膀胱炎 则无此现象。血清 THP抗体 IgG组份的测定 有助于泌尿道感染的定位。 3. 1-微球蛋白（ 1m） 1-微球蛋白 是由肝细胞和淋巴细胞合成的糖蛋白，产 生较恒定，分子量为 26 000 33 000，较容 易透过肾小球滤过膜，滤过的绝大部分又 被肾小管重吸收，且其测定不受尿 pH等因 素的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为 具有重要价值。 常采用免疫学方法测定 【参考范围】 12.5mg/L 【临床意义】 血 1m、 2m与血肌酐呈 明显正相关；尿 1m增高与肾小球滤过膜 的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。 尿 2m是主要反映肾小管功能受损的指标 ，而肾小管对 1m重吸收障碍先于 2m， 因 此，尿 1m比 2m更能反映肾脏早期病变。 4.纤维蛋白降解产物（ FDP） 测定 任 何原因所引起的体内凝血功能亢进，均可同 时激发纤维蛋白溶解（纤溶）系统。肾小球 肾炎是一种免疫性损伤，在发病过程中存在 着肾小球毛细血管局部凝血以及纤维蛋白沉 着，继而导致纤溶亢进，尿纤维蛋白尿降解 产物（ FDP） 生成增多。 FDP的测定方法目前多采用免疫学方法 ，如酶免和放免。 【参考范围】 45g/L 【临床意义】 用于鉴别肾炎和肾病。肾病患者尿中 FDP阴性约占 80，肾炎患者尿 FDP的含量 往往与尿蛋白成正比，而肾病患者尿 FDP和 尿蛋白无明显关系。动态地观察尿 FDP的变 化，对肾移植后排斥反应的诊断也有一定意 义。一般说来，肾移植后尿中 FDP持续升高 的，往往提示即将出现排斥反应。 5.视黄醇结合蛋白（ RBP） 视黄醇结 合蛋白是存在于血液中的一种低分子蛋白， 分子量约为 21 000。在正常人当血液中的 RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管 重吸收，因此，正常人尿中 RBP排量极少 。 尿 RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的 损害程度。 采用酶免疫法检测尿 RBP含量。 【参考范围】 100g/24h 【临床意义】 尿 RBP排量与小管间质 损害程度有明显相关，可作为监测病程， 指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指 标。 四、尿液酶的测定 正常尿含酶量极少，肾脏疾患时血液中以 及肾组织中的某些酶可在尿中出现，从而使尿 酶活性发生改变，这些改变和肾脏病变有关。 目前已知尿酶有 40多种，认为对肾脏疾病较有 诊断价值的尿酶约有 10多种。尿液酶来源于三 部分： 1.来源于血浆 如乳酸脱氢酶（ LDH）、 碱性磷酸酶（ ALP）、 亮氨酸氨基肽酶（ LAP ） 等属于代谢酶；在尿中含量增加主要反映肾 小球滤过膜受损状况。 2.来源于肾小管上皮细胞的分泌 如 -谷 氨酰转肽酶（ -GT） 和丙氨酸氨基肽酶（ AAP） 是反映近端肾小管功能的酶。 3.来源于溶酶体 如溶菌酶（ LYS）、 -葡萄糖苷酸酶（ -GLU）、 N-乙酰 -氨基 葡萄糖苷酶（ NAG） 等，肾移植后急性排斥 反应和急性肾小管坏死时，尿中含量增加。 五、肾功能试验的选择原则与应用 （一）肾功能试验的选择原则 肾脏具有强大的储备能力。肾病早期 或单侧肾切除后，剩余正常部分仍能维持 正常功能。因此，肾病早期诊断很大程度 上需要实验室检查为依据。 生物化学、基础检验学、免疫学的实 验室检查，仅仅是肾病检查的一个方面。此 外，还有 影像学检查； 放射性核素检查 ； 病理学检查。 选择肾功能试验的原则是： 1.根据临床需要选择试验项目或项目组 合； 2.结合临床症状、体征、以及检查项目 进行综合分析，作出客观结论。 （二）肾功能试验的组合分析 1. 肾小球滤过功能一般以 Ccr作为常规评价指 标 ，选择性尿白蛋白的测定是 Ccr的协同指标，这 两个指标的应用对肾小球滤过功能的早期损伤的评 价已比较完善。 血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定，仍为临床 常用的反应肾小球功能的标志。但灵敏度不高，只 有在肾病晚期或肾脏严重受损导致 GFR降低至正常 的 50% 以下时，它们在血中的含量才会升高。因此 ，可联合测定尿中 1m和白蛋白的含量，以提高对 肾小球功能检测的灵敏度。 2. 肾小管重吸收功能一般以 1m、 2m和 RBP 等作为评价指标 ，这类低相对分子量蛋白质容易 通过肾小球滤膜，绝大部分又被肾小管重吸收。 一旦尿中出现，即反应了肾小管重吸收功能障碍 。 临床可选用白蛋白作为肾小球滤过功能标志 物， 1m作为肾小管功能标志物，以弥补常规尿酶 联试纸和镜检漏检的肾小球性和肾小管性蛋白尿 。 对于近端小管的损伤可用 NAG、 ALP作为标 志， NAG较灵敏，非特异性的 ALP可作为近端小 管的补充标志物。髓袢损伤标志物以 THP为主。 （三）肾功能试验的临床应用 1. 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎（ 简称急性肾炎）临床表现为急性起病，以 血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤 过率降低为特点的肾小球疾病。大多数为 急性链球菌感染后，因变态反应而引起双 侧肾弥漫性的肾小球损害。 典型的临床病例表现为： 70病例有 水肿 ， 是因肾小球滤过率减低，水钠潴留引起；约半数 病人有肉眼 血尿 ，同时伴有程度不同的 蛋白尿 ， 但多数每日 3.0g； 大多数病人有 高血压 ，除水肿 外，它是最主要的临床表现。 实验室检查： 血尿为急性肾炎重要表现，为 肉眼血尿或镜下血尿；尿渗透压大于 350mOsm/kgH2O； 尿蛋白定量通常为 1-3g/d， 多 属非选择性蛋白尿。肾小管功能相对良好，肾浓 缩功能仍多保持。 2.肾病综合征（ nephrotic syndrome） 肾病综合征的典型表现为 “三高一低 ”，即 大量蛋白尿 、 高脂血症 和 严重水肿 、 低白 蛋白血症 。大量蛋白尿及其导致的低蛋白 血症是诊断肾病综合征的必备条件，肾病 综合征是持续性大量蛋白尿的后果，其它 表现都是在持续大量蛋白尿的基础上发生 的。 凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损 伤的各种疾病，均可发生肾病综合征。肾 病综合征不是一组独立的疾病，而是许多 疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜 的通透性而发生的一个综合症状。可分为 原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。 （ 1 ）大量蛋白尿 是肾病综合征的标 志，主要由于肾小球毛细血管壁对蛋白质 的通透性增加，肾小球滤过屏障发生异常 所致。肾小球滤过屏障异常可分为电荷的 异常及通透性的异常。电荷屏障的缺陷在 光镜下肾小球结构无异常，通透性屏障缺 陷在光镜下常可见到肾小球结构异常。 临床上可通过尿蛋白的选择性指数来评 价肾小球滤过膜的受损程度。 SPI 0.2 肾小球受损严重，预后不良。 SPI 0.1 肾小球受损较轻，预后较好。 （ 2 ）低蛋白血症 是指肾病综合征患者 血清总蛋白浓度降低，其中主要的是白蛋白 浓度降低（ 30g/L）。 主要原因是尿中蛋 白大量丢失。 （ 3 ） 高脂血症 是肾病综合征的主要临 床表现之一，脂代谢异常的特点为血浆中几 乎各种脂蛋白成分均增加，脂质的质量也发 生改变 。 （ 4 ）水肿 其严重程度一般来说与低蛋 白血症的程度呈正相关。肾病综合征的水肿 虽与血浆白蛋白过低有关，但决定因素还是 肾脏对水和盐的排泄率。钠滞留主要是由于 心钠素对肾小管作用的障碍造成肾脏调节钠 平衡的障碍 。 3. 急性肾功能衰竭（ acute renal failure， ARF） 任何原因引起的急性肾 功能损害，使肾单位丧失调节功能，不 能维持体内电解质平衡和排泄代谢产物 ，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿 毒症的患者，统称为急性肾功能衰竭 。 进行性血尿素氮和血肌酐的升高是诊断 急性肾功能衰竭的可靠依据 。临床过程 常分为 少尿期 、 多尿期 和 恢复期 。 少尿期： 病人可表现为少尿（ 400 ml/24h） 或无尿（ 100ml/24h）， 尿比 重常为 1.010-1.0