肾性骨病1

肾内科肾 性 骨 病肾内科肾性骨病一、肾性骨病分类及定义二、肾性骨病流行病学三、肾性骨病发病机制四、肾性骨病临床表现及实验室检查五、肾性骨病治疗肾内科肾性骨病分类及定义高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变2-M淀粉样变肾内科非动力性骨病 正常 轻度 纤维性骨炎混合性高转换低转换钙、罗钙全铝Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常甲状旁腺功能亢进肾内科纤维性骨炎非动力性骨病 混合性 骨软化 轻度病变Fig 2. 终末期肾衰患者肾性骨病发生率肾内科肾性骨病流行病学透析方式 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变(%) (%) (%) (%) (%)血 透 36 34 13 2 15腹 透 9 61 3 6 19肾内科纤维性骨炎发病机制慢性肾衰1,25(OH)2D3低钙血症 增加 PTH mRNA稳定PTH继发性甲旁亢Fig 3. 低钙血症引起继发性甲旁亢机制肾内科高磷血症骨骼对PTH抵抗低钙血症1,25(OH)2D3肠钙吸收 甲旁腺细胞生长 甲旁腺对VD3抵抗甲状旁腺素分泌Fig 4. 磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制纤维性骨炎发病机制肾内科1,25(OH)2D3直接作用抑制 PTH基因转录作用甲旁腺 D受体抑制甲旁腺细胞增殖作用钙受体表达调节 PTH分泌钙定点间接作用肠吸收钙骨骼对 PTH作用抵抗甲状旁腺功能异常低钙血症甲状旁腺功能亢进Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制纤维性骨炎发病机制肾内科PTH， pg/ml3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Fig 6. 调节 PTH分泌的钙调定点右移纤维性骨炎发病机制肾内科纤维性骨炎发病机制慢性肾衰甲状旁腺异常甲状旁腺增生：弥漫、结节维生素 D受体表达降低钙受体表达降低调节 PTH分泌钙调点增高肾内科低转换型骨病发病机制骨软化1,25(OH)2D3缺乏铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病非动力性骨病机制未明，易患因素有老年， CAPD糖尿病，甲状旁腺切除过多使用 1,25(OH)2D3治疗氟和铁中毒等肾内科临床表现肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化肾内科实验室检查1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶 (BAP)和 I型前胶原 C端肽升高3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高4. 血清 PTH升高5. 血浆 1,25(OH)2D3水平降低肾内科放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性 X线透亮区和毛玻璃样改变。骨软化：假性骨折2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病肾内科骨活检纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化。骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积 15% ，骨形成率 1200 10倍 药物治疗往往无效肾内科1,25(OH)2D3使用的方法1. 常规口服疗法： 0.250.5 g/d2. 口服冲击疗法： 2 4 g/次， 2/w3. 静脉注射疗法： 轻 中度 0.51.0 g/dialysis中 重度 2 4 g/dialysis肾内科1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项1. 高钙血症 低钙透析液 (2.53.0 mEg/L)2. 高磷血症 使用磷结合剂肾内科治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法药名 化学性质 作用与用途RenalGel 阳离子多聚体 通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒，含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用与钙三醇相似，但不上调 VDR， 不引起高钙和高磷血症NPS R-568 钙受体的激动剂 间歇性抑制 PTH释放，刺激降钙素释放，可避免非动力性骨病的发生二磷酸盐 抑制巨噬细胞产生 IL-1、 IL- 6、 TNF-和 NO等肾内科超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢Giangrande等 1985年报道在 B超引导下，注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢，效果满意。 Fukagawa等完善了这项技术，并制订和公布了指导治疗原则(J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:10991103)肾内科选择性经皮注射无水酒精疗法指征1. 血清钙浓度正常，但血清 PTH400pg/ml2. 血清学指标，影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺4. 对药物治疗抵抗5. 病人接受6. 排除铝中毒性骨病肾内科甲状旁腺手术切除的指征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒有下列任何一项者1. 持续高钙血症，难治性瘙痒2. Ca2+P3- 70， 伴软组织钙化3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形4. 肢端缺血坏死5. 甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差肾内科甲状旁腺手术切除方式甲状旁腺次全切除甲状旁腺全切 +前臂种植甲状旁腺全切，前臂不种植肾内科非动力性骨病的治疗避免过早或过多使用 1,25(OH)2D3降低透析液钙浓度避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝肾内科轻度肾衰 (Ccr 8050ml/min) 肾性骨病的治疗1. 限制磷的摄入： 600900mg/日2. 给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 0.51