消 化 性 溃 疡

消 化 性 溃 疡温州医学院附属第一医院 胡 滨定 义消化性溃疡 常指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，既 GU 和 DU，其粘膜缺损深度超过粘膜肌层。糜烂 是指粘膜上皮层破损深度不超过粘膜肌层，修复后不留疤痕。 流 行 病 学 全球性的常见病。10%人一生患过此病。我国的发病情况性别 男女 2-3：1南方北方，城市农村DU 好发青壮年, GU 多见于中老年人DU 与 GU 比较多见 DU：GU=3 ：1病因和发病机理 曾有过多种学说如：炎症学说、神经学说、消化学说、天平学。目前比较公认的是 1961 年 Shag和 Sun 提出的天平学说 一、Hp 是一种螺旋状、革兰阴性、微需氧性细菌。 1983 年 Warren 在发现，并与 Marshall 合 作培养，分离了这种细菌，即幽门螺旋杆菌.幽门螺旋杆菌与消化性溃疡关系1. 消化性溃疡患者 Hp 检出率高：DU90%, GU7080%2 . 根除 Hp 可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率：50%-70%5%3 . 难治性溃疡改用抗 Hp 治疗有效。Hp、宿主和环境因素Hp 感染与消化性溃疡的发病机制1 . Hp-胃泌素-胃酸学说Hp 感染 炎症和组织损伤 胃窦黏膜中 D 细胞数量 生长抑素 G 细释放促胃泌素的抑制作用 胃泌素胃酸分泌十二指肠的酸负荷2 .十二指肠胃上皮化生学说Hp 只能定植在胃上皮组织上，十二指肠胃上皮化生为 Hp 在十二指肠定植提供了条件，Hp 感染导致十二指肠炎症，粘膜屏障遭破坏，最终导致 DU 发生。3. HP 感染减少十二指肠 HCO3- 分泌，削弱粘膜的防御与修复功能，导致 DU 发生。二、非甾体抗炎药（NSAID）服用 NSAID 半数内镜下见胃粘膜糜烂/出血 NSAID 引起的溃疡以 GU 较 DU 多见与 NSAID 种类、剂量、疗程有关2与高龄、服用抗凝血药、皮质激素有关局部作用： NSAID 在胃内酸性环境下，呈非离子状态，可透过细胞膜弥散入粘膜皮细胞内离子化细胞毒损害粘膜屏障。系统作用：抑制环氧合酶（cox） 。COX 是花生四稀酸合成前列腺素的关键限速酶结构型 COX1 在组织中恒量表达，催化生理性前列腺素合成，参与机体生理功能调节诱生型 COX2 在病理情况下由炎症刺激诱导产生，促进炎症部位前列腺素的合成。 NSAID 如阿司匹林、吲哚美辛等抑 COX2 而减轻炎症反应，但特异性差，同时抑制 COX 1，导致胃肠粘膜生理性前列腺素 E 合成不足。前列腺素 E 具有增加粘液 HCO3-分泌、促进粘膜血流量增加、细胞保护等作 用维持粘膜防御和修复功能。三、胃酸/胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶对胃肠道粘膜自身消化所致。 1910 年 Schwarz 就已提出无酸无溃疡 概念，至今为人们所公认。 盐酸- 壁细胞分泌，是胃液的主要成分。 胃蛋白酶是主细胞分泌的，其活性与胃内 pH 有关，它能水解食物蛋白、糖蛋白，甚至自身组织蛋白，所以对黏膜有侵袭作用。胃液 Hp 升高到 4 以上时，胃蛋白酶就失去活性。因此胃酸是溃疡形成的决定因素。DU 患者 BAO 和 MAO 常大于正常 MAO200pg/ml P U 时血清胃泌素稍高，无诊断意义正常为 15-105pg/mlBAO 2-5 毫克当量小时，MAO15-20 毫克当量小时诊 断 慢性病程，周期性发作及节律性上腹 痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过内镜检查和或钡餐 X 线发现龛影才能建立。 鉴 别 诊 断一、胃癌年龄 、周期性、腹块、一般情况， 贫血、粪便隐血、胃液、线、胃镜 二、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison 综合症）是胰腺非 细胞瘤，分泌大量胃泌素，肿瘤很小（1000pg/ml，胃内 PH200pg/ml, 常500pg/ml三、功能性消化不良是指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病。症状可有腹痛，上腹饱胀，嗳气等，酷似消化性溃疡。四、胆囊炎及胆石症 疼痛与进食有关，痛位于右上腹，典型胆绞痛，Murphy 征阳性，可有发热及黄疸，胆囊造影，B 超及 ERCP（内镜逆行胆胰管造影）检查可以确诊 。并 发 症 一、上消化道出血二 、穿孔三 、幽门梗阻四、癌变一、上消化道出血 是上消化道出血最常见原因，占 50溃疡患者 15-25有过上消化道出血史，首诊以出血为表现有 10-15 常见症状 黑便 50-100ml 呕血 200-300ml 隐血阳性 20ml 二、穿孔 急性穿孔位于十二指肠前壁或胃前壁，穿孔后胃肠内容物漏入腹腔，引起急性腹膜炎。突然发生剧烈腹痛向全腹扩散。腹膜刺激征，膈下游离气体，腹穿可抽的腹液，DU 可有胆汁。慢性穿孔十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时，胃肠内容物不流入腹腔，称为穿透性溃疡。 腹痛周期性、节律性消失 ，变的顽固而持久，痛向背部放射。亚急性穿孔邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎，症状较急性穿孔轻而体征较局限。三、幽门梗阻急性梗阻 由 DU 或幽门管溃疡引起急性炎症水肿和幽门管痉挛引起暂时性梗阻慢性梗阻 由于疤痕收缩而呈持久性6症状（1）上腹饱胀、餐后疼痛（2）恶心、呕吐大量宿食，吐后症状缓解（3）可见胃型、蠕动波、震水音，清晨空腹抽胃液200ml（4）低氯、低钾性碱中毒 四、癌变 GU 癌变率1% 注意癌变可能： 长期慢性 GU 病史、年龄 45 岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI 检查示胃癌 粪 OB 试验持续阳性 经一个疗程（68 周）的严格内科治疗，症状无好转者治 疗 目的 ： 消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症一、一般治疗 ：生活方式，心理状态，NSAID 二、药物治疗 ：1. 抑制胃酸分泌剂2. 保护黏膜治疗3. 根除 Hp 治疗（一）抑制胃酸药物 a. 抗酸（碱性）药物直接中和胃酸（70 年 代以前） ，铝制剂有刺激前列腺素合成，如胃达喜b. H2 受体拮抗剂（第一次变革） c. 质子泵抑制剂 H2 受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁H2RA 可抑制基础及刺激的胃酸分泌，经肝代谢，肾排出，GU12 周有人提出夜间服一次维持治疗可减少复发副作用：白细胞减少，血转氨酶升高，精神错乱，性功能障碍，心动过缓，过敏反应 质子泵 奥美拉唑 兰索拉唑 潘托拉唑 拉贝拉唑一种最强的抑制胃酸分泌，抑制壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶 H -K -ATP 酶，即质子泵，从而阻断了胃酸的分泌。作用强、持续时间长。 24 小时抑制酸分泌达 90，短时间，小剂量用法：2040mg，每天 1 次，24 周一疗程。据报导治愈率可达 7894。 71.H2-受体拮抗剂2.抗胆碱能药物3.抗胃泌素药物4.前列腺素5.质子泵（H -K -ATP 酶）阻断剂6.碱性药物 （二）保护胃粘膜药物硫糖铝：硫酸蔗糖与氢氧化铝， （1）覆盖于溃疡或糜烂面形成保护性屏障（2）吸附胃蛋白酶和胆汁酸（3）促进胃粘液和重碳酸盐的分泌（4）增加胃粘膜血流量（5）促使前列腺素的合成（6）有促使表皮生长因子聚集于溃疡病灶，增强促进溃疡愈合。CBS： 杀灭 Hp 作用米索前列醇：孕妇忌用。 三. 根除 Hp 治疗1. 根除 Hp 的治疗方案a. PPI+ 克拉霉素 0.5 + 阿莫西林 1.0 Bid 一周+ 灭滴灵 0.4 + 阿莫西林 1.0 Bid 一周+克拉霉素 0.5 + 灭滴灵 0.4 Bid 一周b.铋剂 + 两种抗菌素 铋剂 + 阿莫西林 0.5 + 灭滴灵 0.4 Bid 两周+ 四环素 0.5 + 灭滴灵 0.4 Bid 两周+ 克拉霉素 0.5 + 灭滴灵 0.4 Bid 一周c.雷尼替丁+ 枸橼酸铋 + 阿莫林 + 灭滴灵 2. 根除 Hp 治疗结束后的抗溃疡治疗在根除 Hp 疗程结束后，按常规剂量完成 1 个疗程DU 总疗程 PPI 2-4 周，或 H2RA 4-6 周GU 总疗程 PPI4-6 周，或 H2RA 6-8 周3. 根除 Hp 治疗后复查根除 Hp 治疗结束后，4 周后进行，GU 患者无论有无并发症，均宜进行胃镜复查，同时检查溃疡及 Hp。四、NSAID 溃疡的治疗和预防1. 应立即停用 NSAID 或换用对粘膜损伤较少的 NSAID 如 COX2 抑制剂。2. 停用 NSAID 者，常规剂量疗程的 H2RA 或 PPI 治疗，对不能停用 NSAID者，应选用 PPI 治疗因 H2RA 疗效差。3. 对于发生溃疡的高危患者，如既往有溃疡史，高龄，或严重伴随病同时应用抗凝血药或激素，应予以 PPI 或米索前列醇预防。五、溃疡复发的预防有效根除 HP 及彻底停服 NSAID8需长期维持治疗来预防溃疡复发：1. 不能停用 NSAID 的患者，无论 Hp 阴性还是阳性2. Hp 相关溃疡， Hp 未能根除；3. Hp 相关溃疡， Hp 虽已根除，但高龄，有严重伴随病者；4. Hp 阴性的溃疡；长期维持治疗一般以 H2RA 或 PPI 常规剂量的半量