消化道肿瘤的护理常规

一、消化道肿瘤的护理常规1、 按肿瘤内科一般护理常规，化疗期间按化疗护理常规。2、 按消化系统疾病护理常规。3、 做好心里护理，安慰患者，防止不良精神刺激。注意卧床休息。4、 给易消化的饮食，禁食刺激性食物。腹水浮肿者给低盐饮食，遵医嘱限制液体摄入量，并抬高下肢，促进静脉回流。准确记录出入量。5、 肝癌晚期应注意观察有无感性脑病症状，如性格行为改变、言谈举止反常、定向障碍、躁狂、意识朦胧、意识消失等。如有肝昏迷者按肝昏迷处理。6、 黄疸病人常发生皮肤瘙痒，可用 1%薄荷乙醇外用，不要用力抓皮肤，穿柔软舒适的衣服，以防止皮肤破溃感染。7、 有腹部瘘口应注意周围皮肤护理。8、 仔细观察生命体征、腹部体征及排便情况，如出现穿孔、出血、梗阻等并发症应做好相应的护理。注意化疗药物的副作用及血象变化。9、 加强营养，少食多餐，给予易消化、营养丰富饮食。如有幽门不全梗阻可给予流质饮食或禁食，必要时行胃肠减压。不能进食者静脉补充液体和营养夜，尽早行手术治疗。二、高血钾症的处理1、立即停用含钾食物、钾制剂、保钾利尿剂、库存血等2、.静注钙剂（10%葡萄糖酸钙 1020ml） ，可重复使用，钙与钾有对抗作用，能缓解钾对心肌的毒性作用。或 3040ml 加入液体滴注。3.静脉注射 5%碳酸氢钠溶液 60100ml，或 11.2%乳酸钠溶液 4060ml，之后可再注射碳酸氢钠 100200ml 或乳酸钠溶液 60100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内，纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入的钠,对钾也有对抗作用。4.用 25%50%葡萄糖 100200ml 加胰岛素（4g 糖加 1U 正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖原时，将钾转入细胞内。d.注射阿托品，对心脏传导阻滞有一定作用。5.透析疗法：有腹膜透析和血液透析，肾功能不全，经上述治疗后，血清钾仍不下降时可采用。6.阳离子交换树脂的应用，15g,口服,4 次/d 可从消化道携带走较多的钾离子，亦可加入 10%葡萄糖 200ml 中作保留灌肠。 三、低钾血症的补钾原则1、口服补钾，如氯化钾、枸橼酸钠等。2、静脉补钾：10%氯化钾稀释后静滴，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高而引起心跳骤停3、见尿补钾：尿量大于 40 毫升/小时或 500 毫升/ 天方可补钾4、补钾量：依血钾水平每天补钾 60-80mmol/L(3-6 克/天)5、补钾中钾的浓度不超过 40mmol/L（3g/L ）6、补钾速度不宜超过 20-40mmol/L四、低钠血症的护理1 加强心理护理，关心患者的生活，尊重患者。多与患者交谈，注意患者的言行表现，细心观察，及时发现病情及早处理。2 做好饮食护理 轻度者，可增加饮食的钠含量。指导患者进食清淡易消化食物，如菠菜、冬瓜汤、萝卜虾仁汤、鸡蛋汤等。并嘱患者适量饮用淡盐水，同时需要适当限水，仅补足非显性失水和尿量即可。中度者，应严格限水，适当总加口服钠盐。3 记录出入量，观察液体平衡情况 每天摄入量少于 2500 ml，尿量少于 500 ml 应及时通知医生，以便做相应的处理。应用利尿药物时应准确记录 24 h 出入量。腹水患者行腹腔穿刺放腹水治疗时，应准确记录抽出腹水的量、性质，指导治疗及时给予补充钠盐。4 动态观察病情 低钠血症初期易于原疾病本身症状相混淆而不易察觉，因此动态观察病情是非常关键的。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，仔细观察详细记录意识状态，及时对症处理。5 静脉输液 遵医嘱静脉补钠，注意输液速度，保持静脉输液通畅。与患者及患者家属沟通，及时采血，查血气，了解血钠纠正情况。四、PTCD 管的护理1. PTCD 术后短时间内引流出少量的血液是正常现象，不必紧张；术后引出的胆汁等引流物质，是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，。2. 术后至少卧床休息 6 小时，宜采取半卧位，有利于胆汁的引流，严密观察生命体征，定时监测体温、脉搏、呼吸和血压，准确记录液体出入量。加强巡视，多询问病人，观察病人腹部症状和体征的变化，防止内出血及胆漏的发生。3. 引流管的护理：保持引流管固定，通畅，防止扭曲、阻塞、脱落，定时挤压管腔以利于液体流出，妥善固定引流管及引流袋，及时更换引流袋，保持引流管始终低于伤口，以防胆汁逆流，引流液超过袋中一半时即应放出。搬动病人时先夹住引流管。4. 做好患者自我保护引流管的健康教育：如从引流管侧上下床，翻身时动作不宜过大，避免将引流管拉脱，定时检查引流管，防止管道打折。5. 观察引流液的颜色、量、性状。引流是 PTCD 关键，正常每日胆汁引流量约 500800ml。临床使用的一次性引流袋因引流液的浓度、性质不同，量的估计与量具体测量值相差较大，因此，应将袋中引流液引入量杯中，准确计量。引流液量逐渐减少，可能有以下情况：引流液的量减少，颜色变金黄色，混浊减轻，提示病情向好的方向发展，可能由于局部炎症控制，胆道狭窄改善，胆管部分或完全通畅。引流急骤减少或停止，并发右上腹疼痛，发热，排除引流管受积压、扭曲后，可用生理盐水冲管后回抽。若回抽物为胆汁，一般可能是引流管开口紧贴胆管壁，调整引流管位置即可。若回抽物为混浊液或黄白色脓液，及时汇报医生，进行抗炎治疗。6 伤口的护理：保持伤口清洁干燥，每天更换一次敷料，有渗出时要及时更换，更换伤口敷料时要保持无菌，防止伤口感染。7 并发症的观察：并发症主要有胆道出血、逆行胆管感染，导管堵塞和脱出。所以要求密切观察引流液的颜色和有无腹痛、发热等表现。8 出院宣教：教会病人和家属观察和护理引流管的要领，定时门诊随诊观察，定时冲冼，出现引流管阻塞，引流物异常，出现感染等症状时及时回院检查。五、血栓的护理1、卧床休息：下肢深静脉血栓者应抬高患肢，高于心脏水平 20-30 厘米，严禁按摩，避免血栓脱落，颈部深静脉血栓者应减少颈部活动。2、嘱患者多饮水，减少肢体活动，床上大小便。3、予溶栓治疗：观察疗效及不良反应、尿激酶、不良反应、过敏反应、出血倾向。4、心里护理：安慰患者，家属关心支持。5、注意观察生命体征及血栓脱落现象及并发症。六、腹泻的护理分度：0 度：无，度：腹泻小于 2 天，度：腹泻大于 2 天能耐受，度：血性腹泻1 腹泻应注意休息，给高热量、低脂肪、易消化、少渣的流质、半流质食物，以减少肠蠕动，病情严重者应禁食。鼓励饮水，内加适量盐和糖。2 排便后使用软纸揩拭，温水洗净，并涂油保护。3 排便过频或失水过多者，可选用止泻药，如鞣酸蛋白、次碳酸铋等药。4 病因护理，主要是注意饮食的卫生，不乱用泻剂，消炎，解除心理情绪负担。5 多数成人的腹泻在泻净胃肠道内容物后可以自愈。严重感染性腹泻，特别是儿童年和老年病人则必须留取粪便标本，送医院检查。七、急性肾衰竭的护理：1密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。 2保证患儿卧床休息 休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。 3营养护理 少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治疗时患儿丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。 4精确地记录出入液量 口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。5. 严格执行静脉输液计划 输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。 6预防感染 严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。 7做好家长及患儿思想工作、稳定情绪，解释病情及治疗方案，以取得合作。 八、 呼吸衰竭的护理：建立通畅的气道呼吸衰竭治疗的基本原则是迅速纠正严重的缺氧和二氧化碳潴留,积极处理原发病或诱因,维持心、脑、肾等重要脏器的功能,预防和治疗并发症.氧疗增加通气量,减少 CO2 潴留纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱抗感染治疗并发症的防治营养支持九、肝性脑病的护理(1)积极寻找诱因，并及时排除。(2)按医嘱及时使用抗肝性脑病药物。通常采用六合氨基酸或凡命注射液静脉滴注，并给精氨酸 20g 加入 10%的葡萄糖溶液中静点。根据患者的病情采取 10%-25%的米醋灌肠，以保持肠道内酸性环境，减少氨的产生和吸收。 (3)加强安全防护。部分肝性脑病早期患者，因性格异常，行为错乱，狂躁而出现自伤或伤害他人行为。因此，在患者出现上述症状时，护理人员除加强巡视外，还应注意做好以下几个方面的工作。去除病房内一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、刀子、剪子、皮带等，以防伤人。将患者转移到安全的病床，避开窗边，以免医护人员和家属不备时，患者出现爬窗等意外。及时和患者家属联系，说明病情，让家属有心理准备，并请家属来院 24 小时陪护，以免发生意外。对没有家属陪护的患者，应派专人守护。医护人员在患者出现狂躁时，不用训责的语言或口气与患者对话，以免使患者更狂躁。应以说服、劝导的口气，当劝说无效时，为了避免伤人伤己，可用约束带。当患者出现烦躁不安时，切不可为了使患者转入安静，滥用镇静剂，否则会加重或加速患者进入昏迷。 (4)严密观察生命体征和电解质酸碱平衡。特别是使用利尿剂的患者，更须加强观察。应定期测定电解质，并及时给予补充纠正，在使用利尿剂时，宜联合间歇使用，以避免电解质紊乱。 (5)保持大便通畅。每日了解患者的排便情况，保持每日 1 次，有便秘时采取乳果糖口服，必要时给米醋稀释灌肠通便。保持大便通畅，是预防肝性脑病发生的必要措施之一。 (6)加强饮食护理。向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化恢复及肝性脑病发生之间的关系，患者根据病情和自身消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量。嘱患者多食植物蛋白，少食动物蛋白。对不能自我节制的患者，耐心说服并严格对患肝性脑病患者进食情况进行监督。十、上腔静脉压迫综合症的护理1 环境合适 ，保持室内安静整洁，室内空气新鲜，温度 1820，湿度 50%60% ，光线柔和，避免强光刺激，以减少给患者带来的不适因素。2 皮肤护理 ，应加强皮肤护理，禁用热水袋，对于长期卧床患者应保持床单清洁干燥，勤换内衣，定时翻身叩背，按时检查皮肤完好情况，同时注意保暖，做到班班交接，床上加用海绵垫，减轻局部皮肤的压迫，防止褥疮发生。3 饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素、低盐易消化食物，少量多餐，对于病情危重者应用鼻饲，以补充机体能量的消耗。4 预防感染 尤其在化放疗后，其机体抵抗力下降，加上纵隔压迫致引流不畅，易发生肺部感染。所以，必须加强对口腔、肛周、会阴部皮肤粘膜的护理，一旦患者发烧、有脓痰，应在医师指导下应用抗生素。5 测血压以左上肢为准 因为上腔静脉受阻，静脉压增高，右肱动脉压力也增高，右上肢血压随之增高，必要时两侧对照测量，但不宜选用右上肢测量血压。6 心里护理取得病人的信任，消除悲观、恐惧心理，配合治疗和护理。7 严密观察生命体征及病情变化8 观察水肿情况，做好使用利尿剂及脱水剂的护理，防止水电解质平衡失调，尤其是低钾血症的发生。利尿剂的应用时间应选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人休息。9 静脉输液的护理由于患者上腔静脉回流受阻，静脉压升高，如果按常规从上肢静脉特别是右上肢静脉滴注液体会加重压迫症状，同时此类患者血流缓慢，如此滴注甚至有发生血栓和静脉炎以及药物不稳定分布的情况，应当选择下肢静脉穿刺，使药液经下肢静脉回流至右心房。同时在输液过程中要加强病房巡视，严格限制补液量，控制输液速度，观察病人有无心悸、气促等不适。十一、心力衰竭的护理常规1、 绝对卧床休息，保证足够的睡眠。2、 给低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。3、 保持病室安静舒适，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。4、 对于长期卧床的病人，要加强皮肤护理，保持床铺整洁，防止褥疮发生5、 密切观察病情变化，6、 严格掌握输液速度，以 15-20 滴/分为宜，准确记录 24 小时出入量7、 保持大便通畅，8、 使用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，9、 呼吸困难时给予低半卧位，低流量吸氧。如发生急性肺水肿，应给予端坐位，两腿下垂，减少回心血量，减轻肺水肿，氧流量 4-6 升/分，湿化瓶内加入 20-30%的酒精10、 加强心里护理。心功能分级：I 级 ： 患 者 患 有 心 脏 病 ， 但 活 动 量 不 受 限 制 ， 平 时 一 般 活 动 不 引 起 疲 乏 、 心 悸 、 呼吸 困 难 或 心 绞 痛 。 II 级 ： 心 脏 病 患 者 的 体 力 活 动 受 到 轻 度 的 限 制 ， 休 息 时 无 自 觉 症 状 ， 但 一 般 体 力 活动 下 可 出 现 疲 乏 、 心 悸 、 呼 吸 困 难 或 心 绞 痛 。 III 级 ： 心 脏 病 患 者 体 力 活 动 明 显 受 限 ， 小 于 平 时 一 般 活 动 即 引 起 上 述 的 症 状 。 IV 级 ： 心 脏 病 患 者 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 。 休 息 状 态 下 出 现 心 衰 的 症 状 ， 体 力 活动 后 加 重 。十 二 、 肠 梗 阻 导 管 的 护 理1、 固 定 方 法 应 正 确 ： 该 导 管 的 固 定 与 普 通 胃 肠 减 压 管 的 固 定 方 法 不 同 ， 鼻 翼 处 不予 固 定 ， 用 胶 布 将 胃 管 固 定 在 耳 垂 处 （ 因 耳 垂 处 无 汗 液 分 泌 ， 易 牢 固 固 定 ） ，鼻 孔 与 耳 垂 之 间 的 导 管 留 有 足 够 长 度 （ 1015 cm） ， 以 利 于 导 管 随 着 肠 蠕 动向 下 滑 行 ， 并 借 助 前 端 子 的 重 力 作 用 通 过 梗 阻 部 位 ， 每 日 调 整 固 定 点 。2、 导 管 意 外 包 括 导 管 脱 出 、 导 管 破 损 、 导 管 阻 塞 、 气 囊 破 裂 等 。 病 人 最 好 采 用 半卧 位 ,防 止 导 管 打 折 扭 曲 ,记 录 导 管 鼻 腔 外 的 长 度 ,及 时 了 解 导 管 是 深 入 或 脱 出 ,将 负 压 引 流 器 固 定 牢 固 ,及 时 倾 倒 引 流 液 ,防 止 引 流 液 过 多 、 过 重 引 起 导 管 脱 出 。向 意 识 清 楚 的 病 人 讲 解 导 管 的 自 我 防 护 方 法 ,床 上 翻 身 时 勿 用 力 过 猛 ,避 免 造 成气 囊 移 位 或 破 裂 ,昏 迷 或 意 识 不 清 楚 者 派 专 人 看 护 ,防 止 意 外 拔 管 。3、 不 能 用 止 血 钳 等 锐 器 用 力 夹 闭 管 道 ,以 防 止 管 壁 破 损 ,尽 量 使 用 附 带 的 水 止 夹 闭管 道 或 开 放 导 管 。 每 日 观 察 肠 梗 阻 导 管 鼻 腔 外 的 长 度 ,插 管 侧 的 鼻 腔 每 日 2 次 滴 入 液 状 石 蜡 ,每 次 1 滴 ,保 持 导 管 的 润 滑 ,以 利 于 导 管 随 着 肠 蠕 动 通 过 梗 阻部 位 ;带 有 插 口 的 接 头 接 负 压 引 流 器 ,每 天 观 察 引 流 胃 肠 液 的 量 ,并 做 好 记 录 ;经注 水 腔 注 入 中 药 或 营 养 液 前 后 分 别 用 50 mL 温 开 水 冲 洗 ,以 保 持 导 管 的 通 畅 ,注 入 完 毕 后 用 水 止 关 闭 负 压 引 流 腔 ,1 h 2 h 后 开 通 。4、 导 管 相 关 并 发 症 观 察 包 括 出 血 、 肠 穿 孔 、 穿 孔 所 致 腹 腔 感 染 、 导 管 减 压 时 的肠 管 坏 死 等 。 出 血 、 肠 穿 孔 、 肠 坏 死 可 能 与 肠 道 疾 患 本 身 及 放 置 肠 梗 阻 导 管 时的 操 作 有 关 ,经 导 管 内 注 入 中 药 时 量 不 宜 太 多 ,每 次 50 mL 100 mL ,以 免 使 肠腔 内 压 力 过 高 ,血 液 循 环 障 碍 而 导 致 肠 管 坏 死 。 负 压 吸 引 时 不 要 吸 力 过 大 ,以 免将 肠 黏 膜 吸 附 到 导 管 侧 孔 上 ,负 压 一 般 为 0. 02 MPa 即 可 。5、 拔 管 指 证 病 人 临 床 症 状 缓 解 ,恢 复 肛 门 排 气 后 1 周 用 水 止 关 闭 负 压 引 流 腔 停止 减 压 ,继 续 观 察 1 周 2 周 ,如 无 肠 梗 阻 症 状 出 现 ,腹 部 X 线 检 查 肠 管 无 积 液积 气 现 象 ,可 拔 管 。6、 观 察 记 录 腹 部 情 况 随 时 观 察 记 录 病 人 腹 部 症 状 、 体 征 ， 询 问 病 人 的 自 我 感 觉 ,有 无 腹 痛 及 进 行 性 腹 胀 , 每 班 测 量 腹 围 并 记 录 ,听 诊 肠 鸣 音 ,配 合 做 好 X 线 等检 查 。7、 营 养 护 理 肠 梗 阻 病 人 由 于 摄 入 量 大 大 减 少 ,50 %的 病 人 有 饥 饿 或 口 渴 感 ,使用 全 胃 肠 外 营 养 ( TPN) 治 疗 的 主 要 目 的 在 于 支 持 或 恢 复 病 人 的 营 养 状 况 ,纠正 或 预 防 营 养 不 良 相 关 的 症 状 。 待 病 人 腹 痛 、 腹 胀 消 失 ,肛 门 排 气 恢 复 后 遵 医嘱 经 导 管 灌 注 营 养 液 ,灌 注 量 依 据 病 人 反 应 而 定 ,每 次 50 mL 100 mL ,定 期 监测 肝 肾 功 能 、 电 解 质 等 情 况8、 一 般 护 理（ 1） 体 位 与 活 动 对 病 人 进 行 常 规 的 身 体 评 估 及 生 命 体 征 监 测 ,健 康 状 态 允 许 的病 人 最 好 采 用 半 卧 位 ,可 下 床 轻 微 活 动 ,每 次 15 min 20 min ,每 日 4 次 6 次 。活 动 可 促 进 肠 蠕 动 ,有 利 于 导 管 借 助 前 端 子 的 重 力 而 通 过 梗 阻 部 位 。（ 2） 生 活 护 理 肠 梗 阻 导 管 放 置 期 间 要 注 意 口 腔 清 洁 ,每 日 口 腔 护 理 3 次 ,及 时清 除 鼻 腔 分 泌 物 ,由 于 置 管 而 导 致 咽 喉 不 适 者 可 给 予 雾 化 吸 入 ,以 减 轻 不 适 。 9、 心 理 护 理 肠 梗 阻 导 管 插 入 后 几 乎 所 有 患 者 咽 部 都 有 不 同 程 度 的 不 适 和 疼 痛 感 ， 未 加 控制 的 疼 痛 往 往 给 患 者 身 体 、 心 理 造 成 双 重 影 响 ， 除 了 合 理 药 物 诊 治 ， 配 合 耐 心 细 致的 心 理 护 理 ， 有 利 于 缓 解 患 者 的 疼 痛 和 焦 虑 ， 取 得 满 意 的 治 疗 效 果 。在 临 床 护 理 中 ， 护 士 应 诚 恳 ， 热 情 的 给 予 必 要 的 解 释 和 相 关 知 识 的 宣 教 ， 让患 者 充 分 了 解 鼻 肠 管 引 流 减 压 的 重 要 性 ， 减 少 患 者 因 对 疾 病 的 严 重 程 度 和 治 疗 效 果不 了 解 而 产 生 恐 惧 抑 郁 等 不 良 情 绪 。急性胰腺炎的护理：一、心理护理：多与病人交流使其放松心情减轻压力二、疼痛护理：遵医嘱于抗胰酶药物明确诊断后，可适当应用止痛剂协助变化体位，使腹肌放松减轻疼痛三、防治休克：维持水、电解质平衡，密切观察生命体征，神志皮肤粘膜颜色变化，准确记录 24h 出入量。四、维持有效呼吸功能：吸氧五、有效支持治疗：营养支持，禁食，胃肠减压，可给与 TPN 支持治疗六、引流管护理：保持引流通畅，妥善固定密切观察引流液的色量、性状并记录七、控制感染，遵医嘱，使用抗生素，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽及排痰八、并发症的观察及护理胃肠减压护理1、 使用前应向病人说明意义，取得合作，选择合适的胃管，成人一般插入长度为 55-65cm。确定胃内压，接上有效的胃肠减压器。2、 观察引流液的色和量，还应注意是否有出血情况，常规记录出入量，每班及时倾倒引流液。3、 保持胃管通畅和持续负压，负压一般为 6-8Kpa，胃管如有阻塞，可用注射器吸少量盐水冲洗，使胃管通畅。4、 胃肠减压期间禁止进食和饮水，必须经口服给药时，如片剂要碾碎调水，胃管内注入后夹管 30 分钟，以免将药物吸出。5、 应加强口腔、鼻腔护理，每日口腔护理，雾化吸入 2 次6、 病人病情好转，无明显腹胀，肠蠕动恢复，肛门排气可拨除胃管造口人工肛门护理1、 选择合适的造口袋，造口袋内粪液超过 1/3 满时倾倒，皮肤糜烂处可涂 10%氧化锌软膏或护肤粉2、 经常换洗褥单，保持床单位清洁。术后贴一件式透明袋，以便观察造口情况3、 饮食：少进纤维多的食物，如芹菜、韭菜等，产气多及气味重的食物宜少进如牛奶等4、 训练患者自己护理人工假肛，两周后指导患者扩肛5、 养成定时排便习惯6、 注意造瘘口有无水肿、坏死、漏的现象 ，以及造瘘口缩回的现象 ，发现异常立即报告医师7、 出院时应嘱患者，如遇结肠口粘膜脱出及假肛回缩，即来医院复查急性消化道大出血的应急案及程序1、 立即通知医生的同时，迟早建立静脉通路，补充血容量，尽量使用静脉留置或选用大号针头，必要时建立两条通路2、 遵医嘱静脉给于止血剂、新鲜血或代血浆。如患者继续出血，出血量大于 1000ml,心率大于 120 次/min，血压小于 80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体3、 备好各种抢救用品，如三腔二速管、负压吸引器等，如为肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二速管压迫止血，同时准备去甲肾上腺素 8mg 加入 100 ml 冰盐水分次口服4、 静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应5、 严密观察病情变化，大出血期间每 15-30 min 测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护6、 注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志，面色，口唇，指甲的颜色，警惕再次出血7、 保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕吐时头偏向一侧，避免误吸。必要时给于氧气吸入8、 患者应绝对休息，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉9、 患者大出血期间，应严格禁食；出血停止后，可遵医嘱给于温冷流食，渐渐过渡到高糖，低蛋白，无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理10、 做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情程序：立即通知医生开放静脉通道遵医嘱给静脉止血剂备好各种抢救用品观察病情变化保持呼吸道通畅绝对卧床休息清除血迹、污物做好心理护理准确记录出入量跌倒评分最近一年有不明原因跌倒经历 一分意识障碍 一分视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视） 一分活动障碍、肢体偏瘫 三分年龄大于等于 70 岁 一分体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 三分头晕、眩晕、体位性低血压 二分服用影响意识或活动的药物 散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、麻醉止痛剂 一分住院时无家人或其他人员陪伴 一分褥疮危险因素评估对象重要脏器功能衰竭偏瘫或高危偏瘫需严格限制体位或强迫体位者大于等于 70 岁的高龄患者白蛋白小于 30 克/L极度消瘦、恶液质患者高度水肿、大小便失禁者锐器损伤应急处理流程1、 接触性污染洗手液、流动水反复冲洗皮肤/生理盐水冲洗粘膜2、 锐器损伤立即挤出伤口血液反复冲洗消毒处理伤口查看相关病人检验报告如果乙肝或梅毒阳性立即报告感染科、保健科损伤者抽血化验检查乙肝三系乙肝表面抗体阴性，如阳性注射丙种球蛋白、接种乙肝疫苗48H 内填写意外损伤报告表提交护理部、保健科 随访复查如果乙肝或梅毒阴性48H 内填写意外损伤报告表提交护理部、保健科随访复查护理投诉病人或家属投诉安排合适环境（泡茶、请坐）耐心倾听投诉者抱怨稳定投诉者情绪调查、核实情况及时解决病人投诉的问题不能解决的问题上报护理部记录投诉的内容并存档视情节做出相应处理护理过失发现护理过失，立即通知护士长现场处理、及时纠正保存相关物品根据过失严重程序在规定时间内电话或书面报告护理部组织全科护士讨论，发现问题的焦点对原因进行分析，找出对策提出改进的具体方法，并实施填写护理过失表，上交护理部化疗药物外渗化疗药物外渗立即停止给药，回抽静脉血局封根据化疗药物性质给于冷、热敷选择湿敷或贴敷1-2 天后可配以理疗观察疗效并记录备注1、 热敷：适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱2、 冷敷：蒽环类抗癌药物如紫杉醇3、 建议使用：（1）24 小时持续热敷：用 5%GS250ml，内加入维生素 B1210 支、庆大老素 8 万 10 支，地塞米松 5mg 10 支、利多卡因 5 ml5 支（2）局封：NS 10ML 加地塞米松 5mg , 利多卡因