颅脑术后颅内感染1

颅脑术后颅内感染 的诊疗策略,山东大学齐鲁医院神经外科,一 、术后颅内感染的分类,根据有无病原菌及不同可分为1. 细菌性脑膜炎（Bacterial meningitis）2 . 真菌性脑膜炎 (Candida meningitis)3. 无菌性脑膜炎或化学性脑膜炎 （Aseptic meningitis）,二、术后颅内感染发生的危险因素,1. 手术持续时间 (Duration of surgery) 有关手术持续时间对术后颅内感染有无影响亦存在争议，NNIS（National Nosocomial Infection Surveillance System）的研究表明手术持续时间大于4小时者术后感染率明显增高。,2 急症手术(Emergency surgery) NNIS 及Korinek等的研究均表明急症手术较常规的术后感染率明显增高。 3 术区污染(Dirty or contaminated surgery) 4 颅脑手术史及早期的二次手术(Previous neurosurgery and Early subsequent operation),5.脑脊液漏 术后脑脊液漏是发生术后颅内感染的重要因素，Van Aken等对一组经蝶垂体瘤切除术后颅内感染的病人分析表明，7例术后颅内感染者6例有术后脑脊液鼻漏。脑脊液漏后发生感染的时间平均12天左右，但有术后9年发生的报道。 6。刀口皮下积液,三、术前及术中预防用药,尽管有很多对照研究表明预防应用抗生素是有益的，但神经外科预防用药问题一直存在争议，有关的报道有以下几个方面1. 万古霉素和奈替米星联合应用可使术 后感染率降低到0、5%。,2. 术前应用12个剂量的头胞曲松可明 显降低感染率。3 清洁、无置入物的可用头孢呋辛或头孢唑啉单剂1g.IV4 清洁-污染（经口鼻）头孢呋辛加甲硝唑或阿莫西林/克拉维酸或克林霉素单剂5 脑脊液分流手术可用万古霉素或利奈唑胺 斯沃,利奈唑胺注射液 斯沃 恶唑烷酮类的合成抗生素,耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染 包括并发的菌血症(见【临床研究】) 院内获得性肺炎 由金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐药的菌株)或肺炎链球菌(包括多药耐药的菌株MDRSP*)引起的院内获得性肺炎,注射用替加环素 泰阁,替加环素适用于18岁以上患者在下列情况下由特定细菌的敏感菌株所致感染的治疗： 复杂性腹腔内感染：弗劳地枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株和甲氧西林耐药菌株）、咽峡炎链球菌族（包括咽峡炎链球菌、中间链球菌和星座链球菌）、脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、单形拟杆菌、普通拟杆菌、产气荚膜梭菌和微小消化链球菌等所致者。,静脉滴注，推荐的给药方案为首剂100mg，然后，每12小时50mg。替加环素的静脉滴注时间应该每12小时给药1次，每次约30-60min 别名 9叔丁基甘氨酰氨基米诺环素，丁甘米诺环素,四 细菌性脑膜炎与 化学性脑膜炎的区别,1、 化学性脑膜炎 很少是累及窦的手术。病人无化脓性引流伤口。无明显红斑及压痛。多无昏迷。无局部定位体征。无癫痫发作。体温低于.度。很少有脑脊液耳漏及鼻漏。（9）脑脊液WBC计数较低,2 . 细菌性脑膜炎 （1）累及窦的手术多见 （2）病人可伴有化脓性引流伤口（3）可有明显红斑及压痛（4）可伴有昏迷及明显的局部定位体征（5）体温可高达40度以上（6）发病前多有脑脊液漏史（7）脑脊液WBC计数可高达1000以上,五、革兰氏阴性菌脑膜炎 （ram-negative bacillary meningitis GNBM）,1 常见的细菌： 铜绿假单胞菌、克雷白氏菌、大肠杆菌、不动杆菌、费氏柠檬酸杆菌、沙雷氏杆菌、粘塞菌属、阴沟肠杆菌及奇异变形菌等。,2. 革兰氏阴性菌对临床使用的的多数抗菌药物耐药率在50%以上，除了对第三代头孢菌素具有天然耐药性的不动杆菌属、沙雷菌属、噬麦芽窄食单孢菌属外，以前认为对其它革兰阴性菌具有很强抗菌活性的第三代广谱头孢菌素的耐药率也在27.21%-62.37%不等，缩短抗生素使用期限，使用窄谱抗生素，重视消毒技术及洗手，有助于预防这些耐药菌株的出现或获得。,院内感染革兰阴性菌大多数为产酶菌，对酶抑制剂舒巴坦敏感。舒巴坦为一不可逆的-内酰胺酶抑制剂，抑菌谱较克拉维酸广，不仅对质粒介导的-内酰胺酶有强的作用，且对染色体产生的诱导也产生一定作用。此外，同属细菌间耐药率也有较大的差异，其耐药机理各不相同，因此正确鉴定细菌尤其重要。,3. 肠杆菌多和其他感染伴发（50%），对多种抗生素有耐药性，对亚安培南敏感。4不动杆菌对阿米卡星及亚安培南敏感。5. 铜绿假单胞菌对亚安培南、环丙沙星敏感性较高，分别为79.60%、74.79%。对头孢他啶的耐药性有逐渐增高的趋势，头孢他啶对铜绿假单胞菌抗菌活性不再独占优势。,六、革兰氏阳性菌脑膜炎 （ram-positive bacillary meningitis GPBM）,革兰氏阳性菌引起的术后脑膜炎在术后颅内感染中占有重要的比例，尤其是脑室腹腔分流术及脑室体外引流等置管手术的颅内感染，多数为革兰氏阳性菌感染，且有逐年增高的趋势,常见的细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌及其它凝固酶阴性葡萄球菌，葡萄球菌可分为不产酶葡萄球菌、产酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球菌（MRSA或MRSE）,术后颅内感染多数为MSRA、MRSE或MRCNS，对万古霉素敏感。肠球菌对大多数抗菌药物高度耐药，少数菌株对万古霉素产生耐药，提示院内感染的抗菌药物治疗越来越困难。,七、真菌性脑膜炎 （Candida meningitis）,颅脑术后真菌性脑膜炎虽并不常见，但却是非常严重的并发症，多数继发于细菌性脑膜炎，约占63%。文献报道平均于细菌性脑膜炎后21.5天发病，表现为体温再次升高及精神状态下降,脑脊液检查主要表现为蛋白升高及淋巴细胞增多。广谱抗生素的应用是继发真菌性脑膜炎的重要危险因素，平均92%的病人发病前接受抗生素治疗。其平均死亡率为33%。儿童及青少年真菌性脑膜炎的死亡率较低。,危险因素,1、长期应用抗生素2、复杂的神经外科处理3、反复获取脑脊液4、先前或同时发生的细菌性脑膜炎5、长期的脑脊液漏6、皮质醇激素的应用,检出真菌的病人应反复的脑脊液培养，一次阳性者不能排除污染的可能性。治疗 多数病人是由于脑脊液分流或外引流引起，此类病人单纯取出分流管或引流管可能就解决问题。多次培养阳性者可应用两性霉素B(Amphotericin B)，5-氟脲嘧啶(Flucytosine), 达扶康（Fluconozole）。两性霉素B 0.5mg/kg/d加 5-氟脲嘧啶75mg/kg/d是最常用的治疗方案，至少应用3周以上，二者联合应用能增加两性霉素B到达血液中的浓度。,八、脑室腹腔分流术医源性脑膜炎,发生率为3-15%，平均10.4%。多发生在分流术后几个月内。常见菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌等。以球菌多见。,危险因素,1、术后脑脊液漏2、病人年龄 小于40周者易发生感染，可能是由于其免疫系统发育不全、皮肤条件差及皮肤菌群密度高有关。3、手套破口及术者与分流管接触时间接触时间越长发生感染的可能性越大因此有人主张术中带双手套，接触分流管的时间应尽可能的短。,治 疗,应包括以下几个方面1、取除分流管2、临时置放引流管3、合理应用抗生素4、 重新更换分流管,九 关于脑脊液培养与术后颅内感染,脑脊液的获取应遵循无菌操作，以防污染等造成误差。脑脊液量一般取2-4ml，置于无菌试管或培养瓶内。标本采集后需要立即送检，以防细菌死亡。 预防性抗生素的应用，能影响脑脊液培养结果和培养阳性时间，因而细菌培养应在抗生素应用前进行。 CSF培养需反复进行多次，以了解颅内感染葡萄球菌的耐药性变化及培养情况，及时发现重复感染或合并感染菌株，指导治疗。,第一次CSF培养阴性，而症状体征明显者，需考虑假阴性可能。治疗过程中连续培养3次阴性后方可考虑停药，不能根据一次培养阴性即排除颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 。对于术后一段时间再出现的体温升高也应想到发生颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 ，及早进行CSF细菌培养。,十、治 疗,1 脑脊液培养加药敏 是指导临床治疗的重要依据， 脑脊液可通过腰穿穿刺或置管、脑室体外引流及局部穿刺获取。注意无菌操作，以防污染。,脑脊液量至少1ml（细菌1ml, 真菌2ml）于无菌试管内或培养瓶内。标本采集后应立即送检，以防细菌死亡。某些细菌如脑膜炎奈瑟菌，应注意保温，不可置冰箱保存。脑脊液培养应反复多次进行，有时可出现重复感染或新的耐药菌产生，以及时指导治疗。细菌性脑膜炎治疗过程中连续几次培养阴性者妨可考虑停药,2 腰蛛网膜下腔置管 持续引流,是治疗颅内感染的有效方法。一方面可减少反复腰穿给病人带来得痛苦，另一方面，持续引流引出的脑脊液较多，每日可达几百毫升，使感染的脑脊液大量引出，促进脑脊液分泌，起到自身冲洗作用，增进感染的控制。,此外，Van Aken等的研究表明对术后脑脊液漏者早期置管可明显降低颅内感染的发生率。方法 侧卧位，取L3-4或L4-5间隙穿刺，将硬膜外麻醉管置入蛛网膜下腔5-7 cm，末端接无菌引流袋，调节引流袋的高度来控制引流量。,引流时间 根据感染控制情况决定，一般体温正常、脑脊液培养阴性及细胞学检查正常后可拔除引流管。常见问题 腰蛛网膜下腔持续引流可遇到以下问题引流过度 可出现低颅压表现，应适当控制脑脊液的引流量。引流管不通 可由引流管打折、凝块堵塞及脱出所致，应及时调整。下肢疼痛 由引流管刺激神经根所致，拔除引流管后症状即消失。感染 长期引流可导致局部及颅内新的感染，应注意局部的无菌换药以防新的感染的产生。,3 合理应