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文档简介

1、丙级病历判定标准1. 首页信息部分空白2. 漏报传染病3. 缺入院记录4. 由实习医生代替住院医师书写入院记录（24小时内入院、出院记录，24小时内入院死亡记录）5. 入院记录未在24小时内完成6. 缺初步诊断7. 缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（手术方案）8. 对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录9. 危重病人缺高职人员查房记录10. 疑难病例缺高职人员查房记录11. 住院2周以上缺高职人员查房记录12. 缺抢救记录13. 抢救记录未在抢救后6小时内完成14. 缺死亡前抢救记录15. 抢救记录中缺上级医师的姓名16. 入院记录中缺少辅助检查项目结果17. 病人首次病程记录未在8小时内

2、完成18. 首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划19. 48小时内无主治医师首次查房记录20. 缺交（接）班记录21. 医师接班后未在24小时内完成接班记录22. 缺转入（出）记录23. 医师在24小时内未完成转入记录24. 对急、危重症者为按规定记录病程25. 放弃抢救的患者无患者、委托人同意意见及签字26. 医嘱有涂改27. 有创检查，治疗知情同意书，无患者、家属及医师签字28. 尸检未记录死者家属同意的意见及签字29. 中等以上手术无术前讨论记录30. 中等以上手术无手术前讨论小结记录31. 无手术前麻醉医师查看病人的记录32. 缺麻醉记录单33. 在患者诊疗中缺应用自费（药品、

3、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名34. 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认35. 缺手术记录36. 手术记录未在术后24小时内完成37. 特殊情况下由一助书写手术记录术者未签字38. 无手术知情同意书39. 手术知情同意书中无患者/委托人，医师签字40. 无麻醉知情同意书41. 麻醉知情同意书中无患者/委托人，医师签字42. 缺出院（死亡）记录43. 出院（死亡）记录24小时内未按时完成44. 产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印45. 病历中模仿或替他人签名46. 计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误47. 缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告48. 病历内容有明显涂改49. 病历记录页不连续，有缺页，不完整50. 死亡病人缺

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