内科医学课件：胃癌

1、胃 癌,（gastric cancer）,首都医科大学附属潞河医院 内科教研室 王秀兰,1,胃癌的概念及流行病学,系起源于上皮、临床最常见的胃恶性肿瘤。 全世界约有新发病例数为每年67万，居首位。我国每年约有17万人死于胃癌，近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。 可发生于任何年龄，以4060岁多见,男：女约为2：1。,2,胃癌的病因及发病机制,饮食因素：硝胺类、多环芳烃类化合物，不良饮食习惯等。 化学致癌物：亚硝胺类化合物，多环芳烃类化合物，石棉纤维 环境因素 : 大气污染 感染因素（HP）:实验室Hp诱发鼠发生胃癌 Hp分泌的毒素有致病性，导致胃粘膜病变逐渐炎症、萎缩、肠化与不典型增生而癌变；H

2、p还是一种硝酸盐还原剂，具有催化亚硝化作用而致癌。 遗传因素 癌前期变化: 包括癌前期状态与癌前期病变,病因未明。可能是致癌因素和抑癌因素的共同作用。,3,胃癌几个概念问题,早期胃癌：粘膜层或已累及粘膜下层的胃癌，不论病灶大小，有无淋巴结转移。 小胃癌：癌灶直径在610mm。 微小胃癌：癌灶直径5mm。 点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材找不到癌组织。 进展期胃癌:也称中晚期胃癌 ，癌侵及肌层或全层，常有转移。,4,癌前期病变,定义：指容易发生癌变的胃粘膜病理组织 学变化，是一个病理概念。 主要的癌前期疾病有： 胃多发息肉 14.0% 腺样息肉 40.050.0% 胃溃疡 1.05.

3、0% 萎缩性胃炎 1.27.1 % 残胃炎 1.05.0% 胃巨皱襞症 10% 恶性贫血 4倍于正常人群,5,胃癌临床表现,1、早期胃癌临床表现： 70以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状. 2.进展期胃癌（即中晚期胃癌） 腹部胀痛 食欲减退和消瘦 进食梗阻和呕吐 呕血黑便、贫血,6,临床表现,体征 早期：无明显体征 进展期： 上腹部可扪及肿块， 有压痛； 有转移时可出现相应的体征，如肝脏转移时可肝脏肿大、黄疸、腹水等。,7,不同部位胃癌临床表现,贲门癌 胃体大弯癌 胃窦小弯癌 剑下不适 多无症状 溃疡型多见 胸骨后疼痛 消化道出血 幽门梗阻 进食梗阻

4、 腹部包块 吞咽困难 黑 便,8,癌肿扩散转移出现相应症状 腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、 前列腺、卵巢、骨髓等。,临床表现,副癌综合征： 一些胃癌可出现反复发作的表浅性血栓静脉炎及过度色素沉着；黑棘皮症；皮肌炎等，称为副癌综合征。,9,并发症的临床表现,1、消化道出血 2、腹腔转移 3、幽门梗阻 4、癌肿穿孔 5、形成胃肠瘘管,10,临床病理分期,我国的TNM分期采用1988年国际抗癌联盟公布的方案： 原发肿瘤（T） Tis 限于上皮层，未侵及粘膜肌层 T1 限于粘膜及粘膜下层 T2 侵及肌层和浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层，但未累及临近器官 T4 肿瘤侵及临近组织或器官 淋巴结累及（N）N

5、0 无淋巴结转移 N1 区域淋巴结有1 - 6枚转移。 N2 区域淋巴结有7 - 15枚转移。 N3 区域淋巴结有超过15枚转移。 远处转移（M） M0 无 M1 有,11,临床分期,0 期 Tis N0M0 期 a期 T1N0M0 b期 T1N1M0 T2a/bN0M0 期 T1N2M0 T2a/bN1M0 T3N0M0 期 a期 T2a/bN2M0 T3N1M0 T4N0M0 b期 T3N2M0 期 T4N1-3M0 T1-3N3M0 T0-4N0-2M1,12,胃癌的转移途径,1.直接播散：侵袭至相邻器官。 2.淋巴结转移:占胃癌转移的70% 。由近及远，由浅及深。转移到左锁骨上称Vir

6、chow淋巴结。 3.血行转移:可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑等处 4.种植转移：Krukenberg瘤,13,克鲁根勃瘤（Krukenberg tumor）,粘液腺癌浸到胃浆膜，脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜，种植到卵巢，则形成卵的转移性粘液腺癌，称：Krukenberg瘤。,14,胃的淋巴,胃的淋巴引流与胃的动脉分布一致，分为4个区域： （1）胃左动脉供应区域淋巴结 （2）胃右动脉供应区域淋巴结 （3）胃短动脉和胃网膜左动脉区域淋巴结 （4）胃网膜右动脉区域淋巴结,15,胃癌的诊断-常用检查,（一）胃肠X线检查 （二）内镜检查 （三）胃液检查：约半数胃癌患者胃酸缺乏，但

7、可与正常人重叠故意义不大。 （四）生物学与生物化学检查：贫血常见；可查胃癌血清肿瘤标志物CEA、CA199、CA125等，特异性不强。 （五）粪隐血：常持续阳性，检测方便有辅助诊断意义。,16,胃癌X线钡餐,充盈缺损(息肉型癌) 龛影 （溃疡型癌） 胃轮廓之内, 直径大于2.5cm， 边缘不整齐，示半月征、环提征 临近粘膜僵直，蠕动消失，皱襞中断或消失 胃壁僵直失去蠕动（浸润型癌） 胃窦狭窄呈漏斗状，甚至皮革状胃,X线钡餐检查是胃癌主要的检查方法,在胃癌的定性检查中具有重要意义。,17,早期胃癌X线钡餐检查,早期隆起型,早期凹陷型,18,中晚期胃癌X线钡餐,尖角征,指压征,粘膜中断,环堤,龛影

8、,增生型胃癌,溃疡型胃癌,19,胃癌X线钡餐检查,胃体蕈伞型腺癌。钡餐造影示胃大弯局限性充盈缺损，并见腔内龛影（黑箭头）。,胃窦溃疡型癌。钡餐造影示胃窦小弯侧不规则龛影，周围有息肉样增生，形成指压迹（黑箭头）和裂隙。,20,胃癌X线钡餐检查,浸润型胃癌（皮革胃）：胃腔显著缩小，正常粘膜纹消失，呈颗粒样阴影,浸润型胃癌（皮革胃）：胃不能充盈，易排空，轮廓尚光滑。,21,胃癌X线钡餐检查,“皮革胃” ： 胃腔狭窄、胃壁僵硬无蠕动，多见于浸润型，也可见于增生型；胃广泛的受累（浸润型）“皮革胃” 。,胃腔狭窄 胃壁僵硬,22,胃癌CT表现,CT检查用于实质性脏器是其长处 胃癌CT检查的可靠性远远比不上

9、胃肠钡餐造影或是胃镜检查 主要用于诊断晚期胃癌，了解胃癌是否已向肝脏等脏器转移，或是寻找癌症向周围转移的淋巴腺，做CT检查才有实际意义。,23,胃癌CT表现,图1 胃低张服水1200ml后扫描示胃底部正常胃壁厚度。图2胃窦部胃癌期，胃窦部腔内局灶性结节，胃壁无明显增厚。,24,胃癌CT表现,1胃窦部癌期，窦部壁增厚1.0cm，胃壁线僵硬并腔内结节。2胃窦部癌期，肿块与胰腺粘连，胰胃脂肪间隙消失。,25,胃癌CT表现,图5 与图4同一患者侧位像示胃窦部肿块仍与胰腺粘连，手术证实肿瘤广泛外侵，未能切除。 图6 胃底部胃癌期，胃底部肿块突破浆膜，胃壁外缘毛糙，肝内出现小结节状转移灶。,26,胃镜检查

10、,是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 可直接观察病灶大小、形态、范围，并可活检病理检查。 避免漏诊，活检标本要足够,27,普通胃镜 色素内镜 红外线内窥镜检查 超声内镜（EUS） 共聚焦内镜 电子放大内镜 放大色素内镜及窄带成像技术,胃镜检查种类,28,1 早期胃癌： 型（息肉样型）：癌块突出约5mm以上者。 型（浅表型）：癌块隆起或凹陷均在5mm以内者。 a型 b型 c型 型（溃疡型）：癌块凹陷深度超过5mm以上者,但不超过粘膜下层,息肉样型 浅表型 溃疡型,胃癌内镜下分型,2 中晚期胃癌：形态仍沿用Borrmann分类法： 息肉型 溃疡型 溃疡浸润型 弥漫浸润型（累及全胃称皮革胃）,29

11、,早期胃癌息肉样型（型）。胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌。,普通胃镜下早期胃癌,早期胃癌浅表隆起型（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌。,30,早期胃癌浅表隆起型（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌。,普通胃镜下早期胃癌,早期胃癌（c型），活检证实为高分化腺癌。,31,早期胃癌溃疡型（型）：胃窦前壁溃疡，形状不规则、边缘不整齐、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液细胞癌。,普通胃镜超胃镜声下早期胃癌（型）,高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限在粘膜层，第三层高回声完整（粘膜下层）,

12、32,早期胃癌普通内镜超声内镜表现,33,进展期胃癌胃镜下分型,Borrmann分类法 型(息肉样型) 型(溃疡型)： 型(溃疡浸润型) （弥漫浸润型）,34,进展期胃癌胃镜表现,胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。,胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。,35,胃体癌,进展期胃癌胃镜表现,贲门癌,36,诊 断,(一)病史症状体征 (二)实验室检查: 游离胃酸、红血球压积、血红蛋白、粪隐血等 (三）X线表现气钡双重造影:可清楚显示胃轮

13、廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80。,（四)内镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 (五)脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。 (六) B超 了解周围实质性脏器有无转移 （七）CT检查了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系,37,鉴别诊断,主要依靠X线钡餐、胃镜和活组织病理检查鉴别： 胃内单纯性息肉 良性肿瘤 胃内慢性炎症 其他恶性肿瘤 (1)胃原发性恶性淋巴瘤 (2)胃平滑肌肉瘤 胃溃疡,38,良、恶性溃疡的鉴别诊断,39,良、恶性溃疡的X线鉴别诊断,项 目 良性溃疡 恶性溃疡 龛影大小 多较小 多较大(25 cm) 龛影形

14、态 圆或椭圆 多不规则 龛影位置 胃轮廓外 胃轮廓内 溃疡边缘 整齐 不整齐 溃疡底部 多光滑 多凹凸不平 溃疡周围黏膜 粗细一致、柔软 结节增厚不规则中断 溃疡周围胃壁蠕动 正常 减弱或消失,40,良、恶性溃疡胃镜下鉴别,41,胃癌与胃淋巴瘤的特点比较,胃 癌 胃淋巴瘤 全胃癌 弥漫性胃淋巴瘤 胃壁增厚程度不及淋巴瘤 胃壁明显增厚 胃壁僵硬，形态固定 胃壁有一定的柔软度 肿块型溃疡型胃癌 结节型胃淋巴瘤 溃疡较深 范围较大而浅 局部黏膜中断破坏 粘膜粗大、扭曲 局限性僵硬 有一定柔软度 肿瘤外侵观象 外侵不明显 淋巴结转移有规律 弥漫腹膜后淋巴结肿大、肝脾大,42,胃淋巴瘤,胃体下部、窦部胃

15、壁异常不规则增厚（*），最厚达3cm。,胃窦部粘膜异常增粗，胃窦增厚（白箭头）。,43,胃癌病理,(一)好发部位: 幽门区最为常见,其次为贲门和胃底部 (二)肉眼分型 1.浅表型: 2.肿块型 3.溃疡型 4.浸润型,44,病理乳头状、管状、粘液癌腺癌等。少见有腺鳞癌、鳞癌、未分化癌,胃癌病理,(三)组织分型 1.腺癌 2.粘液癌 3.低分化腺癌 4.未分化癌 5.其他少见的胃鳞状细胞癌、腺角化癌或腺棘细胞癌、胃类癌等,45,目前我国胃癌研究现状,1 是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤。 2 患者就诊晚、临床总体诊断水平欠佳等造成众多病人确诊时已属进展期 3 常伴有胃周、腹腔甚至远处转移。 4

16、 专业人员不断努力进取，开展了大量研究，但早期胃癌的诊断率依然很低。,与国外现状相比,早期胃癌手术率日本占50%以上 （我国10% ）。 据统计，日本1975年早期胃癌占所有接受治疗胃癌病例的20.9%，1990年43.4%。2004年以来在日本早期胃癌检诊协会所属医疗机构中，检出的胃癌中超过70%为早期胃癌，约50%的早期胃癌患者接受了EMR或ESD。,46,如何提高早期胃癌的诊断率,显然，我国仅在症状性患者中提高门诊筛选早期胃癌的水平是远远不够的，大量的早期胃癌患者因无症状而未能及时就诊，因此必须全社会关心这项工作，努力开展无症状人群的早期胃癌筛查。,癌前状态及无症状人群筛查,国内外大量事

17、实证明，患有重度萎缩性胃炎、残胃、恶性贫血等癌前疾病及上皮内瘤变等癌前病变的患者，发生胃癌的几率明显高于普通人群，因此必须定期随访复查，许多患者有望在早期胃癌阶段被检出。,47,自然人群的普查 门诊机会性筛查 高危人群筛查,早期胃癌筛查途径,48,自然人群普查,我国普查的方法： 血清胃蛋白酶原（PG） 隐血珠筛查法：本法特异性不高，但方法简便，受检者痛苦小，可多次重复或作连续动态观察，在大规模人群普查中有较大使用价值。,门诊机会性筛查,门诊筛查各家医院均可进行 凡有相关症状如上腹疼痛不适、上消化道出血及食欲减退、恶心呕吐、饱胀嗳气等症状，即可入选，这是胃癌早期诊断的重要环节。 日本学者研究表明

18、近半数EGC无症状，甚至部分进展期胃癌亦无特征性临床表现，主要依靠普通门诊检出。,49,胃的癌前疾病 慢性萎缩性胃炎。 胃息肉。 残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年残胃癌发生率约0.6%2.5%。 胃溃疡：发生率约0.5%2%。 癌前期病变 肠型化生：分小肠型和大肠型。 上皮内瘤变：2000年WHO把上皮内瘤变分为低级别和高级别两个级别。,高危人群筛查,50,早期诊断需注意,40岁以上，男性患者，短期内出现消化道症状。 胃溃疡较大，五肽胃泌素试验缺乏胃酸。 胃溃疡经严格内科治疗两个月无效，钡餐示溃疡反而增大者，应行胃镜检查。 慢性萎缩性胃炎伴肠化及不典型增生应随访。 胃切除术后15年以上 应定期随访 X线发现息肉大于2cm者应胃镜检,51,胃癌的治疗,1 外科治疗：是目前治疗胃癌的主要方法。根治性切除；姑息切除。 2 内镜下治疗：早期胃癌EMR 3 化疗：早期且无转移者术后不需化疗；胃癌对化疗并不敏感，目前多种给药方案不很理想。 4 其他治疗,52,胃癌的内镜下治（EMR）,53,胃癌的内镜下治（EMR）,54,胃癌的