急性缺血性卒中的溶栓治疗.ppt

1、急性缺血性卒中的rtPA静脉溶栓治疗,急性缺血性卒中的治疗,静脉溶栓 动脉溶栓 抗血小板治疗 抗凝治疗 神经保护剂,急性期治疗策略,评价、诊断和分诊,紧急药物治疗： 静脉溶栓,预防复发 防止并发症,可能的药物治疗: 动脉溶栓 GP IIb/IIIa 拮抗剂 降纤治疗 神经保护 其他非药物方法,0小时,0-3小时,3-8小时,8-48小时,溶栓治疗：日趋成熟,SK UK Pro-UK rt-PA,野生型 N端缺失 环状结构突变 tPA和UK融合蛋白,rt-PA研究,美国心脏病协会（AHA）和欧洲卒中促进协会（EUSI）公布的指南显示： rt-PA溶栓治疗是能改善急性缺血性卒中结局的最有效的治疗方

2、法。 1996年，美国FDA将作为缺血性中风首选治疗措施的静脉应用tPA的时间窗规定为3小时。,AHA-ASA指南2003：推荐,紧急确定神经症状的原因，筛选rtPA治疗的禁忌征。 提供紧急生命支持（气道、呼吸、循环），必要时降低升高的血压（谨慎）。 发病3小时内合适的病人（按照NINDS的入选标准）给予rtPA(0.9mg/kg，最大90mg）。 其他大多数病人在/=24小时给予阿司匹林。 预防和/或治疗急性/亚急性内科或神经科并发症，包括： 1 早期移动。 2 皮下抗凝剂和/或弹力袜预防卧床病人DVT。 3 有感染并发症给予抗生素。 4 抽搐病人给抗癫痫药物（不常规预防）。 5 内外科手段

3、治疗颅内压升高。,存在的问题,1 、症状性颅内出血（SICH) NINDS: 6.4%/0.6% ECASS: 8.8%/3.4% 2、 3h时间窗 国外：3h内溶栓的病人仅为4 国内：3h内溶栓的病人不足1,值得关注的新的rtPA溶栓研究,ECASS 3 (The Third European Co-operative Acute Stoke Study) 病例选择：急性缺血性卒中小时 治疗方法：iv rt-PA 0.9mg/kg，最大100mg 开始时间：2003/1/1 联系人：W Hacke,值得关注的新的rtPA溶栓研究,EMPHATAS (The EMPHATAS Project)

4、 病例选择：急性缺血性卒中发病小时 治疗方法：静脉tPA或神经保护剂，二者联合应用或单用 开始时间：不明 联系人：C Fieschi (Rome),值得关注的新的rtPA溶栓研究,EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial) 病例选择：100例病人发病小时，有PWI/DWI，但是病例入选不依据PWI/DWI不匹配 治疗方法：rt-PA 0.9mg/kg，最大90mg 开始时间：年秋 联系人：S Davis (Dept of Neurology, Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Au

5、stralia),值得关注的新的rtPA溶栓研究,IST 3 (3rd International Stroke trial) 病例选择：6000例急性缺血性卒中，小时内，无年龄限制 治疗方法： rt-PA 0.9mg/kg，最大90mg 开始时间：年月 联系人：R Lindley (rilskull.dcu.ed.ac.uk) www.dcu.ed.ac.uk/IST3,静脉rtPA方案,使用rtPA病人的特点,诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中 神经系统征象不会自然消退 神经系统征象不应轻微、孤立 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时，距症状初始3小时 既往

6、3个月内，无头部创伤和卒中 既往3个月内，无心梗 既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血 既往14天内，无重大手术 既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺 既往无颅内出血病史 血压无升高（收缩压185mmHg且舒张压110mmHg 体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折） 未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR1.5 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围 血小板计数100000mm3 血糖50mg/dL（2.7mmol/L） 癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损 CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球） 患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益,给药,r-tPA使用剂

7、量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据体重计 算总剂量。将总剂量的10，在注射器内混匀，缓慢静推，持 续一分钟以上。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续 1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理 盐水冲管。,监测生命体征、神经功能变化,测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 24h后每天神经系统检查,高血压处理,溶栓前的处理 若SBP180 或DBP105 1 拉贝洛尔10-20mg, IV,1-2分钟。 可重复一次或硝酸甘油膏1-2英寸。 2

8、给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁 用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。 如果血压仍180/105mmHg，可重复一次（间隔至少为5分 钟），最大总剂量不超过50mg。 如果血压降不到理想水平（DBP 180或SBP 105），则 不能使用rtPA溶栓,高血压处理,溶栓过程中和溶栓后的处理 维持血压低于180/105mmHg 如果发现2次或持续性收缩压180mmHg或舒张压105mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则： 1 给予拉贝洛尔10mg静推，持续12分钟以上（注意：如果患者有哮喘、1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率180/105mmHg，可每1

9、015分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。,高血压处理,2 给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍180/105mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输

10、液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。,高血压处理,如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始收缩压140mmHg，则： 以0.5g/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐 调整剂量，最大剂量可达10g/kg/min，以控制血压180/105。并考虑持续性血压监测。,rtPA输注结束后严格卧床24h rtPA输注结束24h后重复CT检查 24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT没有发现出血，可以开始使用肝素和/或阿司匹林 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并

11、给予抗组胺药物和糖皮质激素,合并用药,1、 阿司匹林：溶栓后24小时，口服肠溶阿斯匹林100- 300mg/d10天，维持量100mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血者，出血停止1周后继续给予维持量。 不能耐受阿司匹林 者，口服氯吡格雷75mg/d。 2、 低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉：500ml/d10天,不可合并的药物,禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物,并发症处理,1、 治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经症状加重（如意识障碍加重、肌力减弱、视力减弱、语言障碍加重、严重头痛、呕吐或出现新的神经功能缺损等），考虑出血并发症或输注过程中发现出血，则立刻停止rtPA输注，并 复查头部CT 复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物； 1单位的血小板，特别是近期使用抗血小