伴有心血管疾病哮喘的治疗 (2).ppt

1、治疗哮喘伴发心血管疾病，戴，南京医科大学第一附属医院，支气管哮喘，病因多，发病机制复杂，治疗难度大，发病率和死亡率高的常见病，支气管哮喘，新理论，两大类平喘药，三个“枪”，四级分级法，五种治疗药物，六部分综合防治方案，哮喘治疗，客观控制症状，减少发作，而不是根治，只要正确使用现有药物， 大多数哮喘患者可以达到上述治疗哮喘、治疗特殊情况下的哮喘、治疗老年儿童哮喘、妊娠、哺乳和月经期间的哮喘、夜间药物诱发的哮喘、伴有胃食管反流性哮喘的哮喘、伴有心血管疾病的哮喘、老年哮喘患者常患有高血压和/或冠心病，且大多数是急性心肌梗死脑血管意外致死性心律失常的高危患者，易被误诊和误治。 老年哮喘与冠心病和冠心病

2、的关系可高达80%。哮喘的基本病理特征：过敏性炎症、大量炎症细胞、炎症介质、多系统器官的过敏反应、血液循环和心脏局部肥大细胞释放的介质均可参与心血管变化。冠心病、无症状冠心病的哮喘症状通常表现为一种疾病加重，同时另一种疾病缓解。心肌梗死后哮喘症状加重心肌梗死后综合征的表现之一。支气管哮喘并发高血压，两种疾病同时发生，呈上升趋势。两种疾病之间的关系有不同的看法。两个独立的病理过程，“症状性高血压”和“肺动脉高压”，哮喘并发高血压的可能机制，哮喘患者糖皮质激素和拟交感神经药引起的药物性高血压和低氧血症的代偿反应，丘脑底静脉和肾静脉充血时外周血管阻力和肺动脉压力增加，低氧血症和血管活性物质血游离激肽

3、浓度增加心肌动力，心输出量增加和外周血管阻力增加。哮喘伴发心血管疾病的治疗原则，重视两种疾病，强调预防措施，非药物治疗和药物选择，茶碱用于哮喘治疗已有60多年。由于其治疗窗窄，血药浓度差异大，毒性大，因此不是轻中度哮喘的首选，尤其是儿童。近年来，国内外学者对氨茶碱单独治疗重症哮喘的疗效存在争议。重新评价茶碱在支气管哮喘中的地位具有一定的正性肌力和舒张血管的利尿作用。当受体激动剂茶碱与受体激动剂联合使用时，出现不良反应的机会更大。与异丙肾上腺素和沙丁胺醇合用可增加茶碱的清除率和生物利用度，减弱茶碱的作用。茶碱联合沙丁胺醇和特布他林也可导致低钾血症，甚至心律失常。钙通道阻滞剂硝苯地平和维拉帕米影响

4、肝脏代谢，增加茶碱清除率，降低血药浓度。静脉注射茶碱后，长期服用心痛定的患者血浆茶碱浓度明显低于未服用心痛定的患者。一种引起茶碱血药浓度增加的药物，以及一种受体阻滞剂普萘洛尔，可抑制氨茶碱的代谢并延长氨茶碱在体内的半衰期。当联合使用时，氨茶碱的血浆浓度会增加。当与美西律合用时，茶碱的血药浓度会明显升高，易发生茶碱中毒。茶碱、双嘧达莫和双嘧达莫均为非硝酸盐冠状动脉扩张剂，可扩张冠状血管，促进侧支循环的形成，并具有轻度抗凝作用。可用于冠心病、抗血小板聚集药物、预防和治疗血栓形成和弥散性血管内凝血。茶碱和双嘧达莫(Diplicatamole)可抑制细胞内磷酸二酯酶，增加细胞内cAMP和cAMP水平，

5、通过抑制腺苷环化酶，促进组胺和白三烯双嘧达莫从气道肥大细胞中释放，增加内源性腺苷以扩张冠状动脉。与茶碱合用会产生拮抗作用。受体阻滞剂是治疗冠心病、高血压和心力衰竭的有效药物。有必要仔细分析这些药物是否可以谨慎使用。应该仔细权衡利弊。交感神经、心脏损伤、交感神经、疾病进展、神经激素激活、肾素-血管紧张素醛固酮、心力衰竭期间的神经激素激活、受体阻断剂，在心力衰竭的治疗中，药物的神经内分泌和生化作用都超过血液。在20世纪90年代早期，卡茨预测2001年心力衰竭的治疗可能会有180度的转变。受体阻滞剂可能成为2001年对这些药物耐药的心力衰竭患者的一线治疗药物，负性肌力药物将取代正性肌力药物。受体阻滞

6、剂治疗心力衰竭的发病机制，保护心肌，阻断受体，减少去甲肾上腺素的过度刺激，有利于减轻心肌增生和肥大，减少氧自由基的产生。随着去甲肾上腺素水平的降低，心肌细胞膜的Ca2+含量降低，防止细胞内Ca2+超载，减轻心肌损伤，并可能延缓心肌细胞的死亡和凋亡。受体阻滞剂可通过阻断儿茶酚胺的作用减少心律失常的发生，降低心肌自律性，通过传导延长抑制触发活动和折返机制，控制心律失常，减少心律失常的发生。受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，改善心功能，降低外周循环阻力，减轻心脏后负荷，改善收缩功能，降低心率，降低耗氧量，增加心肌能量储备，延长心室舒张期，改善心室舒张功能，增加冠状动脉，已被证明对扩张型心肌病、冠心病和心力

7、衰竭患者有效。心肌梗死后早期心力衰竭患者的猝死率下降了47%，而非心力衰竭患者的猝死率仅下降了13%。它们之间有显著差异(底部钻具组合试验)。和血管紧张素转换酶抑制剂一样，它对神经内分泌水平较高的患者效果更好。负性肌力受体阻滞剂可以降低心力衰竭进展的风险，这是由于其长期的益处。因此，建议所有that级和级病情稳定的患者使用受体阻滞剂，除非有禁忌症。而且应该尽早使用，不要等到其他治疗无效。血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂应与受体阻滞剂一起添加。受体阻滞剂对呼吸道的影响，但受体阻滞剂对正常人支气管平滑肌和肺功能的影响轻微，但在哮喘患者中，受体阻滞剂引起支气管痉挛的机制可能与受体阻滞剂介导的气道控制紧

8、张程度有关。受体阻断剂引起的支气管痉挛反应的强度取决于支气管反应性的水平，并且受体阻断剂的选择性在个体之间有很大差异。受体阻滞剂对呼吸道的影响可导致严重的哮喘发作，甚至死亡。据报道，噻吗洛尔滴眼液也能引起急性哮喘发作。现在已知其发病机制与胆碱能神经突触前膜上的少量2受体的阻断有关，这显著增加了神经递质乙酰胆碱的释放。对伴有气流阻塞的心肌梗死患者使用受体阻滞剂的优势大于劣势。此时，禁忌症是相对的。对于高血压和ISD病患者，可以使用血管扩张剂(钙拮抗剂或受体拮抗剂)来代替受体拮抗剂，并兴奋交感神经。B1受体，b2受体，a1受体，心脏毒性，美托洛尔，比索洛尔，普萘洛尔，卡维地洛，受体阻滞剂的作用机制

9、，受体阻滞剂引起的支气管痉挛的治疗，哮喘合并心肌梗死患者减少或停止吸入抗胆碱能药物和阿司匹林，有助于预防和治疗心脑血管疾病如ISD病，哮喘患者应慎用阿司匹林哮喘，哮喘患者100%阿司匹林哮喘大多数患者不能耐受其他NSAID， 但严重心血管疾病患者可使用噻氯匹定、血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂和普罗帕酮，它们不仅具有抗心律失常作用，而且具有明显的抗心律失常作用。 短时间内静脉注射可迅速产生明显的受体阻断作用，这可能导致有支气管哮喘病史的患者出现严重的支气管痉挛。严重缺氧会导致死亡。硝酸盐制剂可以扩张肺循环血管，并在扩张冠状动脉的同时降低肺动脉高压。硝酸甘油制剂具有扩张气道平滑肌的作用，适用于ISD

10、哮喘患者。不良反应包括心率增加、肺通气/血流比率失衡以及扩张血管后血压下降。交感神经制剂会加重高血压。抗多种降压药物肾上腺素制剂和2受体激动剂联合使用可引起明显的高血压反应。麻黄素是最容易引起高血压反应的支气管扩张剂，不适合患有高血压的哮喘患者。表面支气管扩张剂对血压的影响增加；较低；不确定；*雾化吸入；* *在哮喘发作期间，口服、静脉内或皮下给药、皮下注射肾上腺素和注射肾上腺素而不测量血压有一定的风险。由于老年哮喘患者常伴有高血压、冠心病和心律失常，因此应慎用此药。即使没有上述明确的疾病，如有必要，只需皮下注射1:1000 0.3毫升肾上腺素一次，不要重复使用。重视抗高血压药物对支气管哮喘的

11、影响。当高血压患者用胍乙啶和利血平治疗时，如果他们因哮喘症状而服用肾上腺素或麻黄碱，他们的血压会进一步升高。当支气管哮喘的症状恶化时，胍乙啶和利血平还可以耗尽神经末梢中去甲肾上腺素的储存，并阻断拟交感神经药物对呼吸道的作用。甲基多巴可以增强麻黄碱的降压效果，而麻黄碱可以阻断甲基多巴的降压效果，因为它可以影响肾上腺素能神经对抗高血压药物的摄取。2受体激动剂，气道平滑肌细胞和肥大细胞只有2种受体，其中旧的肾上腺素能激动剂、麻黄碱和非选择性受体激动剂，如异丙肾上腺素，既有肾上腺素能1受体激动剂又有(或)1受体激动剂，易引起心血管副作用，已被高选择性2激动剂所取代。如果疗效不满意，不应盲目增加给药次数

12、，而应联合使用其他平喘药。抗胆碱能药物是2种受体激动剂的补充。服药前详细询问病史。静脉注射受体激动剂后，血浆中的钾离子可以转移到细胞中，血钾减少。因此，除了测量血液中的电解质浓度外，低钾血症或洋地黄中毒的患者应谨慎治疗。目前使用最广泛、最安全的哮喘治疗药物2受体激动剂仍可兴奋心脏1受体。患有心血管疾病的哮喘患者在使用2种激动剂时可能会出现心律失常或心肌缺血。老年患者或使用氨茶碱的患者应特别注意吸入，以减少不良反应。大量吸入2种受体激动剂会产生1种效应，这对心肌梗死患者是不利的。ACEI血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与其他一线抗高血压药物一样，具有稳定、全面降压的优势，可保护心、脑、肾，而不

13、增加心血管风险。ACEI是世界卫生组织/国际肝病学会、中国高血压联盟推荐的一线抗高血压药。ACEI的临床应用被认为是近10年来治疗充血性心力衰竭最重要的进展，而ACEI抑制剂是三联疗法的基础。许多大型临床试验证明，它不仅能缓解心力衰竭症状，还能降低死亡率，提高心力衰竭患者的生存率。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对慢性阻塞性肺疾病和结缔组织疾病引起的肺动脉高压有效，但对原发性肺动脉高压无明显疗效。刺激性干咳，Kanfman等： ACEI不会加重哮喘症状和增加气道反应性。患有心血管疾病的哮喘患者使用ACEI是安全的。钙拮抗剂，主要用于治疗高血压和冠心病，其在支气管哮喘治疗中的地位是有争议的。主

14、要适应症为支气管哮喘合并高血压、冠心病和心律失常的抗哮喘作用。硝苯地平、维拉帕米、噻嗪类药物降低肺动脉压的效果因钙拮抗剂的类型不同而有很大差异。硝苯地平和利尿剂通常用作高血压的一线抗高血压药物。适应症：轻度/中度高血压、老年高血压、收缩期高血压和心力衰竭禁用；痛风受限：血脂异常、糖尿病、低剂量妊娠可避免低钾血症、糖耐量减低和心律失常等不良反应，利尿剂，缓解心力衰竭的“充血症状”,对降低静脉血流量、预负荷和心肌耗氧量有明确而迅速的疗效。利尿剂是治疗高血压和心力衰竭的有效药物，应与轻度利尿剂间歇口服。脱水和粘稠的痰对支气管哮喘有害。当合并感染时，可使痰液更粘稠，更容易形成痰栓。在哮喘治疗过程中，为

15、了纠正心功能不全等原因，使用利尿剂会导致磷流失增加。吸入速尿有平喘作用。糖皮质激素是最有效的抗炎药物，能有效控制慢性哮喘症状，缓解急性哮喘发作。GCs在全身使用时有许多不良反应，而GCs的不良反应与心血管方面有关。由于水和钠滞留，大剂量甲基强的松龙需要缓慢给药，一般超过1小时；如果给药速度过快，可能会导致急性心功能不全、代谢紊乱和血压升高，原因是水和钠潴留以及血钾突然下降。抗胆碱能药物、患有心血管疾病的哮喘患者和患有慢性阻塞性肺病的哮喘患者是非过敏性哮喘。或有吸烟史的患者在使用2-受体激动剂后不能忍受心悸和握手，或激素疗效差且对2-受体激动剂和其他支气管扩张剂反应差的哮喘患者可加入抗胆碱能药物，硫酸镁的药理机制，过量的镁离子具有导泻和利胆作用，可直接松弛血管平滑肌并引起交感神经节转位障碍。而血管舒张和血压降低可以竞争性地抑制钙离子，降低乙酰胆碱的最终去极化效应，降低肌原纤维膜的兴奋性，从而使气道平滑肌细胞松弛并抑制肥大细胞释放组胺的生物学效应。镁离子可激活空调，增加环磷酸腺苷，直接松弛气道平滑肌，在镁离子水平低的顽固性或重度哮喘中可增强哮喘。硫酸镁可用于治疗高血压脑病无效的频繁心绞痛患者，其他药物可在静脉滴注后10分钟左右缓解急性哮喘症状。改善肺通气功能与氨茶碱合用可提高疗效，延长作用时间，减少不良反应的发生，但并非对所有患者