结直肠癌诊治指南PPT课件

1、中国结直肠癌诊断和治疗标准(2015年版)，实验室检查：常规验血、粪便隐血试验、癌胚抗原、CA19-9，见不同阶段流程图以明确诊断和确定分期治疗方案，疑似病例不能病理确诊或在各种紧急情况下可进行剖腹手术，内镜检查：结肠镜检查、乙状结肠镜检查、纤维/电子结肠镜检查活检病理，影像学检查：x光造影、超声、计算机断层扫描/磁共振成像、正电子断层扫描*，体格检查(以数字直肠检查为重点)，病史和体征，首先， 结直肠癌的诊疗过程，* pet-CT的非常规推荐，结直肠癌的临床表现，早期结直肠癌无明显症状。 当疾病发展到一定程度时，可能会出现以下症状：1 .粪便习惯的改变；2.粪便特征的变化(变稀、血便、粘液便

2、等)；3.腹痛或不适；4.腹部肿块；5.梗阻相关症状；6.贫血和全身症状：如消瘦、疲劳、低烧等。疾病史和家族史。结直肠癌的发病可能与以下疾病有关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉病、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等相关家族史：遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉病综合征、青少年息肉病，遗传性结直肠癌的发病率约占结直肠癌总发病率的6%，体格检查、一般病情评估和浅表淋巴结。腹部目测和触诊：检查是否有肠型、肠蠕动波和腹部肿块。直肠指印：任何被怀疑患有结肠直肠癌的人都必须进行常规的直肠指印。了解肠壁周长的大小、结构、范围、基础活动度、距肛缘的距离、肿瘤外渗、与周围器官的关系、盆底植入等。手指

3、检查必须小心触摸，以免漏诊；轻轻触摸，避免挤压，并观察手指是否沾有血迹。实验室检查，血常规：知道是否有贫血。尿常规：观察血尿是否存在，结合泌尿影像学检查，判断肿瘤是否侵犯泌尿系统。常规大便：注意红细胞和脓细胞的存在。大便隐血试验：对少量消化道出血的诊断有重要价值。血液生化和肝功能。结直肠癌患者在诊断、治疗、疗效评价和随访前必须检测癌胚抗原和CA19-9。建议肝转移患者检测甲胎蛋白；建议在疑似卵巢转移患者中检测CA125。内镜、直肠镜和乙状结肠镜适用于病理位置较低的结直肠疾病。结肠镜检查被推荐给所有怀疑患有结肠直肠癌的患者，除了以下情况：一般状况不佳的妇女不能忍受急性腹膜炎、肠穿孔、肛门周围的腹

4、部粘连或怀孕和月经期间的严重肠道感染。内窥镜检查报告必须包括：进入深度、肿瘤大小、距肛门边缘的位置、局部浸润的形状和范围。必须对可疑病变进行病理活检。因为结肠在检查过程中可能会收缩，所以肿瘤远端和肛门边缘之间的距离可能是错误的。建议结合计算机断层扫描，核磁共振成像或钡灌肠来确定病变部位。影像学检查、钡灌肠检查、b超CT检查、磁共振检查、经直肠超声检查、经直肠尿路造影，尤其是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。应仔细选择疑似肠梗阻的患者。结肠钡灌肠检查可以发现患者是否有复发或转移，具有方便快捷的优点。b超提供结肠直肠恶性肿瘤的分期；发现复发肿瘤；评估肿瘤对各种治疗的反应；明确钡灌肠或内镜检

5、查发现的肠壁内外压迫性病变的内部结构，明确肿瘤的来源及其与周围器官的关系：判断肿瘤的位置、CT检查及直肠癌的术前分期；结直肠癌肝转移的评估：疑似腹膜和包膜下病变被推荐作为结直肠癌诊断和分期的常规检查经直肠超声、磁共振成像、排泄性尿路造影、经直肠超声造影和病理活检是治疗结直肠癌的基础。活检诊断为浸润性癌的患者用标准结直肠癌进行治疗。如果由于活检材料的限制，活检病理不能确定浸润深度，且诊断为高级别上皮内瘤形成，建议临床医师考虑其他临床情况，包括肿瘤周围是否存在血管瘤栓和淋巴细胞反应，当治疗方案确定为复发或转移性结直肠癌时，建议检测肿瘤组织的Ras基因和其他相关基因状态，以指导进一步治疗。组织病理学

6、检查，开腹或腹腔镜探查，下列情况，建议做开腹或腹腔镜探查：1经过多种诊断方法不能明确诊断，高度怀疑为结直肠肿瘤2肠梗阻，保守治疗无效3怀疑为肠穿孔4保守治疗无效下消化道出血，鉴别诊断，炎症性肠病阑尾炎肠结核结肠息肉血吸虫肉芽肿阿米巴淋巴瘤痔疮肛瘘阿米巴肠炎直肠息肉， 结肠癌主要与以下疾病相鉴别：鉴别诊断，炎症性肠病：本病可出现腹泻、粘液便、脓血便、排便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有中毒症状如发热，类似结肠癌症状，结肠镜检查和活检是有效的鉴别方法。 阑尾炎：回盲部癌由于局部疼痛和压痛可能被误诊为阑尾炎。特别是在晚期回盲部癌中，坏死、溃疡和感染通常发生在局部，临床表现包括体温升高、白

7、细胞计数增加、局部触痛或触摸肿块，这些通常被诊断为阑尾脓肿，应加以鉴别。肠结核：在中国很常见，其好发部位是回肠末端、盲肠和升结肠。常见症状包括腹痛、腹泻和便秘。有些病人可能有低烧、贫血、消瘦、疲劳和腹部包块，这与结肠癌相似。然而，肠结核患者的一般症状较为明显，如下午低烧或不规则发热、盗汗、消瘦、乏力等，需加以鉴别。结肠息肉：主要症状可能是便血，有些患者还可能有脓样粪便。与结肠癌相似，钡灌肠检查可以显示充盈缺损，结肠镜检查和活检是鉴别的有效方法。血吸虫性肉芽肿：少数病例会癌变。结合血吸虫病感染史，对粪便中的虫卵进行了检查。钡灌肠、纤维结肠镜和活检有助于鉴别。鉴别诊断阿米巴肉芽肿：体检后可能有类似

8、结肠癌的肠梗阻症状或腹部肿块。在粪便检查中，可发现阿米巴滋养体和囊肿，在钡灌肠检查中常发现巨大的单侧缺损或圆形缺口。淋巴瘤：通常发生在回肠末端、盲肠和升结肠，但也发生在降结肠和直肠。淋巴瘤和结肠癌的病史和临床表现相似，但由于粘膜相对完整，出血很少。鉴别诊断主要依靠结肠镜下活检作出明确诊断。痔疮：痔疮通常是无痛性便血，呈鲜红色，不与大便混合。直肠癌患者粪便中的血液常伴有粘液，导致粘液便血和直肠刺激。在便血的情况下，必须常规进行直肠指印。肛瘘：肛瘘通常是由肛窦炎引起的肛周脓肿引起的。患者有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状明显不同，因此易于区分。阿米巴肠炎：症状为腹痛和腹泻，累及直肠的疾病可

9、能伴有急性腹泻。粪便是暗红色或紫红色的血液和粘液。肠炎可引起肉芽和纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔变窄，易误诊为直肠癌。纤维结肠镜检查和活检是有效的鉴别方法。直肠息肉：主要症状是便血、结肠镜检查和便秘固定时间：标本应尽快切开固定，从离体到固定的时间不应超过30分钟。内镜下切除腺瘤或活检标本：6小时，48小时。手术标本：12小时，48小时，材料要求，1个活检标本：检查临床标本的数量，所有活检标本必须采取。用纱布或柔软的可渗透纸包裹样本以避免丢失。每个蜡块包含不超过5个活检标本，根据组织大小进行适当调整。取样要求，内镜下切除的2个腺瘤标本：建议外科医生用墨水标记椎弓根切边，压平钉板，放入固定液中进行

10、标本固定。建议记录肿瘤的大小和从每个位置到切缘的距离。息肉切除术标本的材料：首先，应明确息肉的切割边缘、有无蒂和蒂的直径。当椎弓根切削刃的直径为2 mm时，垂直于椎弓根切削刃的水平面，在距椎弓根切削刃中心约1 mm处切割试样，然后以平行于该截面23毫米的间隔取出所有试样；当椎弓根切割刃直径为2 mm时，不要垂直切割椎弓根，沿椎弓根切割刃的水平方向切割完整的横截面，然后垂直于椎弓根切割刃的水平面，间距为23 mm。建议所有标本沿相同的包埋方向采集。记录与组织块相对应的方向。3.描述手术标本的肠壁和肿瘤，并记录肿瘤的一般类型。切割远端和近端手术边缘。记录肿瘤与远端和近端边缘之间的距离。如果肠标本包

11、含回盲部、肛管和肛门，则应取自回盲瓣、齿状线和肛门边缘。中低位直肠癌根治术中必须完全切除直肠系膜。建议外科医生根据局部解剖标志和术中发现分组送淋巴结，这有利于淋巴结引流区的定位。推荐的组织块体积：不超过2x15x03厘米。取样后的标本处理原则和保留时间限制，以及剩余标本的保存：取样后的剩余组织应保存在标准固定液中，并始终保持足够的固定液量和甲醛浓度，以避免因固定液量不足或浓度降低而造成标本干燥或组织腐烂。剩余标本的处理时限：建议在病理诊断报告发出后2周，未收到临床反馈信息，且与其他医院协商意见不一致，无需复查时，由医院自行处理。科研机构和有资质的机构应在低温下保存活体组织和蜡块，以便进一步研究

12、和应用。病理类型，1早期结肠直肠癌的定义：癌细胞穿透结肠直肠粘膜肌层并渗入粘膜下层，但不涉及固有肌层，无论淋巴结是否转移。严重的上皮不典型增生和浸润深度无法判断的病变称为高级上皮内瘤形成，例如，癌组织浸润固有膜称为粘膜内癌。建议对早期结直肠癌粘膜下层的浸润深度进行测量和分级，即SM1(粘膜下层浸润深度1 mm)和SM2(粘膜下层浸润深度1 mm)。病理类型，2种一般类型的晚期结直肠癌(1)隆起型。所有主体伸入肠腔的肿瘤都属于这种类型。(2)溃疡型。所有形成与肌肉层一样深或穿透肌肉层的溃疡的肿瘤患者都属于这种类型。(3)渗透型。肿瘤扩散到肠壁的各个层面，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡或隆起。3

13、种组织学类型，腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌、腺鳞状细胞癌、髓样癌、未分化癌、未定类型、病理类型、组织学分级、病理报告内容、1份病理报告内容和活检标本要求：患者基本信息和检查信息；如果有上皮内瘤形成(发育不良)，报告等级；如果是浸润性癌症，请明确诊断2.内窥镜下切除的腺瘤标本病理报告的内容和要求：(1)患者基本情况和检查信息；(2)肿瘤的大小；(3)上皮内瘤变(发育异常)的分类；(4)如果是浸润性癌，报告组织学分类、分级、浸润深度、切缘、血管浸润、错配修复蛋白和(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)的表达。PT1、3、4级分化，血管侵犯，切缘阳性，应进行手术扩大切除范围。在其他情况

14、下，结肠镜检查是足够的，但术后需要定期随访。预后良好的组织学特征包括：1级或2级分化，无血管和淋巴浸润，“切口边缘阴性”。预后不良的组织学特征包括3级或4级分化、血管和淋巴管浸润及“阳性边缘”。阳性边缘定义为：肿瘤距边缘小于1 mm或在电外科切除手术边缘可见癌细胞，病理报告内容，3份病理报告内容及手术标本要求：患者一般信息及送检信息：肿瘤大小、一般类型、肉眼可见浸润深度、切除肠管两端至肿瘤远近端的长度， 肿瘤分化程度(肿瘤分类和分级)、肿瘤浸润深度(t期)、检出淋巴结数和阳性淋巴结数(n期)； 除了结外肿瘤植入的近端和远端切割边缘的状态外，建议报告系膜环周围切割边缘的状态(切割边缘在距切割边缘

15、1 mm内为阳性)，评估新辅助放疗和/或化疗对血管侵犯的影响，并建议尽可能区分血管和淋巴管侵犯的MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)的表达。建议检测Kras、N-ras和BRAF的基因状态以及病理报告的内容。第三，外科治疗，结肠癌外科治疗标准，直肠癌外科治疗标准，结肠癌外科治疗标准。有必要探查和记录肝脏、胃肠道、子宫和附件、盆底腹膜。以及相关的肠系膜、主要血管的淋巴结和邻近肿瘤的器官。建议切除足够的肠道，清除局部淋巴结并切除整块，建议至少两个站常规清除淋巴结。建议使用锐分离技术。建议从远到近进行外科清洗。建议先治疗滋养血管的肿瘤。建议遵循“非接触”操作原则。建议肿瘤切除后更换手

16、套并冲洗腹腔。对于已经失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者没有出血、梗阻和穿孔的症状，则没有必要首先进行原发病灶的姑息性切除。结肠癌的外科治疗，2早期结肠癌T1N0M0结肠癌的外科治疗：建议局部切除。术前超声内镜检查属于T 1或局部切除术后病理指征T1。如果切除完整且具有良好的组织学特征(如分化良好且无血管浸润)，则不建议进行手术切除，无论是广泛切除还是带蒂切除。如果有预后不良或不完全切除的组织学特征，建议进行结肠切除术和区域淋巴结清扫。直径大于25厘米的绒毛状腺瘤癌变率高。建议进行结肠切除术和局部淋巴结清扫。结肠癌的外科治疗是标准的，3T2-4 N 0-2M0结肠癌外科治疗的首选是相应的结肠切

17、除和区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根淋巴结。对于患有遗传性非息肉病性结直肠癌或有明显结肠癌家族史或同时患有多种原发性结肠癌的患者，建议进行更广泛的结肠切除术。提示肿瘤侵犯了周围的组织和器官。在结肠肿瘤的临床诊断中，恶性肿瘤被高度怀疑，由于某些原因无法获得病理诊断。例如，病人可以忍受手术并推荐手术探查。对于已造成梗阻的可切除结肠癌，建议进行pe结肠癌外科治疗的标准和肺转移外科治疗的原则：(1)原发灶必须根治(R0)。(2)肺外可切除病灶不妨碍肺转移瘤的切除。(3)完全切除必须考虑肿瘤范围和解剖部位，切除后肺必须能保持足够的功能。(4)部分患者可考虑部分切除。(5)无论是否可以切除肺