肾细胞癌诊治指南解读.ppt

1、肾细胞癌诊断和治疗指南解读，2010年3月，名词解释，无症状肾细胞癌：无临床症状或体征，经b超或CT检查发现的肾细胞癌副肿瘤综合征：原发灶和转移灶外肿瘤引起的综合征，局限性肾细胞癌：2002年AJCC TNM期T1-T2 N0M0肾细胞癌， 局部进行性肾细胞癌，伴有局部淋巴结转移或(和)肾静脉癌栓或(和)下腔静脉癌栓或(和)肾上腺转移或肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织，但不超过肾周筋膜且无远处转移，AJCC 2002临床阶段，名词解释，转移性肾细胞癌2002 AJCC临床阶段包括对T4N0M0期肾癌的保留肾单位手术：保留肾单位手术的通称包括微创治疗，如部分肾切除术、楔形肾切除术和肾剜除术文献中

2、对微创治疗没有严格的定义，射频消融、高强度聚焦超声和冷冻消融在本指南中被归类为微创治疗。然而，腹腔镜根治性肾切除术或NSS在本指南中并不被归类为微创治疗，因为其组织和范围与开放手术相同。流行病学方面，中国不同地区肾细胞癌的发病率和死亡率也有很大差异。肾细胞癌的发病率和死亡率呈上升趋势，城市地区男性33，360人，女性2，333，601人，高于农村地区。他们之间的最大差异是发病年龄的43倍。高发年龄为5070岁，中国肾癌发病率和死亡率的流行趋势(1/10万)，美国肾癌发病率和死亡率的流行趋势，1973年发病率=7.8583，2000年发病率=12.1294，1969年死亡=3.5858，2000

3、年死亡=4.2339，二者均有上升趋势。肾细胞癌死亡率流行趋势图，病因，肾细胞癌的病因是未知的相关因素：吸烟，肥胖，长期血液透析，长期使用解热镇痛药，一些病毒感染和其他相关职业：石油，皮革，石棉和其他行业的工人高患病率遗传因素：占肾细胞癌总数的24%，病因，绝大多数肾细胞癌发生在一个肾，往往是一个单一的肿瘤，10.20%是多重的，平均直径7厘米，往往是假包膜与周围的肾分开只有24%的散发性肾细胞癌。遗传性肾细胞癌常表现为双侧和多发性肿瘤。肾细胞癌病理分类，世界卫生组织病理分类，2004年分类，世界卫生组织于1997年修订肾细胞癌病理分类。保留了原有的肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(类型和类型)、

4、肾嫌色细胞癌和未分类肾细胞癌四种类型，集合管癌进一步分为贝利尼集合管癌和髓样癌。此外，还增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位肾细胞癌、神经母细胞瘤相关癌、粘液性肾小管和梭形细胞癌的类型。建议2004年采用世界卫生组织肾细胞癌病理分类标准。1982年，富尔曼的四级分类推荐了高分化、中分化和低分化(未分化)三级分类标准。(富尔曼分类中的一级和二级被合并为一个等级，即高分化、中分化和低分化或未分化)。罗伯逊分期与1997年分期生存率比较，N=675例。结果表明，罗布森分期在判断肾细胞癌分期、分期和分期预后方面不如1997年的TNM分期准确。1997年罗布森分期为TNM分期，2002年推荐为AJCC肾

5、细胞癌TNM分期。国内文献报道无症状肾细胞癌占33%。国外约50%的肾脏表现为：血尿、疼痛、大量副肿瘤综合征：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉过快、神经肌肉疾病、淤泥样变性、溢乳、凝血机制异常转移：病理性骨折、咯血等。肾脏的临床表现和诊断，临床诊断依赖于影像学检查。实验室检查主要用作术前判断患者一般情况和预后的评价指标。诊断取决于病理检查和诊断。推荐实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。推荐影像学检查项目：腹部超声检查、胸部x光片、腹部平片及增强扫描、腹部平片及增强扫描、胸部

6、x光片是术前床分期的主要依据。建议参照选择的影像检查项目：腹部平片、放射性核素肾图或静脉尿路造影、放射性核素骨扫描、胸部CT扫描、头部CT扫描、磁共振成像扫描，以及患者选择的影像检查项目：肾脏超声造影、螺旋CT、磁共振成像、正电子发射断层扫描或正电子发射断层扫描。不推荐检查：穿刺活检和肾血管造影术。不建议将针吸活检作为常规检查的基础，主要是因为CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高，误诊率高(假阴性和假阳性率)。肾肿瘤针吸活检的主要问题是假阴性率高达15%，假阳性率高达2.5%，针吸活检并发症高达5%。包括出血、感染、动静脉瘘、气胸，植入率为0.01%，针吸活检死亡率为0.031%。坎贝尔泌尿学。第

7、八版。宾夕法尼亚州费城：号桑德斯公司。2002，不建议将肾血管造影术作为常规检查的基础。坎贝尔泌尿学。8指出20%和25%的肾细胞癌在肾血管造影中无肿瘤血管造影，但部分病例在CT增强扫描中有肿瘤增强。认为肾血管造影在肾脏肿瘤诊断中的价值仅限于侵入性检查，且存在一些并发症。推荐的检查项目、针吸活检和肾血管造影对肾细胞癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查项目，但可考虑用于特定病例。对于可以手术治疗的肾肿瘤患者，不建议进行术前穿刺检查；影像诊断有困难的小肿瘤患者可以选择定期随访检查(13个月)或保留肾单位的手术。对于不能手术治疗的晚期肾(癌)肿瘤需要化疗或其他治疗的患者，可在治疗前作出明确诊断，并选

8、择肾活检获得病理诊断。对于需要姑息性肾动脉栓塞或在保留肾单位手术前需要了解肾血管和肿瘤血管分布的患者，可选择肾血管造影检查和治疗。基本原则：根据肾细胞癌临床分期的综合影像学检查结果评价临床分期，根据临床分期初步制定治疗原则，根据术后组织学检查确定的浸润范围评价病理分期。例如，pTNM和cTNM分期存在偏差。根据pTNM分期结果，对术后治疗方案进行了修订，对于局限性肾细胞癌的治疗，手术是局限性肾细胞癌治疗的首选。手术方式有：根治性肾切除术、保留肾单位手术、开放或腹腔镜手术、根治性肾切除术、改变美国肾细胞癌患者5年生存率。1969年，罗布森报道，根治性肾切除术后局限性肾细胞癌的5年生存率为66%，

9、而单纯肾切除术后的5年生存率为52%。从此，根治性肾切除术被视为治疗肾癌的标准手术。2001年的统计结果表明，美国肾癌患者5年生存率的提高主要归功于根治性肾切除术和影像学进展，以及局限性肾癌的外科治疗，泌尿外科杂志，2001；166:1611-1623，保留肾上腺的局限性肾癌根治术的基础，泌尿外科杂志，2001；166，5962，为局限性肾细胞癌保留肾上腺的根治性肾切除术的基础。牛志红等报道肾上腺转移率为6.7% (5/75)。肾细胞癌伴肾上腺转移的平均肿瘤大小为13厘米(9.0-18.0厘米)。文献综述肾上腺转移率为1.4%，7.8%，平均为3.8%(222/5822) :161-163，为

10、局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术的基础，1010例传统根治性肾切除术患者的5年无病生存率为75%，而保留同侧肾上腺的625例患者的5年无病生存率为73%，无统计学差异。孤立性肾上腺转移切除术后的5年无病生存率为61%，而同侧肾上腺切除伴远处转移的5年无病生存率为19%。泌尿外科，2004，171，21552159，临床分期或分期的肿瘤位于肾脏的中下部，大小为8厘米。术前CT显示肾上腺正常，保留了同侧肾上腺根治性肾切除术的条件，保留了肾单位手术(NSS)的指征。肾癌发生在解剖或功能性质的孤立肾，根治性肾切除术将导致肾功能不全或尿毒症患者。例如，先天性孤立肾、对侧肾功能不全或丧失能力、双侧肾癌

11、患者等。NSS有相对的适应症，而NSS可以选择那些对侧肾脏有一些良性疾病的肾癌的适应症，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)。)。临床阶段T1a(肿瘤大小4厘米)肿瘤位于肾脏周围。无症状肾细胞癌对侧肾功能正常，保留肾单位手术肾切除范围。有102例(49例(48。0%)。其中，假胶囊不完全率为17。8例肿瘤直径4 cm，68。9% (P=0)。007)，有17例(16。7%)，假包膜外有肾实质浸润。假包膜癌的发生与原发期、分级、直径和假包膜完整性呈正相关。与患者的年龄、性别、肿瘤生长部位和细胞类型无关。建议NSS肾切除范围应距肿瘤边缘1.0厘米。目

12、前，国外大多数学者建议肾切除范围应在距肿瘤边缘0.51.0厘米处。不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾细胞癌。中国泌尿外科杂志，2002，2:709-711，保留肾单位手术组织边缘的判断。2005年，杜瓦德瓦尼等人报告说，301例NSS病例在手术过程中进行了常规冷冻病理学检查。肾肿瘤大小为112.5厘米，肿瘤周围正常肾组织平均厚度为3.56厘米。术中冰冻病理阳性2例(0.7%)，但根治性肾切除术后石蜡切片未发现肿瘤残留，术后石蜡切片阳性299例(1.3%)。其余295例平均随访6个月，1%死于转移，0.7%于术后100个月复发。结论：术中不必进行切缘常规冷冻病理检查。泌尿外科，2005，173， 3

13、85-3857，腹腔镜手术，手术方式：根治性肾切除术和部分肾切除术：分为腹腔、腹膜后和手助腹腔镜切除范围和标准：同开腹手术适应证：局限型肾细胞癌患者肿瘤局限于肾包膜内，不侵犯周围组织，无淋巴转移和静脉癌栓，疗效与开腹手术相当。禁忌症：T3期肾细胞癌患者、既往患肾手术史及其他非手术指征患者、微创治疗、射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融均处于临床研究阶段。没有循证医学水平的研究结果，长期疗效无法确定。应根据适应症仔细选择，不推荐作为外科治疗的首选。对于这种治疗，有必要向患者解释根治性肾切除术和区域淋巴结清扫、区域或扩大淋巴结清扫、区域或扩大淋巴结清扫的示意图：早期研究主张区域或扩大淋巴结清扫，而最

14、近的研究结果表明，区域或扩大淋巴结清扫仅对于判断术后淋巴结阴性患者的肿瘤分期具有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需要联合免疫治疗。局部或扩大的淋巴结切除术仅对少数患者有益。对于淋巴结肿大的肾癌患者，建议对肿大的淋巴结进行根治性肾切除术。对于局限性肾细胞癌，不建议进行局部或扩大淋巴结清扫。泌尿外科杂志，2003，169，20762083，Pantuck等报道了900例根治性肾切除术，其中798例可评估为N期，并根据病理检查结果分为4组。M0患者淋巴结阳性率为7.4%，M1患者为26.7%。M0北部、M1北部和N M1组的8年生存率无显著差异。在495名术前临床分期为N0的患者中，25

15、7名患者未进行淋巴结清扫，而238名患者进行了区域淋巴结清扫。两组8年生存率无显著性差异(P=0.42)。不推荐局部肾细胞癌、局部或扩大淋巴结清扫的治疗原则。不建议将微创治疗作为第一个治疗方案。术前不建议常规肾动脉栓塞。pT1bT2术后不建议辅助放疗和化疗。根治性肾切除术被推荐为局部进行性肾癌的首选治疗方法。对于淋巴结肿大的肾癌患者，建议对淋巴结肿大且易于切除的患者进行根治性肾切除术。对于临床分期为T3bN0M0且行为良好的患者，建议清除腔静脉癌栓。对于侵犯下腔静脉壁、淋巴结转移或远处转移的患者，不建议取出癌栓并治疗下腔静脉癌栓。大多数学者认为TNM分期、癌栓长度和癌栓浸润腔静脉壁与预后直接相

16、关。建议对临床分期为T3bN0M0且行为良好的患者进行下腔静脉肿瘤栓子切除术。CT或MRI扫描提示下腔静脉壁浸润或淋巴结转移或远处转移的患者，不建议进行此手术。腔静脉肿瘤血栓切除术的死亡率约为9%。建议使用梅奥诊所的五级分类。0级：肿瘤局限于肾静脉；1级：肿瘤位于下腔静脉，其尖端距肾静脉开口2厘米；1级：肿瘤位于肝静脉水平以下的下腔静脉，其尖端距肾静脉开口2厘米；1级：肿瘤位于肝内下腔静脉和膈肌。建议采用美国梅奥诊所的五级分类：0级：肿瘤血栓局限于肾静脉；分级：肿瘤栓侵犯下腔静脉，肿瘤栓尖端距肾静脉开口2cm；分级：癌栓侵犯肝静脉以下的下腔静脉，癌栓尖端距肾静脉开口2cm；分级：癌栓生长至肝脏下腔静脉水平及膈下；分级：肿瘤血栓(位于)侵入膈上下腔静脉，局部晚期肾细胞癌术后辅助治疗，与术后辅助干扰素或/和IL-2治疗相关的多中心、车载对照研究显示中位生存期提高