常见胃肠动力疾病诊治进展.ppt

1、“常见胃肠动力疾病诊治进展”,胃食管反流病(GERD）,定义,胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状，并可导致食管炎及食管外组织损伤等并发症的一种疾病，称为胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD） 酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）,胃食管反流病,食管 - 功能,平滑的肌肉管道 长约30cm 负责将食物由口腔传送至胃,G.I. Tract: Functional Anatomy,胃食管反流病,食管抗反流机制,反流并非全是有害的：生理性反流,G.I. Tract: Functiona

2、l Anatomy,胃食管反流病,抗反流屏障,食管下括约肌（the lower esophageal sphincter,LES) 膈肌 膈食管韧带 食管与胃之间的角度（His角）,其中以LES张力最为重要,食管抗反流机制,下食管括约肌(LES)功能 将胃与食管分隔开 正常情况下是关闭的 松驰时将吞咽的食团传送至胃,G.I. Tract: Functional Anatomy,胃食管反流病,病因,不良的生活习惯 药物 解剖异常 感染 化学性物质刺激 物理性损伤 继发于肿瘤，憩室，贲门失弛缓症 全身性疾病如糖尿病 其他,胃食管反流病,发病机制,食管抗反流功能降低 食管酸廓清能力降低 食管粘膜防御

3、功能减低 胃反流物对食管粘膜的损害所致,胃食管反流病,发病机制,不同反流物对食管粘膜的损伤作用,反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH4时减弱 食管酸暴露的时间与损伤呈正相关 十二指肠胃食管反流加重损伤,发病机制,胃食管反流病的分类,NERD的特点,60% 的 GERD 患者是 NERD 其症状以及对生活质量的影响与RE相似 并非所有 NERD 患者均有酸暴露异常 症状常与FD重叠,胃食管反流病的分类,临床表现,胸骨后灼热感 反流症状 咽下疼痛与咽下困难 其他：哮喘、声嘶、咽痛等,胃食管反流病,反流病的诊断策略,初步诊断根据: 症状,治疗试验,内镜 食管pH监测 有选择性,内镜对反流病的诊断价值

4、,RE内镜诊断及分级标准 ： 0级：食管粘膜正常（可有组织学改变） I 级：食管点状、条状发红，糜烂，无融合现象 II级：食管条状发红，糜烂，有融合，非全周性 III级：病变广泛，发红，糜烂，融合呈全周性，或溃疡 需注明： 各病变部位和长度 狭窄部位、直径和程度 Barrett食管改变部位 有无食管裂孔疝,胃食管反流病,食管pH监测,食管pH动态检测 较先进： 可明确反流的形式，频率及持续时间 常用诊断病理反流参数： pH4所占时间百分比 （正常人 4.5% ) 反流发作总次数 (pH4) 持续最长的反流时间 pH4持续大于5分钟次数,胃食管反流病,食管pH监测,PPI试验在GERD诊断中的价

5、值,第二军医大学长海医院 解放军301医院 复旦大学药学院,协和医科大学北京协和医院 上海第二医科大学瑞金医院,许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7,治疗,总原则： 缓解症状 防治重要并发症 预防RE复发,胃食管反流病,一、一般性治疗,降低LES压力的食物 (脂肪,咖啡, 巧克力薄荷, 酒精),抽烟?,紧身衣物肥胖,胃食管反流,餐后立即卧床,药物 钙通道阻滞剂 硝酸盐 茶碱 抗胆硷药 受体阻滞剂,妊娠,进食过量 胃过度牵张,二、药物治疗 1、促动力药,胃食管反流病,胃复安 吗丁啉 红霉素及衍生物 西沙比利（普瑞博思）,通过增加LES张力，促进胃和食管排空，减少胃食管反流,二、药物

6、治疗,胃复安： 多巴胺受体拮抗剂 增加 LES 张力 协调胃，幽门，十二指肠的运动，促进胃排空 不良反应：躁动，坐立不安，嗜睡，锥外体系症状 30发生率,胃食管反流病,二、药物治疗,吗丁啉： 外周多巴胺受体阻滞剂 增加 LES 张力 协调胃，幽门，十二指肠的运动 增加胃蠕动，促进胃排空 不易通过血脑屏障，对脑内多巴胺受体无抑制作用， 无锥体外系症状,胃食管反流病,二、药物治疗,2、 H2受体阻滞剂： 西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁，尼沙替丁 12周内，1/2 - 1/3 症状缓解 3、粘膜保护剂 较安全 缓解和治疗轻症反流性食管炎,胃食管反流病,二、药物治疗,4、 质子泵抑制剂： 抑酸，减少食管

7、与酸的接触 奥美拉唑20mg/日，有效地治疗轻、中、重度反流性食管炎 联合治疗 轻症：H2受体阻滞剂粘膜保护剂/吗丁啉 中症： H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂 + 吗丁啉(30mg/日) /西沙必利,胃食管反流病,三、抗反流手术治疗 GERD导致的食管溃疡或狭窄 药物难以治愈 难治性吸入性肺炎及喉炎 Barrett食管或食管裂孔疝导致的反复出血 不愿接受终生药物治疗者,胃食管反流病,四、并发症治疗,（一）食管狭窄 绝大多数患者可行内镜下食管扩张术，术后予长程PPI维持治疗 （二）Barrett食管 Barrett食管常发生在严重食管炎基础上，故积极药物治疗基础病是预防Barrett食管发生和发展

8、的重要措施，此时必须使用PPI治疗及长程维持治疗，有指征者亦可考虑抗反流手术,胃食管反流病,功能性消化不良 (FD),一年中至少有12周出现下述症状 餐后饱胀，腹胀，嗳气，早饱，厌食，恶心，呕吐， 烧心，胸骨后痛，反胃 胃镜，钡餐胃肠造影，B超及各种生化检查无异常 定期随访一段时期，无新的异常变化,功能性消化不良,概念,动力障碍样 溃疡样 非特异性,消 化 不 良,器质性(结构性或化学性疾病),功能性 (特发性),功能性消化不良,分类,主要机理 上胃肠道动力障碍 上胃肠道感觉敏感 有一定关系 饮食 、 心理因素 很可能无关 胃酸高分泌 、胃炎 不能肯定 幽门螺杆菌感染,功能性消化不良,病因 发

9、病机制,上胃肠道动力障碍,胃排空延迟 胃窦动力低下 胃电节律紊乱 十二指肠胃反流或胃十二指肠非协调收缩 小肠通过时间异常 肠道动力低下,病因 发病机制,上胃肠道感觉异常 1、痛觉阈值降低 胃扩张性刺激阈值 化学性刺激（脂肪、酸）阈值 -餐后疼痛、不适的原因,病因 发病机制,2、内脏感觉过敏 肠机械受体的阈值改变 感觉信号传入过程异常 中枢痛阈减低 不伴周围躯体痛阈减低 无胃肠道顺应性改变,上胃肠道感觉异常,病因 发病机制,与慢性胃炎的关系, 慢性胃炎在FD中占75，组织学浅表性炎症占63 亦有报道100FD伴慢性胃炎 FD症状轻重不与胃、十二指肠粘膜炎症平行,功能性消化不良,病因 发病机制,与

10、胃酸关系, FD常无胃酸分泌异常 FD患者对物理或化学刺激的敏感性增强,功能性消化不良,病因 发病机制,与HP的关系,HP在FD患者检出率并不高于对照组 胃内压测定HP阳性和阴性无明显差异 FD患者伴胃排空延迟HP常阴性 运动障碍样FD患者伴HP感染，根除HP后症状改善不尽人意,大多数资料认为HP感染与FD症状无关,病因 发病机制,功能性消化不良,与HP的关系,HP阳性患者有75腹胀 而阴性仅40有腹胀,少数资料认为HP感染与FD症状有关,病因 发病机制,功能性消化不良,精神状态（焦虑或抑郁）与应激, 心理应激可减少MMC发生次数 用核素法测定精神紧张FD患者胃潴留 急性应激迷走神经张力降低引

11、起空腹及餐后胃窦运动降 低 急性冷应激可致胃窦和十二指肠运动功能低下 FD患者胃、十二指肠感觉阈值下降,病因 发病机制,功能性消化不良,胃肠 动力异常,十二指肠 动力异常,胃结肠反射 异常,消化不良,营养不良,胆囊排空 减慢,焦虑情绪,饮食不当,胃食管反流,排除法 排除器质性消化不良（报警症状） 45岁以上 近期发病，愈加严重 吞咽困难 进行性贫血 消瘦，近期减重明显,诊断,功能性消化不良,排除法 排除器质性消化不良（报警症状） 呕血和/或便血 黄疸 血沉快 有无放射性疼痛,诊断,功能性消化不良,排除法 尚需以下检查（除病史及体检) 1. 上消化道钡餐或胃镜检查 2. B超肝胆胰 3. 胸部X

12、线透视 4. 肝肾功能试验 5. 血糖及甲状腺功能测定,诊断,功能性消化不良,罗马标准,反复上腹部不适或疼痛，腹胀，嗳气，早饱，厌食， 恶心， 呕吐，烧心等症状一年中至少有12周 排除器质性消化不良 排除肝胆胰和肠道器质性疾病 排除糖尿病，结缔组织病和精神病等全身性疾病 无腹部手术史，无长期应用影响胃动力功能的药物,诊断,功能性消化不良,治疗 ：, 一般治疗：心理，精神疗法，纠正不良习惯 药物治疗 促动力药：胃复安、吗丁啉、西沙比利 抑酸剂：H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌治疗 ? 抗抑郁药,功能性消化不良,胃轻瘫综合征,定义,胃轻瘫是一种以胃排空延缓为特征的症候群，主要表

13、现为早饱，餐后上腹饱胀，恶心，伴呕吐或消瘦等，相关的辅助检查排除了上消化道和上腹部的器质性疾病。,胃轻瘫综合征,分类及病因,原发性： 病因不明 继发性： 糖尿病 胃手术后 伴迷走神经切断术后 系统性硬化症,胃轻瘫综合征,发病机制,血糖变化破坏正常胃起搏点的活动 血糖变化影响胃排空速度 高血糖能抑制迷走神经的活动 影响自主神经和肠神经系统的微循环灌注,胃轻瘫综合征,临床表现,2030的糖尿病患者合并有胃轻瘫 早饱，腹胀，上腹痛，恶心，呕吐，其中 恶心 呕吐最常见 部分有腹泻和便秘 由于胃排空延迟而致胃贮留，可有胃石形成,胃轻瘫综合征,诊断,核素扫描技术：双核素胃排空试验是胃排空的金标准 上胃肠道

14、压力测定：显示食管括约肌压力降低和松弛 不全，胃窦部收缩幅度及频率减少，胃窦部压力降低 幽门功能失常 胃电图：75病人餐前餐后体表胃电异常,胃轻瘫综合征,诊断,超声波检查：可动态观察液体胃排空，胃体胃窦运动 及食物通过幽门的情况 放射性检查：测定不透X线的固体食物排空情况 其他：阻抗技术，磁共振成像技术等,胃轻瘫综合征,治疗,严格控制血糖 一般治疗：少食多餐，停止延缓胃排空药物和食物，低 脂饮食 促动力药：刺激胃十二指肠运动，增加胃窦收缩，促使 胃排空（胃复安 吗丁啉 西沙比利 大环内酯类制剂）,胃轻瘫综合征,治疗,胃轻瘫综合征,其他：胆囊收缩素受体拮抗剂，抑制胆囊收缩，形成胆结石 手术治疗：

15、对以上治疗无效者,肠易激综合征（IBS),概 念 ：,一组包括腹痛，腹胀，排便习惯和大便性状异常，粘液便，持续存在或反复发作，而缺乏形态学和生化学异常改变能解释的症候群,流 行 病 学,有IBS症状者欧美报道10%20% 北京一组报道为8.7% 发病以中青年居多 男女比例约1：2,发 病 机 制 ：,胃肠动力学异常 广泛性，高反应性，反复性 1.结肠：肌电异常 2.小肠：肌电异常（腹泻型常见） 白天的MMC周期缩短且次数增多， 空肠出现较多束状收缩波， 回肠推进性收缩增多,发 病 机 制 ：,胃肠动力学异常 广泛性，高反应性，反复性 3.直肠肛门： 腹泻型：肛直肠静息压明显降低，肛直肠自控功能

16、下降 顺应性下降 便秘型：肛管内压升高，对直肠扩张的反映迟钝， 排便时外括约肌异常收缩。,发 病 机 制 ：,胃肠动力学异常 广泛性，高反应性，反复性 4.消化道其它部位： 食管和胃：食管下括约肌压力降低，下段对扩张 耐受差，反流增多，排空延缓。 回盲部：运转速度异常(腹泻型加快),发 病 机 制 ：,内脏感知异常： 传入神经兴奋阈值降低 中枢对外周传入信息感知异常 与肠腔内生物活性胺浓度升高有关,发 病 机 制 ：,精神因素 饮食 其它： （1）神经因素 （2）胃肠激素 （3）感染，炎症介质和免疫因素,分 型 ：（根据临床特点）,腹泻型 便秘型 腹泻便秘交替型,诊 断,1986年我国制定的I

17、BS临床诊断参考标准： 以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状 一般情况良好，无消瘦及发热，系统检查仅发现腹部压痛 多次粪常规及培养阴性，阴血试验阴性 X线钡餐检查无阳性发现，或结肠有激惹征象 结肠镜检查无明显粘膜异常，组织学检查基本正常 血、尿常规正常，血沉正常 无痢疾、血吸虫等寄生虫病史,罗马标准 (2000年最新罗马）：,诊断本病首先需排除组织结构或生化异常对于症状的解释 1年内至少要累积3个月有反复发作的腹痛或腹部不适并伴有下列异常中的2项指标： 排便后腹痛缓解或减轻 排便频率异常（即3次/日或3次/周) 排便性状异常（干硬秘结或稀便）,诊 断,肠易激综合征诊断流程,IB

18、S罗马诊断标准,诊断性筛选： 三大常规、血沉、血生化、甲状腺功能等,器质性疾病征象 或大于50岁症状新发作 或症状严重改变,完成诊断性检查,无器质性疾病征象 或年龄小于50岁慢性复发性症状,以主要症状为基础诊断,未发现明显异常,Am J Med 1999,107:20s-6s,治 疗,一般治疗 饮食治疗，建立良好的生活习惯，祛除促发因素 心理和行为治疗 包括心理治疗、生物反馈等,治 疗,药物治疗,药物,腹泻,便秘,其他,治 疗,腹泻型IBS止泻治疗 洛哌丁胺 2mg-4mg Bid-qid 外周阿片肽受体激动剂直接抑制肠肌收缩，减慢肠蠕动 。 复方苯乙哌啶 1-2# Bid-Tid 阿洛斯琼（

19、Alosetron） 1mg，2/日 5-HT3受体拮抗剂。 减慢小肠、结肠的转运时间，提高内脏的痛觉感觉阈值，减少小肠的分泌。缓解腹泻、腹痛、腹部不适或里急后重等症状制剂,治 疗 ：,腹泻型IBS止泻治疗 思蜜达 3g/袋 3g Bid-Tid 八面蒙脱石smectite. 纳米产品，在肠黏膜表面形成弥散，收敛作用，降低通透性，降 低肠腔有害刺激，固定肠道菌群。 得舒特 50mg Tid 匹维溴铵 四价氨的复合物。口服后90的得舒特不吸收，在结肠中通过局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。D-IBS及腹痛有效率约80%。耐受性良好，老年病人和青光眼或前列腺肥大的肠易激综合征患者均可安全使用。

20、,治 疗 ：,腹痛与腹部不适为主 得舒特 50mg/# 30#/盒 30mg Tid 89元/盒 匹维溴铵 四价氨的复合物。结肠局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。腹痛有效率约70%。 抗胆碱能药 东莨菪碱 0.3-0.6mg/次 6542片 10mg tid 舒丽启能（曲美布丁） 100mg/20#， 100-200mg Tid 斯巴敏（spasmomen）40mg/30# 40mg bid-tid 59.3元/盒 奥替溴胺-肠道平滑肌Ca2+拮抗剂、NK2受体拮抗剂,治 疗 ：,便秘型IBS治疗 泽马可（Tegaserod） 6mg 2/日 新型高选择性5-HT4受体激动剂，增加肠段的神

21、经递质CGRP、P物质释放，刺激蠕动反射，加快小肠及近端结肠排空 ，明显缓解C-IBS的腹痛、腹胀和便秘。 西沙必利 30mg/日以下 安全 5-HT4受体激动剂，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱促进全胃肠运动 得舒特 50mg/# 30mg Tid 匹维溴铵 四价氨的复合物。结肠局部作用，阻断钙通道直接影响于平滑肌。腹泻有效率约60%,治 疗 ：,便秘型IBS治疗 膨胀性泻剂；甲基纤维素或羧甲基纤维素 、糠（bran）即麸皮等 润滑性泻剂：液体石蜡、甘油 （开塞露 50%甘油+山梨醇） 、植物油 容积性或渗透性泻剂：乳果糖 、福松 、拉克替醇 刺激性泻剂：双苯甲烷类（比沙可啶即便塞停）、蒽醌类（大黄、番 泻 叶）,慢 性 便 秘,定义 ：,排便频率减少(每周少于2次), 排便困难或粪便过硬至少两周以上。 分型：慢传输型便秘，功能性出口梗阻型便秘，混合型便秘。,分型： 慢传输型便秘 功能性出口梗阻型便秘 混合型便秘,病因及发病机制 ：,先天性遗传性疾病：如先天性巨结肠。 内分泌及代谢性因素：如糖尿病，甲减，甲旁亢等 神经系统疾病：脊柱损伤，脊柱结核，帕金森病等 全身性疾病：如强直性肌营养不良，进行性系统性硬化症,病因及发病机制 ：,医源性因素：药物（阿片类），钙通道阻滞剂，消胆胺、抗抑郁