肝脏疾病课件

1、肝脏疾病Liver diseases，熟悉原发性肝癌的临床表现、诊断方法和手术治疗的适应证、教学大纲要求、肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗，了解肝脏解剖，第一节解剖大姨妈概要，一、 解剖概要肝脏是人体内最大的实质器官成人肝重约12001500g左右直径约25厘米左右直径约15厘米上下直径约6厘米部位：下上腹部(以右上腹部为主)毗邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺韧带：左右三角韧带、冠状韧带、长状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带肝肝十二指肠韧带(肝茎): 肝动脉、门静脉、肝总管肝门：第一肝门、第二肝门、第三肝门Glisson鞘：包括门静脉系统、门静脉、肝动脉、肝胆管，划分：左半肝左内叶左外

2、叶右外叶尾状叶段：左外叶上段：左外叶下段：左内叶下段：右前叶下段：右后来自25-30%肝动脉的压力大、氧含量高的氧供给50%、肝动脉：肝的血液供给、70-75%门静脉收集来自肠道的血液供给肝营养物质、门静脉：二、分泌细胞生理机能胆汁的每天6001000m1代谢功能参与碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢，参与各种维生素代谢， 对雌性激素和抗利尿激素具有失活作用的凝血功能肝通过合成或产生多种凝血物质的场所解毒作用分解、氧化与结合等力式调节无毒或免疫作用Kupffer细胞球的吞噬作用造血和血液循环，成为巨大的再生能力，正常肝脏可进行肝三叶切除。 临床实践中，肝切除时切断肝血流一般在2030分钟以下，最好限

3、制在10分钟以内。 肝脏对缺氧非常敏感。 缺氧可引起肝细胞变性坏死。 第三节肝脓肿Liver abscess，常见肝脓肿为细菌性肝脓肿(临床多见)阿米巴性肝脓肿，共表现为：发热、肝区痛、肝肿大、大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌，一、细菌性肝脓肿bacterial liver abscess腹腔感染肠道感染痔核感染脐例如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻接脏器感染，如胃、十二指肠穿孔、横隔膜下脓肿等肝脓肿、门静脉、肝动脉、胆道、淋巴血管、临床表现某些感染性先驱疾病相继发生，导致发病紧张、乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应和消耗，结果少数患者出现拉肚子、腹胀、反应。 生命体征：肝区叩痛和肝

4、肿大最为常见。 检查、白细胞改正数增高，明显向左移动，可进行贫血x线胸腹部透视：右叶脓肿可使右横隔膜肌升高，可限制运动的肝阴影增大，或出现有局限性隆起的右侧反应性胸膜炎和胸腔积液。 左叶脓肿x线钡餐可识别胃胃小弯压迫、推移现象b型医学超声可识别直径2cm的脓肿病灶肝脏CT，无创性检查可识别直径2cm的脓肿，从部位、大小、体表深度可确定阳性诊断率96%，超声波检测：诊断与鉴别诊断，病史及检查与辅助检查可诊断， 诊断困难时医学超声引导、鉴别诊断：1，细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿鉴别，2，右横隔膜下脓肿：化脓性腹膜炎或上腹部大手术3，多发于肝癌：与脓肿相比，无感染表现，肝质硬、凹凸不平，AFP阳性、医

5、学超声4，有助于鉴别胆道感染：右上腹部疼痛多的x线检查横隔膜医学超声和CT检查有助于鉴别诊断。并发症、肝右叶脓肿可穿破形成横隔膜下脓肿，也可穿破右胸，左叶脓肿偶尔穿破人心腹腔，可引起急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿过血管壁、大量出血，从胆道排出，在临床上表现为上消化道出血、治疗，全身支持一盏茶营养：水电解质可多次进行少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量选择易感性抗生素，根据细菌培养和药物易感性选择，有1、非手术治疗、经皮穿刺置管引流、方法：医学超声引导下经皮穿刺置管引流。 引流后第二天或数日可用等渗盐水加敏感抗生素冲洗脓腔，可注入抗微生物剂，清扫液清澈，用b型超声波检测拔管脓腔2cm。适应

6、单一大脓肿，适应证：大脓肿、穿破危险，或胸腔或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿，2、手术治疗，(1)脓肿切开引流术，手术路径：灌注冲洗， 腹腔切开引流术：留心腹膜外用手指钝性分离成脓腔，行切开引流术，适应证慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流术后，一般不主张脓壁不塌陷、保留死腔、窦道长期不流脓的左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除，(2)肝切除术， 手术注意事项：脓肿穿破胸腔者、应向云同步引流胸腔胆道感染的阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。 二、阿米巴肝脓肿amebic liver abscess，1，抗阿米巴药(甲硝唑、氯喹、爱米丁) 2，反复穿刺吸脓3，全身

7、支持疗法，(1)非手术治疗(优先)，1，经方法：在严格无菌操作下，行套管穿刺置管闭式引流术，2，经抗阿米巴治疗和穿刺吸收脓肿，脓肿无缩小，高烧不退者(2)脓肿伴细菌感染，不能用综合治疗特罗尔者(3)脓肿已在胸腹腔或邻近脏器(。 肝血管瘤治疗，小无症状观察治疗，定期复查手术治疗指征：血管瘤直径10cm，直径510cm，位于肝边缘，可破裂直径35cm，但有症状、肝癌、转移性、原发性、第五节肝罹患癌症、肝癌上皮组织、 不能排除肝肉瘤我国常见的罹患癌症之一以东南沿海地区居多，4049岁年龄组的男性比女性罹患癌症死亡率调查多，分别为男性和女性罹患癌症的第3位和第4位，病因：病因和病理尚未明确。 肝硬化细

8、小病毒性肝炎曲霉等：化学致癌原、水土因素、大体形态类型1、结节型：最常见，以肝硬化2、宏命令布摇滾乐型居多，即使是单发大的布摇滾乐状，也可以融合。 3、弥漫型，最少见，肉眼难与肝硬化区别。病理，传统小肝癌5cm大肝癌5cm现代微小肝癌2cm小肝癌2cm，5cm大肝癌5cm，10cm大肝癌10cm，肿瘤大小，组织学分类： 1，肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌的91.5% 2，胆管细胞球癌3的癌细胞分化程度，转移途径： 1，肝内播种：门静脉肝内肝外血运转移：肺、脑、骨等3，淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后、临床表现：1，引起肝区疼痛的抗生素无效5，癌周边表现：多样化，多为特征性生化变化，肝肿大中晚

9、期最常见的体征黄疸是弥漫型或胆管细胞球癌腹水是草黄色或血性据文献报道，肝癌术后1、3、5年成活率5cm分别为89.9%、85%、79.8% 5cm分别为62.5%、42.6%、27.5%。 发现肝癌的早期发现非常重要。 因此，中年以上，特别是有肝病史的患者，出现1、原因不明的肝区痛2、消瘦3、进行性肝肿大时，应立即进行详细检查。 (2)血清酶催化剂学及其肿瘤标志物检测由专一性缺乏的，故仅进行辅助诊断，(1)定性血清学诊断，(1)甲氧苄啶(AFP )测定，血清AFP400g/L，如碱磷酸酯酶，-谷胱甘肽磨粉机转氨酶， 超声波检测放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查x线检查磁核共

10、振影像学(MRI )肝穿刺进行针吸细胞学检查剖腹检查，(1)超声检查：无创性有价值的检查方法高分辨率b型超声诊断符合率90%可发现1.0cm以下病变，(2) CT :可检测的诊断符合率90%，应用动态增强扫描提高分辨率；(3)MRI :良恶性肝癌尤其是血管瘤的鉴别比CT更好，能对血管、胆道图像进行三次元立体显示；(4)肝动脉造影检查2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断的最佳方法。 (5)X线检查：意义小(6)肝穿刺活组织检查，(7)腹腔镜检查：对肝表面肿瘤有诊断价值，鉴别诊断，1、转移性肝癌2、肝硬化3、肝脏良性肿瘤4、邻近脏器肿瘤，目前仍是以手术为主的综合治疗手术是最有

11、效的治疗方法。 治疗原则：早期诊断，早期治疗，(1)肝切除，治疗优先，1，手术治疗，一般情况良好，明显的心、肺、肾等重要器官器质病变肝功能正常，或仅轻度损害广泛的肝外肿瘤，适应证：被无根治性肝切除的肿瘤破坏的肝组织少于30发生肿瘤，肿瘤结节为3 而且只限于肝的一段或一叶内，松弛性肝切除多发性肿瘤，只限于邻近肝段或半肝内，如果肿瘤肝代偿性不增大，达到全肝50以上的肿瘤分散，则可分别局部切除大肝癌或巨大肝癌，边界清晰，侵犯第一、二肝门达到全肝50以上，肝中央区(肝中叶，或者，段)的大肝癌无瘤肝组织明显代偿增大，达到全肝550以上的难以清扫者，术后经过放射性射线治疗的周围脏器受到侵犯，与侵入的脏器一起被切除。 远处器官单发转移瘤随转移灶一起切除，可单独或合并使用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉注入化学疗法、液氮冷冻、激光煤气化、微波热凝固等。